La Organización de las Naciones Unidas (ONU) estimó para América Latina una población de 603,2millones de habitantes en el año 2011. Esta población casi se ha cuadriplicado desde 1950, y conjetura que para el año 2050 ascenderá a 807millones de habitantes para después empezar a decrecer lentamente. La región representa cerca del 8% de la población mundial, similar a Europa, proporción que se mantendrá durante prácticamente todo el siglo debido al continuo y exponencial crecimiento de Asia y África1.

América Latina está compuesta por países en vías de desarrollo que experimentan un proceso de transición demográfico caracterizado por la disminución significativa de las tasas de mortalidad y aumento en la esperanza de vida, pero con tasas de natalidad aún elevadas. Además, el proceso de envejecimiento poblacional se acelerará en las próximas décadas: se estima que para el año 2050, el 79% de la población mundial mayor de 60años procederá de países en desarrollo2.

Los países de América Latina no solo comparten el idioma y muchos aspectos culturales, también algunas variables socioeconómicas y políticas. La interacción entre la formación profesional y la cobertura médica por especialistas del área respiratoria es poco conocida en la región. Las limitaciones presupuestales suelen ser un factor común y, con frecuencia, las políticas para la formación de recursos humanos para la salud son pobremente analizadas y planeadas.

La presente revisión analiza con detalle la salud respiratoria y el panorama epidemiológico de las enfermedades respiratorias en América Latina, así como la cobertura de la población por especialistas respiratorios y la situación de las residencias médicas en los países que la componen.

Dentro de las primeras 10causas de mortalidad mundial informada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) están las infecciones de las vías aéreas inferiores, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la tuberculosis (TB) y el cáncer pulmonar3,4. De estas, la EPOC y el cáncer pulmonar exhiben tasas crecientes de morbimortalidad, y la suma de todas ellas rebasa significativamente a la cardiopatía isquémica como la principal causa de muerte global (16,7% vs. 12,8%). Se podría argüir que la principal causa de muerte es la enfermedad pulmonar3,4. Otros factores que inciden significativamente en la salud respiratoria son el consumo de tabaco y las exposiciones a contaminantes ocupacionales, domiciliarios y ambientales.

La OMS estima unos 3,9millones de muertes anuales por infecciones respiratorias agudas. La influenza estacional, por sí sola, podría alcanzar unos 600millones de casos por año en el mundo, de los que 3millones serían graves, con una mortalidad estimada entre 250.000-500.000 casos5-7. La neumonía es la principal causa de muerte en niños menores de 5años y es responsable de 1,4millones de muertes al año8.

Si bien la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo, se prevé que para el año 2020 pasará a ser la tercera9. La prevalencia global de esta enfermedad se ha estimado en el 10% de las personas mayores de 40años10. Los datos de prevalencia de la EPOC en Latinoamérica provienen principalmente de 2estudios epidemiológicos: PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) y PREPOCOL11,12. El primero es un estudio epidemiológico llevado a cabo en 5ciudades de América Latina: Ciudad de México (México), São Paulo (Brasil), Montevideo (Uruguay), Santiago de Chile (Chile) y Caracas (Venezuela)11. De acuerdo con este estudio, la prevalencia global de la enfermedad, utilizando como criterio diagnóstico la relación VEF1/CVF<0,70 posbroncodilatador, fue del 14,3% (desde el 7,8% en la Ciudad de México al 19,7% en Montevideo), mientras que si se emplea el límite inferior de la normalidad de la relación VEF1/CVF, la prevalencia fue del 11,7%13. Otros hallazgos de PLATINO describen que el subdiagnóstico de la EPOC alcanza el 89%, mientras que el 64% de los individuos con diagnóstico previo de EPOC no tuvieron obstrucción al flujo aéreo (error diagnóstico), atribuido principalmente a un pobre uso de la espirometría14. PREPOCOL investigó la prevalencia de la EPOC en 5ciudades colombianas12. Este estudio reportó una prevalencia global de la EPOC en Colombia del 8,9%, con un rango entre el 6,2% en Barranquilla y el 13,5% en Medellín.

La TB sigue siendo una amenaza importante para la salud pública en América Latina15. De acuerdo con la OMS, las Américas contribuyen con un 6% de la carga de TB16. La mayoría de los países de América Latina exhiben tasas intermedias de TB (26 a 100casos/100.000)16. En 2004, América Latina y el Caribe reportaron cerca de 220.000 casos de los 350.000 estimados, con una tasa de incidencia de 39,6/100.000habitantes16; más del 80% de los casos provenían de 17países de América Latina, principalmente Brasil y Perú17. La infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosis, el crecimiento de la inequidad derivada del aumento de la pobreza y la existencia de sistemas sanitarios deficientes en muchos países han exacerbado el problema de la TB. En 2009 se calcularon 36.000casos nuevos de TB con VIH en la Región de las Américas, lo que representa el 13% de todos los casos nuevos. La tasa de casos seropositivos en TB fue de 3,9/100.000habitantes18. Más de la mitad de todos los casos nuevos de VIH se produjeron en Brasil.

El cáncer pulmonar es el padecimiento oncológico de mayor frecuencia en el mundo y la mayor causa de muerte por cáncer, principalmente en hombres19,20. Si bien la incidencia mayor se registra en Europa, Norteamérica y Asia (tasas entre 39-57/100.000 en hombres), América Latina exhibe tasas de incidencia intermedias (entre 12,4-20,4/100.000). Estadísticas del año 2000 sobre mortalidad por cáncer de pulmón muestran que las tasas en los hombres fueron más bajas en la mayoría de los países de América Latina (entre 13-21/100.000) que en América del Norte (tasas mayores de 40/100.000). Las tasas más altas para los hombres se registraron en Argentina y Cuba (35,0 y 38,3/100.000, respectivamente), mientras que la más baja se observó en Ecuador (7,7/100.000).

Otros problemas de salud pública respiratoria que no son causa mayor de mortalidad pero sí representan una morbilidad significativa y, por lo tanto, altos costos y demanda de servicios especializados son el asma y el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS). La prevalencia de asma en niños en 8países de América Latina que participaron en el estudio ISAAC, fase iii, varió entre el 8,6% en México (valor más bajo) al 32,1% en Costa Rica (valor más alto)21. La vasta mayoría de los pacientes latinoamericanos con asma, inaceptablemente, sufren de pobre diagnóstico y control, lo que trae como consecuencia una morbilidad significativa22. Existe poca información sobre la prevalencia de asma en adultos en América Latina. Datos del estudio PLATINO indican que el 12,9% de la población >40años reportó diagnóstico médico previo de asma (autorreporte de asma)23.

Los aspectos clínicos y epidemiológicos del SAHS en población hispana y latina hace poco que fueron revisados en detalle24,25. La prevalencia informada del SAHS en América Latina es similar a otros países occidentales, pero los países latinoamericanos enfrentan un escenario menos favorable debido al proceso de aculturación, y con un rápido incremento de obesidad en circunstancias de pobre desarrollo de la medicina del dormir, así como de la creación de infraestructura específica y formación de recursos humanos especializados. En el estudio PLATINO se hizo una estimación de la prevalencia del SAHS con base en la presencia de ronquido habitual, apneas presenciadas y somnolencia diurna excesiva26. La prevalencia para mujeres y hombres fue: 2,4% vs. 1,5% en Caracas, 0,5% vs. 3,7% en Montevideo, 2,4% vs. 4,4% en México y 5,0% vs. 8,8% en Santiago, respectivamente. Hace poco, Tufik et al.27 informaron sobre la prevalencia del SAHS en una muestra de 1.042 voluntarios representativos de toda la población entre 20-80años de edad residentes de la ciudad de São Paulo, en Brasil. Todos los participantes fueron estudiados con polisomnografía completa en el laboratorio usando los criterios actuales de diagnóstico. La prevalencia global del SAHS fue del 16,9% con base en un índice de apnea e hipopnea de 15 o más episodios por hora de sueño. Este estudio también describe prevalencias crecientes entre la tercera y la octava décadas de la vida, que son de 0-36% en mujeres y de 4-85% en hombres27.

El consumo de tabaco, al igual que la exposición a contaminantes, merece un análisis. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha informado una prevalencia de tabaquismo para la mayoría de los países de la región de entre el 15 y el 40%; pero la prevalencia en adolescentes de 13 a 15años suele ser mayor28. En el estudio PLATINO se informó de la prevalencia de tabaquismo activo para mayores de 40años; estas cifras van del 16,6 al 35,9% en mujeres y del 30,2 al 42,6% en hombres29. Utilizando el análisis de cohorte retrospectivo, el estudio detectó que la mayor prevalencia de consumo de tabaco está entre los 20-29años, mientras que la mayor incidencia está entre los 10-19años29. Sin embargo, la firma del convenio marco de la OMS para la legislación y el control del tabaco por los países latinoamericanos es reciente (2004).

Alrededor de entre el 30 y el 75% de los hogares de América Latina usan combustibles sólidos, casi siempre asociados a cocinas pobremente ventiladas30,31. En estas condiciones, la combustión de biomasa genera niveles excesivos de contaminantes intramuros32. Según estimaciones, la mitad de las muertes por EPOC en América Latina se deben a biomasa, y el 75% de ellas corresponden a mujeres33.

Las enfermedades pulmonares de tipo ocupacional tienen su origen en los contaminantes aéreos relacionados con el ambiente de trabajo. Estas enfermedades contribuyen significativamente a la carga de salud de la población en general, pero particularmente en la población económicamente activa. Agentes del ambiente de trabajo contribuyen etiológicamente entre el 1 y el 40% al cáncer de pulmón, entre el 10 y el 20% al asma, y aproximadamente el 15% a la EPOC34,35.

Existe muy poca información sobre el número de especialistas en enfermedades respiratorias en América Latina. Para estimar la cobertura de la especialidad en los países de la región, se recogió información a través de una encuesta directa sobre el número de especialistas del área respiratoria y la situación de las residencias médicas en 19países, incluyendo 2 países del Caribe (Cuba y República Dominicana). La encuesta incluyó un total de 17preguntas sobre la población, el número de neumólogos de adultos, neumólogos pediatras y cirujanos de tórax, así como las sedes, los programas de residencia médica de neumología, especialidades afines y la financiación de los médicos residentes.

La gran mayoría de los países encuestados cuentan con una sola sociedad profesional que suele incluir a neumólogos de adultos, neumólogos pediatras y cirujanos de tórax, por lo que suele ser el registro más confiable del número de especialistas. La encuesta se envió a reconocidos especialistas regionales, la mayoría presidentes activos, expresidentes o profesionales directamente relacionados a la sociedad de cada país (véase anexo 1, Fuentes de información). En pocos casos, casi siempre en los países con la menor población, la encuesta fue dirigida a especialistas conocidos por los autores. La población total estimada para cada país se obtuvo de los datos provenientes del Banco Mundial correspondientes al año 201136.

En la tabla 1 se muestra la lista de los países encuestados, su población total, el número total de especialistas (neumología de adultos, neumología pediátrica y cirugía de tórax), así como el número de neumólogos por cada 100.000habitantes, como un indicador de la cobertura de la población por la especialidad. La población total de los 19países incluidos en la encuesta fue de 571.538.587 habitantes, encontrando un total de 6.706 neumólogos de adultos, lo que corresponde a una tasa de 1,20neumólogos/100.000 habitantes. También se registraron 686neumólogos pediatras y 292 cirujanos de tórax. La mejor cobertura por especialistas se observó en Argentina, con una tasa de 2,70, y la más baja en Guatemala, con una tasa de 0,15 (fig. 1). Solo 2países (10,5%) exhibieron una tasa superior a 2 (Argentina y Uruguay); un total de 5países (31,6%) tuvieron una tasa entre 1-1,9, y 10países (52,6%), una tasa menor a 1 (tabla 1).

Figura 1.

Tasa de neumólogos/100.000 habitantes en 19 países de América Latina y el Caribe. Comparativamente se incluyen las tasas de España, Estados Unidos de América, la media Europea y Reino Unido (UK).

(0.14MB).

Recomendaciones de hace varias décadas sugieren como mínimo un especialista por cada 50.000habitantes, es decir, una tasa de 2/100.000. Otros estudios hacen referencia a recomendaciones de la OMS de hasta 3,5-4neumólogos/100.00036, cifra no alcanzada por ningún país encuestado. Bajo estas recomendaciones, el déficit de especialistas superaría en 2 a 3veces la cifra actual. Sin embargo, aun entre los países de América Latina las diferencias son muy amplias (tasas de 0,15-2,70).

El número óptimo de especialistas para un país o una población no puede ser definido homogéneamente debido a las marcadas diferencias que existen, a su demografía y a los sistemas de salud. Además del tamaño de la población, los principales factores que influyen en el número de especialistas requeridos son: el crecimiento y el envejecimiento poblacional; las actividades que desarrolla cada especialista (clínicas, docentes, de investigación y administrativas); la distribución del sistema de salud (privado y público); las horas de trabajo y el multiempleo (muy frecuente en América Latina); la feminización de la medicina, y la proporción de envejecimiento y retiro de los especialistas37,38.

En España (fig. 1), con un sistema de salud con cobertura universal, en el año 2002 se encontró una tasa promedio de 3,21 neumólogos/100.000, con una distribución de 1,62-6,66/100.000 para todas sus provincias37, en general mayor a la media europea (1,67) informada en 199839. Sin embargo, los autores del estudio concluyen que las especialidades respiratorias en este país no estaban saturadas y que existía un déficit significativo en muchas provincias. En los Estados Unidos de América, el Comité de la Sociedades de Neumología y Medicina Crítica para la Planificación de Recursos Humanos (COMPACCS, por sus siglas en inglés)40 exploró los servicios médicos prestados por los neumólogos de todo el país. Para el año 2000, en ese país existían un total de 8.080neumólogos (tasa 2,87/100.000), en su mayoría también intensivistas, quienes trabajaban un promedio de 68h a la semana, dedicando un 78% de su tiempo a actividades clínicas. Este estudio estimó que el crecimiento y el proceso de envejecimiento de la población harían caer los servicios prestados de la especialidad en un 22% para el año 2020, y en un 35% para el año 2030, si no se formaban mayores recursos humanos.

La estimación que el presente estudio ha realizado sobre el número de especialistas tiene algunas limitaciones. La primera corresponde a tomar solo en cuenta a los médicos registrados en las sociedades profesionales de cada país, lo que en general puede subestimar el número total, y en algunos casos fue un número aproximado. Algunas sociedades reconocieron que hasta el 30% de los especialistas no son socios activos; asimismo, los neumólogos más jóvenes, recién egresados de la especialidad, pueden tardar algunos años en ser socios activos. La segunda limitación es que la tasa de neumólogos que se presenta en este informe no es una medida exacta de la cobertura de especialistas en cada país. Un factor relevante es la distribución entre provincias vs. ciudades, ya que existe una tendencia a concentrarse en las grandes ciudades y en los centros hospitalarios de mayor referencia. En España, la tasa de neumólogos varía más de 4veces entre provincias37. En México, en el año 2010 se encontró que casi la mitad de los neumólogos residían en la zona metropolitana de la Ciudad de México, mientras que 72ciudades o comunidades desde 100.000 hasta más de 400.000 habitantes no contaban con un especialista41.

Al igual que otros países, el factor que probablemente tendrá mayor impacto en los próximos años en el número de neumólogos requeridos en América Latina será el proceso de envejecimiento poblacional40,41. Se estima que dos terceras parte del trabajo hospitalario de los neumólogos corresponde a la atención de pacientes de 65años y más40. Por ejemplo, la población actual de 65años y más en México es del 5,9%, pero las proyecciones demográficas indican que uno de cada 10 mexicanos en 2030 y uno de cada 5 en 2050 pertenecerán a este grupo41. Recientemente se ha calculado que bajo las recomendaciones más conservadoras, en México el déficit de neumólogos podría alcanzar a más de 1.500especialistas (más de 2,3 veces el número actual).

En México, al igual que en muchos otros países de América Latina, de no tomarse las medidas necesarias, el déficit de especialistas se multiplicará varias veces41,42. Aunque no se analiza en detalle la cobertura de la población por neumólogos pediatras y cirujanos de tórax, es evidente que en general su número es mucho menor, por lo que es esperable que los retos a este nivel sean mayores.

Las sedes académicas de la especialidad también muestran una distribución desproporcionada en América Latina. En la tabla 2 se muestra el número de sedes académicas por país y la duración en años de los programas de estudios, que incluye el prerrequisito de medicina interna y el programa de neumología. Solo Brasil y Argentina exhiben un número sustancialmente alto de sedes: 27 y 20, respectivamente; otros 13países cuentan con 1 a 8sedes, mientras 3países de Centroamérica no cuentan con ninguna. En 7países se sigue un proceso de selección para residencia médica a nivel nacional, y solo en 6países (31,6%) siguen un programa académico único a nivel nacional. Solo 2países informaron contar con programas académicos conjuntos de neumología y terapia intensiva: uno en Ecuador, el cual informó estar en proceso de revisión, y otro en México (una de sus 6sedes). Con excepción de Chile y Colombia, todos los países cuentan con financiamiento a los médicos residentes, el cual, en general, oscila entre el equivalente mensual de 700 a 1.500 dólares americanos.

La duración de los programas de entrenamiento en neumología suelen ser de 2 y 3años. Sin embargo, los años totales requeridos varían entre los países, debido a que existe una gran variabilidad en el prerrequisito de medicina interna, el cual va desde inexistente hasta 4años (tabla 2).

América Latina enfrenta grandes retos de salud, y particularmente de salud respiratoria. El proceso de transición demográfica de sus países —que incluye crecimiento significativo de su población y envejecimiento creciente—, así como el proceso de desarrollo y globalización, favorecen fenómenos de inmigración urbana y un proceso de aculturación que incluye la adopción de estilos de vida sedentarios y cambios en los hábitos de alimentación, con prevalencias de obesidad crecientes (aun en presencia de malnutrición infantil). Los países de la región muestran prevalencias de consumo de tabaco significativas, al igual que exposiciones a contaminantes domésticos y ambientales. Las elevadas prevalencias de enfermedades respiratorias con importante morbimortalidad representan una gran carga para la economía y el bienestar social de los países. En contraste con ello, se encuentra una gran carencia de recursos humanos para la salud especializados en la materia; por ejemplo, la cobertura de la población por neumólogos. Los centros de entrenamiento de las especialidades respiratorias son escasos e incluso inexistentes en la mayoría de los países de América Latina. Los requerimientos de medicina interna, programas académicos y operativos son muy variables entre países, y con frecuencia dentro de los mismos. El incremento de las sedes académicas y las plazas de residencia de las especialidades, así como programas mayormente consensuados e integrados, deben ser una meta común para los países de la región. De otra forma, la escasez de especialistas, el subdesarrollo de las especialidades respiratorias y la pobre cobertura médica de la población persistirán por muchos años.

Comité de Educación Médica Continuada de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Dirección de Enseñanza, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas», México DF, México.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.