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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar quer&#237;amos agradecer los comentarios realizados por los autores A&#46; Esquinas y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; Zamarro sobre nuestro trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento de la poblaci&#243;n es una realidad&#46; A nivel mundial&#44; se estima que en el a&#241;o 2050 el n&#250;mero de personas mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se situar&#225; en torno a los 2 billones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este fen&#243;meno ser&#225; m&#225;s llamativo en pa&#237;ses como Espa&#241;a&#44; Italia y Jap&#243;n&#46; El envejecimiento no es en s&#237; mismo un estado patol&#243;gico&#44; pero supone una mayor fragilidad del individuo para que aparezcan comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situaci&#243;n debemos establecer estrategias espec&#237;ficas en poblaci&#243;n anciana en insuficiencia respiratoria aguda y&#44; sobre todo&#44; seguir profundizando en el entendimiento de qu&#233; pacientes se beneficiar&#225;n m&#225;s de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a las cuestiones planteadas por los Dres&#46; Esquinas y Zamarro&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 65&#37; de los pacientes de nuestro estudio ten&#237;an &#243;rdenes de no intubaci&#243;n oro-traqueal &#40;IOT&#41;&#46; El principal motivo para firmar las &#243;rdenes de no IOT fue la situaci&#243;n basal del paciente y un estado avanzado de la enfermedad de base&#46; Aunque no disponemos en la actualidad de un protocolo de actuaci&#243;n en casos de pacientes no intubables&#44; la decisi&#243;n es tomada por el neum&#243;logo responsable de la Unidad de Monitorizaci&#243;n Respiratoria &#40;UMR&#41; o el neum&#243;logo de guardia&#44; y en la gran mayor&#237;a de los casos de forma consensuada con la familia tras informales de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento&#44; nuestro grupo est&#225; desarrollando un estudio en pacientes con limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#44; cuyos datos pretendemos publicar pr&#243;ximamente&#44; con el objetivo de determinar las caracter&#237;sticas de esta poblaci&#243;n&#46; En general&#44; seg&#250;n nuestros datos preliminares&#44; limitamos el esfuerzo en pacientes con mayor dependencia medida con el &#237;ndice de Barthel&#44; m&#225;s comorbilidades y de mayor edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo en que la insuficiencia card&#237;aca impact&#243; en la mortalidad y fue una de la causas de la mayor mortalidad con respecto a otras series donde se incluyeron a m&#225;s pacientes con diagn&#243;stico de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro an&#225;lisis&#44; los pacientes con EPOC con peor pron&#243;stico durante el ingreso mostraron niveles de pH m&#225;s bajos y de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#225;s elevados&#46; Tambi&#233;n mostraron una cifra m&#225;s alta de prote&#237;na C reactiva &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y un recuento mayor del porcentaje de neutr&#243;filos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; Otros factores que aumentaron el riesgo relativo &#40;RR&#41; de reingreso en este grupo fueron&#58; oxigenoterapia en domicilio al alta &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;65&#59; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#93;&#44; &#8211;2&#44;62 a 5&#44;92&#41; e ingresos previos en acidosis respiratoria con necesidad de VMNI &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;18&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 1&#44;77-2&#44;59&#41;&#46; No hemos analizado de forma espec&#237;fica los datos de la vida basal&#44; aunque estamos desarrollando un protocolo para comprobar la hip&#243;tesis del posible impacto de la situaci&#243;n basal del paciente sobre el reingreso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia los reingresos posteriores de los pacientes que requirieron VMNI tambi&#233;n se realizaron en la UMR con el mismo protocolo asistencial&#46; Salvo algunas excepciones&#44; cuando se inicia la VMNI fuera de la UMR se intenta el traslado del paciente a la unidad en 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en funci&#243;n de la disponibilidad de camas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n de las complicaciones que pudiese presentar el paciente durante el ingreso en la UMR fueron atendidas por el neum&#243;logo de la unidad o el neum&#243;logo de guardia&#44; incluyendo las cardiovasculares y las renales&#46; En estos casos&#44; cuando el paciente requer&#237;a atenci&#243;n o la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas espec&#237;ficas se comentaba el caso con el especialista correspondiente&#46; La limitaci&#243;n en la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas espec&#237;ficas&#44; como la di&#225;lisis en el caso de la insuficiencia renal&#44; o la utilizaci&#243;n de aminas&#44; se realiz&#243; individualmente tomando una decisi&#243;n tras la valoraci&#243;n multidisciplinar del paciente y en consenso con &#233;l y&#47;o los familiares&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la pregunta de cu&#225;ndo limitar el inicio de la VMNI&#44; en la actualidad no disponemos de datos para responder&#46; En nuestra pr&#225;ctica se basa en un criterio cl&#237;nico y consensuado con los deseos del paciente y la familia&#46; Los datos del estudio de la LET que estamos realizando nos permitir&#225;n determinar mejor las caracter&#237;sticas de los pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terap&#233;utico y los motivos para tomar esta decisi&#243;n&#46; Consideramos que estos datos nos ayudar&#225;n para plantear trabajos m&#225;s amplios y la realizaci&#243;n de un protocolo de actuaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica en domicilio &#40;VMD&#41; se paut&#243; a los pacientes con EPOC que ingresaban por segunda vez en acidosis respiratoria y presentaban hipercapnia&#46; En este subgrupo la VMD fue un factor protector de reingreso &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;76&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; 0&#44;35-1&#44;17&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos realizado un an&#225;lisis coste-eficacia&#44; por lo que no podemos aportar datos espec&#237;ficos a este respecto&#46; Seg&#250;n datos de otros estudios&#44; la utilizaci&#243;n de una cama de una UMR es m&#225;s barata que una cama de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por tanto&#44; el uso de unidades espec&#237;ficas donde se acorta la estancia hospitalaria y se reducen las complicaciones debe suponer un ahorro de costes&#46; En cualquier caso&#44; nos parece interesante como base de un futuro estudio que confirme este supuesto&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; estamos de acuerdo en la necesidad de la creaci&#243;n de espacios espec&#237;ficos para la realizaci&#243;n de VMNI y de protocolos multidisciplinares&#44; tanto durante el ingreso como al alta&#44; dirigidos espec&#237;ficamente a poblaci&#243;n anciana&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 50. Issue 2.
Pages 80-81 (February 2014)
Vol. 50. Issue 2.
Pages 80-81 (February 2014)
Carta al Director
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Gonzalo Segrelles Calvo
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gsegrelles@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Enrique Zamora García, Julio Ancochea
Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, España
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Sr. Director:

En primer lugar queríamos agradecer los comentarios realizados por los autores A. Esquinas y C. Zamarro sobre nuestro trabajo1.

El envejecimiento de la población es una realidad. A nivel mundial, se estima que en el año 2050 el número de personas mayores de 60años se situará en torno a los 2 billones2. Este fenómeno será más llamativo en países como España, Italia y Japón. El envejecimiento no es en sí mismo un estado patológico, pero supone una mayor fragilidad del individuo para que aparezcan comorbilidades3.

En esta situación debemos establecer estrategias específicas en población anciana en insuficiencia respiratoria aguda y, sobre todo, seguir profundizando en el entendimiento de qué pacientes se beneficiarán más de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

En respuesta a las cuestiones planteadas por los Dres. Esquinas y Zamarro:

  • 1.

    El 65% de los pacientes de nuestro estudio tenían órdenes de no intubación oro-traqueal (IOT). El principal motivo para firmar las órdenes de no IOT fue la situación basal del paciente y un estado avanzado de la enfermedad de base. Aunque no disponemos en la actualidad de un protocolo de actuación en casos de pacientes no intubables, la decisión es tomada por el neumólogo responsable de la Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) o el neumólogo de guardia, y en la gran mayoría de los casos de forma consensuada con la familia tras informales de la situación clínica del paciente.

    En este momento, nuestro grupo está desarrollando un estudio en pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico (LET), cuyos datos pretendemos publicar próximamente, con el objetivo de determinar las características de esta población. En general, según nuestros datos preliminares, limitamos el esfuerzo en pacientes con mayor dependencia medida con el índice de Barthel, más comorbilidades y de mayor edad.

  • 2.

    Estamos de acuerdo en que la insuficiencia cardíaca impactó en la mortalidad y fue una de la causas de la mayor mortalidad con respecto a otras series donde se incluyeron a más pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)4.

    Según nuestro análisis, los pacientes con EPOC con peor pronóstico durante el ingreso mostraron niveles de pH más bajos y de PaCO2 más elevados. También mostraron una cifra más alta de proteína C reactiva (p<0,008) y un recuento mayor del porcentaje de neutrófilos (p<0,009). Otros factores que aumentaron el riesgo relativo (RR) de reingreso en este grupo fueron: oxigenoterapia en domicilio al alta (RR=1,65; intervalo de confianza al 95% [IC95%], –2,62 a 5,92) e ingresos previos en acidosis respiratoria con necesidad de VMNI (RR=2,18; IC95%, 1,77-2,59). No hemos analizado de forma específica los datos de la vida basal, aunque estamos desarrollando un protocolo para comprobar la hipótesis del posible impacto de la situación basal del paciente sobre el reingreso.

  • 3.

    En nuestra experiencia los reingresos posteriores de los pacientes que requirieron VMNI también se realizaron en la UMR con el mismo protocolo asistencial. Salvo algunas excepciones, cuando se inicia la VMNI fuera de la UMR se intenta el traslado del paciente a la unidad en 24-48h en función de la disponibilidad de camas.

  • 4.

    La atención de las complicaciones que pudiese presentar el paciente durante el ingreso en la UMR fueron atendidas por el neumólogo de la unidad o el neumólogo de guardia, incluyendo las cardiovasculares y las renales. En estos casos, cuando el paciente requería atención o la realización de técnicas específicas se comentaba el caso con el especialista correspondiente. La limitación en la realización de técnicas específicas, como la diálisis en el caso de la insuficiencia renal, o la utilización de aminas, se realizó individualmente tomando una decisión tras la valoración multidisciplinar del paciente y en consenso con él y/o los familiares.

    Respecto a la pregunta de cuándo limitar el inicio de la VMNI, en la actualidad no disponemos de datos para responder. En nuestra práctica se basa en un criterio clínico y consensuado con los deseos del paciente y la familia. Los datos del estudio de la LET que estamos realizando nos permitirán determinar mejor las características de los pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terapéutico y los motivos para tomar esta decisión. Consideramos que estos datos nos ayudarán para plantear trabajos más amplios y la realización de un protocolo de actuación.

  • 5.

    La ventilación mecánica en domicilio (VMD) se pautó a los pacientes con EPOC que ingresaban por segunda vez en acidosis respiratoria y presentaban hipercapnia. En este subgrupo la VMD fue un factor protector de reingreso (RR=0,76; IC95%, 0,35-1,17).

  • 6.

    No hemos realizado un análisis coste-eficacia, por lo que no podemos aportar datos específicos a este respecto. Según datos de otros estudios, la utilización de una cama de una UMR es más barata que una cama de UCI5. Por tanto, el uso de unidades específicas donde se acorta la estancia hospitalaria y se reducen las complicaciones debe suponer un ahorro de costes. En cualquier caso, nos parece interesante como base de un futuro estudio que confirme este supuesto.

En conclusión, estamos de acuerdo en la necesidad de la creación de espacios específicos para la realización de VMNI y de protocolos multidisciplinares, tanto durante el ingreso como al alta, dirigidos específicamente a población anciana.

Conflicto de intereses

Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
G. Segrelles Calvo, E. Zamora García, R. Girón Moreno, E. Vázquez Espinosa, R.M. Gómez-Punter, G. Fernandes, et al.
Ventilación mecánica no invasiva en una población anciana que ingresa en una unidad de monitorización respiratoria: causas, complicaciones y evolución al año de seguimiento.
Arch Bronconeumol, 48 (2012), pp. 349-354
[2]
WHO. Health Statistics and Health Information System. Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002. Disponible en: www.who.int/thinfo/bodgbd2002revised/en/index/html [consultado 20 Dic 2012].
[3]
D. Yach, C. Hankes, C. Gould, K. Hofman.
The global burden of chronic diseases.
JAMA, 291 (2002), pp. 2616-2622
[4]
A. Ortega-González, G. Peces-Barba, I. Fernández, R. Chumbi, N. Cubero de Frutos, N. González Mangado.
Evolution of patients with chronic obstructive pulmonary disease, obesity hypoventilation syndrome, or congestive heart failure undergoing noninvasive ventilation in a Respiratory Monitoring Unit.
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[5]
M.W. Elliot, M. Confalonieri, S. Nava.
Where to perform noninvasive ventilation.
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