Carta al Director
Réplica
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Gonzalo Segrelles Calvo
, Enrique Zamora García, Julio Ancochea
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Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, España
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Esquinas y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>. Zamarro sobre nuestro trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento de la población es una realidad. A nivel mundial, se estima que en el año 2050 el número de personas mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años se situará en torno a los 2 billones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este fenómeno será más llamativo en países como España, Italia y Japón. El envejecimiento no es en sí mismo un estado patológico, pero supone una mayor fragilidad del individuo para que aparezcan comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situación debemos establecer estrategias específicas en población anciana en insuficiencia respiratoria aguda y, sobre todo, seguir profundizando en el entendimiento de qué pacientes se beneficiarán más de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a las cuestiones planteadas por los Dres. Esquinas y Zamarro:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 65% de los pacientes de nuestro estudio tenían órdenes de no intubación oro-traqueal (IOT). El principal motivo para firmar las órdenes de no IOT fue la situación basal del paciente y un estado avanzado de la enfermedad de base. Aunque no disponemos en la actualidad de un protocolo de actuación en casos de pacientes no intubables, la decisión es tomada por el neumólogo responsable de la Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) o el neumólogo de guardia, y en la gran mayoría de los casos de forma consensuada con la familia tras informales de la situación clínica del paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento, nuestro grupo está desarrollando un estudio en pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico (LET), cuyos datos pretendemos publicar próximamente, con el objetivo de determinar las características de esta población. En general, según nuestros datos preliminares, limitamos el esfuerzo en pacientes con mayor dependencia medida con el índice de Barthel, más comorbilidades y de mayor edad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo en que la insuficiencia cardíaca impactó en la mortalidad y fue una de la causas de la mayor mortalidad con respecto a otras series donde se incluyeron a más pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según nuestro análisis, los pacientes con EPOC con peor pronóstico durante el ingreso mostraron niveles de pH más bajos y de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> más elevados. También mostraron una cifra más alta de proteína C reactiva (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008) y un recuento mayor del porcentaje de neutrófilos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009). Otros factores que aumentaron el riesgo relativo (RR) de reingreso en este grupo fueron: oxigenoterapia en domicilio al alta (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,65; intervalo de confianza al 95% [IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%], –2,62 a 5,92) e ingresos previos en acidosis respiratoria con necesidad de VMNI (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,18; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%, 1,77-2,59). No hemos analizado de forma específica los datos de la vida basal, aunque estamos desarrollando un protocolo para comprobar la hipótesis del posible impacto de la situación basal del paciente sobre el reingreso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia los reingresos posteriores de los pacientes que requirieron VMNI también se realizaron en la UMR con el mismo protocolo asistencial. Salvo algunas excepciones, cuando se inicia la VMNI fuera de la UMR se intenta el traslado del paciente a la unidad en 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en función de la disponibilidad de camas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención de las complicaciones que pudiese presentar el paciente durante el ingreso en la UMR fueron atendidas por el neumólogo de la unidad o el neumólogo de guardia, incluyendo las cardiovasculares y las renales. En estos casos, cuando el paciente requería atención o la realización de técnicas específicas se comentaba el caso con el especialista correspondiente. La limitación en la realización de técnicas específicas, como la diálisis en el caso de la insuficiencia renal, o la utilización de aminas, se realizó individualmente tomando una decisión tras la valoración multidisciplinar del paciente y en consenso con él y/o los familiares.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la pregunta de cuándo limitar el inicio de la VMNI, en la actualidad no disponemos de datos para responder. En nuestra práctica se basa en un criterio clínico y consensuado con los deseos del paciente y la familia. Los datos del estudio de la LET que estamos realizando nos permitirán determinar mejor las características de los pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terapéutico y los motivos para tomar esta decisión. Consideramos que estos datos nos ayudarán para plantear trabajos más amplios y la realización de un protocolo de actuación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación mecánica en domicilio (VMD) se pautó a los pacientes con EPOC que ingresaban por segunda vez en acidosis respiratoria y presentaban hipercapnia. En este subgrupo la VMD fue un factor protector de reingreso (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,76; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%, 0,35-1,17).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos realizado un análisis coste-eficacia, por lo que no podemos aportar datos específicos a este respecto. Según datos de otros estudios, la utilización de una cama de una UMR es más barata que una cama de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por tanto, el uso de unidades específicas donde se acorta la estancia hospitalaria y se reducen las complicaciones debe suponer un ahorro de costes. En cualquier caso, nos parece interesante como base de un futuro estudio que confirme este supuesto.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, estamos de acuerdo en la necesidad de la creación de espacios específicos para la realización de VMNI y de protocolos multidisciplinares, tanto durante el ingreso como al alta, dirigidos específicamente a población anciana.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ventilación mecánica no invasiva en una población anciana que ingresa en una unidad de monitorización respiratoria: causas, complicaciones y evolución al año de seguimiento" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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| 2024 October | 49 | 13 | 62 |
| 2024 September | 43 | 12 | 55 |
| 2024 August | 56 | 30 | 86 |
| 2024 July | 49 | 17 | 66 |
| 2024 June | 61 | 15 | 76 |
| 2024 May | 66 | 32 | 98 |
| 2024 April | 54 | 19 | 73 |
| 2024 March | 53 | 21 | 74 |
| 2024 February | 51 | 37 | 88 |
| 2023 March | 10 | 0 | 10 |
| 2023 February | 51 | 33 | 84 |
| 2023 January | 31 | 22 | 53 |
| 2022 December | 34 | 24 | 58 |
| 2022 November | 48 | 23 | 71 |
| 2022 October | 40 | 31 | 71 |
| 2022 September | 28 | 19 | 47 |
| 2022 August | 51 | 36 | 87 |
| 2022 July | 36 | 36 | 72 |
| 2022 June | 35 | 29 | 64 |
| 2022 May | 53 | 30 | 83 |
| 2022 April | 43 | 22 | 65 |
| 2022 March | 54 | 34 | 88 |
| 2022 February | 37 | 30 | 67 |
| 2022 January | 40 | 27 | 67 |
| 2021 December | 30 | 34 | 64 |
| 2021 November | 45 | 37 | 82 |
| 2021 October | 31 | 41 | 72 |
| 2021 September | 20 | 45 | 65 |
| 2021 August | 25 | 28 | 53 |
| 2021 July | 31 | 32 | 63 |
| 2021 June | 22 | 36 | 58 |
| 2021 May | 46 | 27 | 73 |
| 2021 April | 145 | 59 | 204 |
| 2021 March | 51 | 23 | 74 |
| 2021 February | 39 | 20 | 59 |
| 2021 January | 40 | 30 | 70 |
| 2020 December | 26 | 24 | 50 |
| 2020 November | 26 | 26 | 52 |
| 2020 October | 22 | 17 | 39 |
| 2020 September | 25 | 10 | 35 |
| 2020 August | 28 | 11 | 39 |
| 2020 July | 25 | 21 | 46 |
| 2020 June | 26 | 14 | 40 |
| 2020 May | 20 | 20 | 40 |
| 2020 April | 25 | 13 | 38 |
| 2020 March | 22 | 17 | 39 |
| 2020 February | 28 | 13 | 41 |
| 2020 January | 29 | 20 | 49 |
| 2019 December | 33 | 24 | 57 |
| 2019 November | 29 | 6 | 35 |
| 2019 October | 15 | 11 | 26 |
| 2019 September | 15 | 16 | 31 |
| 2019 August | 26 | 3 | 29 |
| 2019 July | 21 | 11 | 32 |
| 2019 June | 13 | 6 | 19 |
| 2019 May | 29 | 10 | 39 |
| 2019 April | 38 | 12 | 50 |
| 2019 March | 33 | 16 | 49 |
| 2019 February | 23 | 14 | 37 |
| 2019 January | 21 | 16 | 37 |
| 2018 December | 34 | 17 | 51 |
| 2018 November | 45 | 25 | 70 |
| 2018 October | 54 | 26 | 80 |
| 2018 September | 40 | 13 | 53 |
| 2018 August | 3 | 0 | 3 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 16 | 1 | 17 |
| 2018 April | 38 | 3 | 41 |
| 2018 March | 17 | 5 | 22 |
| 2018 February | 35 | 7 | 42 |
| 2018 January | 22 | 5 | 27 |
| 2017 December | 38 | 9 | 47 |
| 2017 November | 24 | 7 | 31 |
| 2017 October | 18 | 6 | 24 |
| 2017 September | 21 | 6 | 27 |
| 2017 August | 25 | 14 | 39 |
| 2017 July | 19 | 8 | 27 |
| 2017 June | 25 | 11 | 36 |
| 2017 May | 21 | 7 | 28 |
| 2017 April | 16 | 3 | 19 |
| 2017 March | 23 | 7 | 30 |
| 2017 February | 7 | 2 | 9 |
| 2017 January | 9 | 3 | 12 |
| 2016 December | 25 | 4 | 29 |
| 2016 November | 24 | 11 | 35 |
| 2016 October | 37 | 13 | 50 |
| 2016 September | 23 | 5 | 28 |
| 2016 August | 31 | 11 | 42 |
| 2016 July | 31 | 5 | 36 |
| 2016 June | 33 | 11 | 44 |
| 2016 May | 16 | 7 | 23 |
| 2016 April | 23 | 1 | 24 |
| 2016 March | 16 | 3 | 19 |
| 2016 February | 30 | 5 | 35 |
| 2016 January | 31 | 13 | 44 |
| 2015 December | 51 | 15 | 66 |
| 2015 November | 42 | 6 | 48 |
| 2015 October | 57 | 3 | 60 |
| 2015 September | 45 | 0 | 45 |
| 2015 August | 40 | 0 | 40 |
| 2015 July | 33 | 0 | 33 |
| 2015 June | 36 | 0 | 36 |
| 2015 May | 53 | 0 | 53 |
| 2015 April | 42 | 0 | 42 |
| 2015 March | 58 | 0 | 58 |
| 2015 February | 30 | 0 | 30 |
| 2015 January | 40 | 0 | 40 |
| 2014 December | 33 | 0 | 33 |
| 2014 November | 43 | 0 | 43 |
| 2014 October | 59 | 0 | 59 |
| 2014 September | 52 | 0 | 52 |
| 2014 August | 59 | 0 | 59 |
| 2014 July | 37 | 0 | 37 |
| 2014 June | 67 | 0 | 67 |
| 2014 May | 69 | 0 | 69 |
| 2014 March | 3 | 0 | 3 |
| 2014 February | 40 | 0 | 40 |
| 2013 October | 1 | 0 | 1 |
| 2013 September | 1 | 0 | 1 |
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