El realce vertebral secundario a congestión venosa (RVSCV) se ha descrito en algunos pacientes con masas mediastínicas que ocluyen parcial o totalmente la vena cava superior (VCS) y en pacientes portadores de dispositivos intravasculares (vías centrales venosas, marcapasos, etc.) que desarrollan una trombosis secundaria de las venas centrales del tórax1. Cuando acontece una oclusión de la VCS o de otras venas centrales del tórax (como la vena innominada o la vena braquiocefálica derecha) se desarrollan colaterales venosas. Estas colaterales venosas aseguran el drenaje venoso de la cabeza, cuello, miembros superiores y tórax superior a través del sistema venoso ácigos/hemiácigos, las venas mamarias internas y/o las venas epigástricas. Las venas intervertebrales y basivertebrales son tributarias del sistema ácigos/hemiácigos, y si presentan una dificultad de drenaje por una trombosis de una vena central del tórax se puede producir el fenómeno del RVSCV. En la RVSVC el contraste intravenoso refluye retrógradamente hasta alcanzar el hueso esponjoso de las vértebras dorsales superiores, realzando estas de forma llamativa y pudiendo simular lesiones focales óseas esclerosas2–4. Presentamos el caso de un RVSCV en una paciente oncológica con trombosis crónica de la vena innominada.
Se trata de una paciente de 57 años con antecedentes personales de un cáncer de mama, portadora de un reservorio «port-a-cath» en región prepectoral izquierda. Una TC de tórax con contraste intravenoso (administrado a través del miembro superior izquierdo) de seguimiento de su enfermedad oncológica demostró la presencia de lesiones escleróticas en varias vértebras dorsales superiores sugestivas de metástasis óseas (fig. 1A, 1B). El estudio de la TC puso además de manifiesto una trombosis crónica de la vena innominada secundaria al reservorio, con desarrollo de circulación colateral venosa en la pared torácica anterior (fig. 1C) y en el mediastino posterosuperior. Dada la ausencia de dolor torácico se repitió una TC de tórax sin contraste intravenoso, no detectándose en este estudio (ni en una RM de columna vertebral dorsal realizada unas semanas más tarde) las lesiones vertebrales visualizadas en el estudio anterior, y descartándose por tanto la presencia de metástasis óseas vertebrales.
A) Reconstrucción sagital de la TC de tórax con contraste intravenoso en la que se observan lesiones focales óseas esclerosas en el margen posterior de los cuerpos vertebrales de T2 y T3 (flechas largas) que simulan metástasis vertebrales. Nótese el catéter del reservorio en el lugar teórico de la vena innominada trombosada (flecha corta vertical) y el desarrollo de circulación colateral venosa en venas perivertebrales (flechas cortas horizontales). B) Reconstrucción sagital de la TC de tórax con contraste intravenoso en la que se observan lesiones focales óseas esclerosas en el margen posterior de los cuerpos vertebrales de T3 y T5 (flechas largas). Nótese el catéter del reservorio en el lugar teórico de la vena innominada trombosada (flecha corta). C) Reconstrucción de proyección de máxima intensidad axial de la TC en la que se aprecia desarrollo de circulación colateral venosa en la pared torácica anterior (flechas).
El RVSCV en pacientes con trombosis de las venas centrales del tórax es un fenómeno escasamente descrito en la literatura científica, aunque se ha documentado especialmente en pacientes con trombosis completa o parcial de la VCS debida a tumores torácicos (especialmente el carcinoma broncogénico), dispositivos intravasculares (marcapasos, reservorios) o fibrosis mediastínica1. Entre las colaterales venosas que se desarrollan en casos de trombosis crónicas de VCS en las venas tributarias del sistema ácigos/hemiácigos se encuentran las venas intercostales, las intervertebrales y las basivertebrales2–4. Nuestro caso resulta interesante porque la trombosis crónica afectaba únicamente a la vena innominada (no a la VCS), y fue el reflujo retrógrado del contraste intravenoso a través de las venas colaterales basivertebrales (por la dificultad para drenar a la VCS) el responsable del RVSCV de las vértebras dorsales superiores. Como las venas basivertebrales drenan la parte más posterior de los cuerpos vertebrales, el RVSCV afecta preferentemente al margen posterior de las vértebras dorsales.
Creemos que el RVSCV debe tenerse en cuenta por parte de radiólogos y clínicos en pacientes con trombosis de venas proximales del tórax (no solamente de la VCS), especialmente en pacientes oncológicos en los que pueden simular metástasis vertebrales escleróticas y condicionar un manejo terapéutico equivocado. Ante la sospecha de posibles metástasis vertebrales escleróticas en pacientes con RVSCV recomendamos repetir un estudio de TC de tórax sin contraste o la realización de otras pruebas complementarias (RM de columna o PET/TC), las cuales confirmarán la verdadera etiología de la «esclerosis» vertebral y evitarán la necesidad de realizar procedimientos diagnósticos más agresivos (biopsia ósea).
