La fístula quilosa como complicación tras una cirugía del cuello ocurre en menos del 2% de los casos. El quilotórax es aún menos frecuente, presentándose excepcionalmente de forma bilateral. Desde que Stuart en 1907 describió el primer caso, en la literatura solo encontramos 21 casos de similares características1.
Presentamos el caso de una mujer de 38 años que se estudia por aparición de nódulo cervical palpable de unos 2cm. En ecografía se aprecia nódulo sólido izquierdo y pequeño nódulo derecho con PAAF compatible con carcinoma papilar de tiroides. Se decide intervención quirúrgica para realización de tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central y cervicolateral izquierdo. Tras 72h postoperatorias, la paciente presenta disnea progresiva con hipoventilación de ambas bases pulmonares y semiología de derrame pleural que se evidencia en radiografía (fig. 1), de mayor cuantía en hemitórax izquierdo, por lo que se realiza toracocentesis con débito de aspecto quiloso. A pesar de colocación de drenaje torácico izquierdo e inicio de tratamiento conservador con nutrición parenteral total, presenta evolución desfavorable con descenso escaso del débito, por lo que se decide reintervención quirúrgica. En la misma se evidencia, mediante un abordaje cervical, fuga del conducto torácico a nivel del tronco braquio – cefálico, realizándose sutura y sellado con pegamento biológico (Bio–glue®), con una resolución clínica y radiológica del cuadro.
Cheevers en 1875 describió por primera vez la fístula linfática procedente del conducto torácico tras una cirugía del cuello. Es más frecuente en abordajes cervicales izquierdos, siendo excepcional su aparición derecha (25%) o bilateral2.
La etiología del quilotórax puede ser congénita, obstructiva o traumática. Esta última, que es la más frecuente, se subdivide en iatrogénica o accidental. Los procedimientos quirúrgicos donde aparece con más probabilidad son los que afectan al pulmón, esófago, istmo aórtico o tumores mediastínicos, seguido de disecciones radicales del cuello, como en nuestro caso3.
Fisiopatológicamente no está claro su mecanismo de producción, siendo dos teorías las más aceptadas. La primera postula que tras una fuga directa, la linfa se vierte en el mediastino, penetrando en la pleura por el aumento de presión hidrostática y la reacción inflamatoria secundaria. La segunda, se basa en el aumento de la presión intraluminal del conducto torácico tras su ligadura durante la cirugía. Durante la inspiración, la presión intratorácica negativa produciría la extravasación linfática al mediastino sin necesidad de lesión traumática. Según nuestro caso, nos postulamos con la primera de las teorías como causa del quilotótax bilateral en este paciente4.
Lo más importante, desde el punto de vista terapéutico, es la prevención de su aparición con una adecuada disección quirúrgica y un perfecto conocimiento anatómico. No existen protocolos terapéuticos aceptados ni consenso acerca de la mejor actitud, siendo el tratamiento conservador el más aceptado de inicio. Las medidas conservadoras incluyen medidas posturales (reposo, elevación del cabecero…), vendaje compresivo de la zona quirúrgica, interrupción de aspiración en el sistema de drenaje, dieta oral hipolipídica e hiperproteíca y sustitución por nutrición parenteral si no existe mejoría5.
Los criterios de indicación quirúrgica son persistencia de la fístula a pesar del tratamiento conservador, débito importante o complicaciones asociadas. Algunos autores proponen cifras límites en cuanto al débito o al tiempo, igualmente sin consenso6 A pesar de que en la literatura existen múltiples sustancias utilizadas para el sellado o resolución de la fístula quilosa (fibrina, somatostatina, tetraciclinas, etc.), no hemos encontrado ninguna referencia a la utilización de pegamentos biológicos como el utilizado en nuestro caso, demostrando su eficacia clínica en nuestra experiencia.
