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La fuerza de la musculatura perif&#233;rica&#44; especialmente de las extremidades inferiores&#44; se ve tambi&#233;n considerablemente reducida durante una exacerbaci&#243;n grave de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estudios longitudinales han puesto de manifiesto que tanto la actividad f&#237;sica como la capacidad de ejercicio empeoran a lo largo del tiempo en aquellos pacientes que sufren al menos un ingreso hospitalario durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Recientemente&#44; un estudio de validaci&#243;n del c&#237;rculo vicioso de la disnea-inactividad descrito en la EPOC&#44; en el que se utilizaron datos reales de pacientes de 2 cohortes europeas&#44; ha puesto de manifiesto que tanto las exacerbaciones moderadas como las graves tienen un papel relevante en el c&#237;rculo vicioso y permiten explicar mejor el curso cl&#237;nico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la relevancia que la actividad f&#237;sica y la capacidad de ejercicio tienen en el pron&#243;stico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; son necesarias intervenciones tempranas&#44; durante o tras estos eventos&#44; que intenten paliar los efectos negativos que las hospitalizaciones tienen sobre estos par&#225;metros&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas ha habido una evidencia creciente de la rehabilitaci&#243;n respiratoria &#40;cuyo componente principal es el entrenamiento f&#237;sico&#41; durante o tras una exacerbaci&#243;n de la EPOC&#44; que ha dado lugar a varias revisiones <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span>&#44; la &#250;ltima publicada en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los resultados de estas revisiones sugieren que la rehabilitaci&#243;n respiratoria implementada en el contexto de una exacerbaci&#243;n incrementa la capacidad de ejercicio &#40;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#91;IC 95&#37;&#58; 38-86&#93; en la prueba de caminar de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; la calidad de vida &#40;&#8722;7&#44;80 puntos &#91;IC 95&#37;&#58; &#8722;12&#44;12- &#8722;3&#44;47&#93; en el cuestionario respiratorio St&#46; Georges&#41;&#44; reduce el riesgo de reingreso &#40;OR&#58; 0&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;21-0&#44;91&#41;&#44; y es una intervenci&#243;n segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> &#40;ERS&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#40;ATS&#41; sobre el manejo de las exacerbaciones de la EPOC publicadas en 2017&#44; se realiz&#243; una recomendaci&#243;n condicional en contra de iniciar intervenciones de rehabilitaci&#243;n respiratoria durante el ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cabe destacar que esta recomendaci&#243;n se basa principalmente en los resultados de un estudio llevado a cabo en Reino Unido &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>389&#41;&#44; en el que se aplic&#243; aleatoriamente &#40;1&#58;1&#41; un programa de rehabilitaci&#243;n pulmonar iniciado 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el ingreso hospitalario y con una duraci&#243;n de 6 semanas tras el alta hospitalaria vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> cuidados convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En este trabajo&#44; incluido en la revisi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span> de 2016&#44; se observ&#243; un incremento de la mortalidad en el grupo de intervenci&#243;n apreciable a partir del 5&#46;&#176; mes del seguimiento&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta que el programa de rehabilitaci&#243;n temprana finaliz&#243; 6 semanas despu&#233;s del alta&#44; la diferencia observada es dif&#237;cilmente atribuible a la intervenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los autores no observaron diferencias en la mortalidad al realizar un an&#225;lisis por protocolo&#47;an&#225;lisis de eficacia &#40;al tener en cuenta solo a los pacientes que completaron el tratamiento tal y como fue asignado en el proceso de aleatorizaci&#243;n&#41;&#59; lo que hace pensar que los pacientes que realmente recibieron la intervenci&#243;n no fueron aquellos que fallecieron&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; teniendo en cuenta el impacto que los ingresos hospitalarios por exacerbaci&#243;n de la EPOC tienen sobre la capacidad funcional de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; y a la vista de los resultados de los que disponemos hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; parece imprescindible implementar intervenciones de rehabilitaci&#243;n respiratoria durante o tras estos eventos&#46; Si bien es cierto que dicha intervenci&#243;n debe adaptarse cuidadosamente a la situaci&#243;n y las necesidades de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esto&#44; aunque el entrenamiento f&#237;sico incrementa indudablemente la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC&#44; este hecho no se traduce siempre en una vida m&#225;s activa &#40;incremento de su actividad f&#237;sica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esto se debe a que&#44; a pesar de que una adecuada tolerancia al esfuerzo puede facilitar la realizaci&#243;n de una mayor actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; existen otros factores&#44; entre los cuales destacan caracter&#237;sticas personales&#44; barreras f&#237;sicas o ps&#237;quicas&#44; aspectos motivacionales&#44; culturales y sociales&#44; que determinan la actividad f&#237;sica que realizan los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la actividad f&#237;sica tiene un fuerte componente conductual&#46; Es por este motivo que es necesario incorporar a los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria otras estrategias complementarias y espec&#237;ficas para modificar el comportamiento inactivo&#44; con el fin de favorecer que estos pacientes integren la actividad f&#237;sica en su vida diaria&#46; Esto es de especial importancia tras las exacerbaciones graves de la EPOC&#44; teniendo en cuenta que la inactividad incrementa durante y despu&#233;s de estos eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de estudios que han demostrado mejoras en la actividad f&#237;sica de pacientes con EPOC estables cuando se combinan distintas herramientas que facilitan el cambio de comportamiento&#46; En este sentido&#44; es importante que el paciente participe de forma activa en la definici&#243;n de objetivos o metas espec&#237;ficas y relevantes para &#233;l&#46; La monitorizaci&#243;n del progreso de la propia actividad f&#237;sica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mediante el uso de pod&#243;metros y diarios&#41; incrementa la adherencia de los pacientes y la eficacia de la intervenci&#243;n&#46; Sabemos adem&#225;s&#44; que intervenciones puntuales no son eficaces&#44; por lo que es necesario guiar y acompa&#241;ar al paciente en el proceso &#40;m&#233;todo conocido como <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span>&#41;&#44; evaluando y asistiendo al paciente en aquellas barreras y facilitadores para realizar actividad f&#237;sica que reporta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de estos resultados&#44; es razonable pensar que la combinaci&#243;n de programas convencionales de rehabilitaci&#243;n respiratoria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; entrenamiento f&#237;sico durante el ingreso&#41; e intervenciones que promocionan un cambio de comportamiento &#40;p&#46; ej&#46;&#44; programa de <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span> mediante el uso de pod&#243;metros tras el alta hospitalaria&#41;&#44; sea una posible soluci&#243;n para incrementar la capacidad de ejercicio y la actividad f&#237;sica de pacientes con EPOC tras una exacerbaci&#243;n grave de la enfermedad&#46; En este sentido&#44; en nuestro grupo de trabajo estamos llevando a cabo un estudio para valorar la efectividad de una intervenci&#243;n temprana que combina estas 2 estrategias&#46; A modo de resumen&#44; los pacientes son reclutados durante su ingreso hospitalario por exacerbaci&#243;n de la EPOC&#44; y todos los pacientes reciben entrenamiento f&#237;sico con el objetivo de potenciar su funcionalidad para caminar&#44; subir escaleras&#44; etc&#46;&#44; durante el ingreso&#46; Tras el alta hospitalaria&#44; se lleva a cabo la monitorizaci&#243;n de la actividad f&#237;sica basal mediante acelerometr&#237;a durante una semana&#46; Los pacientes regresan al centro para el resto de mediciones basales&#44; y reciben de forma aleatoria &#40;1&#58;1&#41; una intervenci&#243;n para incrementar de forma progresiva su actividad f&#237;sica&#46; Dicha intervenci&#243;n consta de una entrevista motivacional inicial &#40;en la que se discuten barreras y facilitadores para la realizaci&#243;n de actividad f&#237;sica&#44; y durante la cual el paciente participa activamente en la selecci&#243;n de objetivos&#41;&#44; la monitorizaci&#243;n de la propia actividad f&#237;sica mediante el uso de un pod&#243;metro y un calendario&#44; y contactos telef&#243;nicos semanales durante 3 meses para asistir a los pacientes en las dificultades que puedan encontrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un futuro pr&#243;ximo sabremos si intervenciones de este tipo son capaces de revertir los efectos delet&#233;reos que las exacerbaciones graves tienen sobre la capacidad de ejercicio y la actividad f&#237;sica de los pacientes con EPOC&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beca de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; con c&#243;digo 126-2015&#46; Beca de la Fundaci&#243;n Catalana de Neumolog&#237;a &#40;FUCAP&#41; Beca SILVIA 2017&#46;</p></span></span>"
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Journal Information
Vol. 55. Issue 11.
Pages 553-554 (November 2019)
Vol. 55. Issue 11.
Pages 553-554 (November 2019)
Editorial
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Promoción de la actividad física tras un ingreso hospitalario por exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Promoting Physical Activity After Hospitalization For Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation
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Maria Antonia Ramona,b
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
b CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que fluctúa entre periodos de relativa estabilidad y episodios en los que el paciente experimenta un empeoramiento clínico sostenido, denominados exacerbaciones1. Las exacerbaciones graves, aquellas que precisan tratamiento hospitalario, impactan negativamente sobre la salud de estos pacientes2–6. En este sentido, la actividad física de los pacientes con EPOC disminuye drásticamente durante estos eventos y es significativamente inferior a la de los pacientes estables un mes tras el alta hospitalaria2. La fuerza de la musculatura periférica, especialmente de las extremidades inferiores, se ve también considerablemente reducida durante una exacerbación grave de la EPOC3. Además, estudios longitudinales han puesto de manifiesto que tanto la actividad física como la capacidad de ejercicio empeoran a lo largo del tiempo en aquellos pacientes que sufren al menos un ingreso hospitalario durante el seguimiento4,5. Recientemente, un estudio de validación del círculo vicioso de la disnea-inactividad descrito en la EPOC, en el que se utilizaron datos reales de pacientes de 2 cohortes europeas, ha puesto de manifiesto que tanto las exacerbaciones moderadas como las graves tienen un papel relevante en el círculo vicioso y permiten explicar mejor el curso clínico de la enfermedad6. Teniendo en cuenta la relevancia que la actividad física y la capacidad de ejercicio tienen en el pronóstico de la EPOC7, son necesarias intervenciones tempranas, durante o tras estos eventos, que intenten paliar los efectos negativos que las hospitalizaciones tienen sobre estos parámetros.

En las últimas décadas ha habido una evidencia creciente de la rehabilitación respiratoria (cuyo componente principal es el entrenamiento físico) durante o tras una exacerbación de la EPOC, que ha dado lugar a varias revisiones Cochrane, la última publicada en 20168. Los resultados de estas revisiones sugieren que la rehabilitación respiratoria implementada en el contexto de una exacerbación incrementa la capacidad de ejercicio (62m [IC 95%: 38-86] en la prueba de caminar de 6min), la calidad de vida (−7,80 puntos [IC 95%: −12,12- −3,47] en el cuestionario respiratorio St. Georges), reduce el riesgo de reingreso (OR: 0,44; IC 95%: 0,21-0,91), y es una intervención segura8.

Sin embargo, en las guías de la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) sobre el manejo de las exacerbaciones de la EPOC publicadas en 2017, se realizó una recomendación condicional en contra de iniciar intervenciones de rehabilitación respiratoria durante el ingreso hospitalario1. Cabe destacar que esta recomendación se basa principalmente en los resultados de un estudio llevado a cabo en Reino Unido (n=389), en el que se aplicó aleatoriamente (1:1) un programa de rehabilitación pulmonar iniciado 48h tras el ingreso hospitalario y con una duración de 6 semanas tras el alta hospitalaria vs. cuidados convencionales9. En este trabajo, incluido en la revisión Cochrane de 2016, se observó un incremento de la mortalidad en el grupo de intervención apreciable a partir del 5.° mes del seguimiento. Sin embargo, teniendo en cuenta que el programa de rehabilitación temprana finalizó 6 semanas después del alta, la diferencia observada es difícilmente atribuible a la intervención. Además, los autores no observaron diferencias en la mortalidad al realizar un análisis por protocolo/análisis de eficacia (al tener en cuenta solo a los pacientes que completaron el tratamiento tal y como fue asignado en el proceso de aleatorización); lo que hace pensar que los pacientes que realmente recibieron la intervención no fueron aquellos que fallecieron.

Por lo tanto, teniendo en cuenta el impacto que los ingresos hospitalarios por exacerbación de la EPOC tienen sobre la capacidad funcional de estos pacientes4,6, y a la vista de los resultados de los que disponemos hasta la fecha8, parece imprescindible implementar intervenciones de rehabilitación respiratoria durante o tras estos eventos. Si bien es cierto que dicha intervención debe adaptarse cuidadosamente a la situación y las necesidades de cada paciente10.

A pesar de esto, aunque el entrenamiento físico incrementa indudablemente la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC, este hecho no se traduce siempre en una vida más activa (incremento de su actividad física)11. Esto se debe a que, a pesar de que una adecuada tolerancia al esfuerzo puede facilitar la realización de una mayor actividad física12, existen otros factores, entre los cuales destacan características personales, barreras físicas o psíquicas, aspectos motivacionales, culturales y sociales, que determinan la actividad física que realizan los pacientes con EPOC13. Por lo tanto, la actividad física tiene un fuerte componente conductual. Es por este motivo que es necesario incorporar a los programas de rehabilitación respiratoria otras estrategias complementarias y específicas para modificar el comportamiento inactivo, con el fin de favorecer que estos pacientes integren la actividad física en su vida diaria. Esto es de especial importancia tras las exacerbaciones graves de la EPOC, teniendo en cuenta que la inactividad incrementa durante y después de estos eventos3,5.

Disponemos de estudios que han demostrado mejoras en la actividad física de pacientes con EPOC estables cuando se combinan distintas herramientas que facilitan el cambio de comportamiento. En este sentido, es importante que el paciente participe de forma activa en la definición de objetivos o metas específicas y relevantes para él. La monitorización del progreso de la propia actividad física (p. ej., mediante el uso de podómetros y diarios) incrementa la adherencia de los pacientes y la eficacia de la intervención. Sabemos además, que intervenciones puntuales no son eficaces, por lo que es necesario guiar y acompañar al paciente en el proceso (método conocido como coaching), evaluando y asistiendo al paciente en aquellas barreras y facilitadores para realizar actividad física que reporta14.

A la luz de estos resultados, es razonable pensar que la combinación de programas convencionales de rehabilitación respiratoria (p. ej., entrenamiento físico durante el ingreso) e intervenciones que promocionan un cambio de comportamiento (p. ej., programa de coaching mediante el uso de podómetros tras el alta hospitalaria), sea una posible solución para incrementar la capacidad de ejercicio y la actividad física de pacientes con EPOC tras una exacerbación grave de la enfermedad. En este sentido, en nuestro grupo de trabajo estamos llevando a cabo un estudio para valorar la efectividad de una intervención temprana que combina estas 2 estrategias. A modo de resumen, los pacientes son reclutados durante su ingreso hospitalario por exacerbación de la EPOC, y todos los pacientes reciben entrenamiento físico con el objetivo de potenciar su funcionalidad para caminar, subir escaleras, etc., durante el ingreso. Tras el alta hospitalaria, se lleva a cabo la monitorización de la actividad física basal mediante acelerometría durante una semana. Los pacientes regresan al centro para el resto de mediciones basales, y reciben de forma aleatoria (1:1) una intervención para incrementar de forma progresiva su actividad física. Dicha intervención consta de una entrevista motivacional inicial (en la que se discuten barreras y facilitadores para la realización de actividad física, y durante la cual el paciente participa activamente en la selección de objetivos), la monitorización de la propia actividad física mediante el uso de un podómetro y un calendario, y contactos telefónicos semanales durante 3 meses para asistir a los pacientes en las dificultades que puedan encontrar15. En un futuro próximo sabremos si intervenciones de este tipo son capaces de revertir los efectos deletéreos que las exacerbaciones graves tienen sobre la capacidad de ejercicio y la actividad física de los pacientes con EPOC.

Financiación

Beca de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) con código 126-2015. Beca de la Fundación Catalana de Neumología (FUCAP) Beca SILVIA 2017.

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