La inserción de drenajes torácicos en el espacio pleural es un tratamiento habitual en diferentes anomalías pleurales y, en general, se considera un procedimiento seguro1. La lesión de un gran vaso torácico es infrecuente; sin embargo, se han publicado algunos casos en la literatura2–4.
Presentamos el caso de un varón de 78 años de edad que acudió a su hospital de referencia por presentar dolor torácico y disnea tras una caída accidental. Entre sus antecedentes médicos destacaba la implantación de una válvula aórtica mecánica 27 años antes, por lo que el paciente seguía tratamiento con acenocumarol. La radiografía de tórax practicada en el momento de la presentación reveló un derrame pleural derecho. Se insertó un drenaje torácico de tipo trocar de 20F en la línea axilar anterior del quinto espacio intercostal. Tras la colocación del drenaje se recogieron más de 1.000ml de sangre y el paciente presentó una hipotensión severa, por lo que el drenaje torácico se pinzó de inmediato y se practicó una nueva radiografía de tórax, que reveló un derrame pleural derecho masivo. El paciente fue trasladado a nuestro hospital con la sospecha de que presentaba una laceración de una arteria intercostal. A su llegada al centro se le practicó una TAC torácica, que mostró que el drenaje había atravesado la arteria pulmonar derecha y su extremo había llegado al interior de la arteria pulmonar principal (fig. 1). El paciente fue transferido de inmediato a quirófano, manteniendo pinzado el tubo de la toracotomía. Se efectuó una toracotomía antero-lateral derecha a través del cuarto espacio intercostal. Se observaron adherencias pleurales que se eliminaron con disección roma y electrocauterio.
Se observó que el tubo de drenaje perforaba el lóbulo superior del pulmón derecho, y tras seguir su trayectoria se pudo constatar que el punto de entrada era una de las ramas inferiores de la arteria pulmonar derecha. Se rodeó la arteria pulmonar con un torniquete vascular para interrumpir temporalmente la circulación pulmonar, se retiró con éxito el tubo de la toracotomía y el orificio se suturó mediante suturas monofilamentosas. A continuación se liberó el torniquete vascular y, tras confirmar el control de la hemorragia, se suturó el punto de entrada al parénquima pulmonar.
Se colocaron nuevos drenajes torácicos y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. La radiografía de tórax practicada después de la intervención mostró infiltrados bilaterales compatibles con un síndrome de distrés respiratorio agudo. En los días siguientes el paciente presentó un fallo multiorgánico y falleció en el séptimo día del postoperatorio.
Se han comunicado diferentes complicaciones de la inserción de un drenaje torácico, tales como laceraciones pulmonares o diafragmáticas, hemorragias de arterias intercostales y perforación de órganos intraabdominales1. También se han comunicado daños en estructuras cardíacas, como la perforación de la aurícula derecha que describieron Meisel, Ram y Priel5.
Como ya se ha comentado2, la observación de una punta de catéter que cruza la línea media en la radiografía de tórax y la presencia de sangre fresca deberían hacer sospechar una perforación de la arteria pulmonar, como sucedió en nuestro caso.
Se ha apuntado que la presencia de adherencias pleurales, que en este caso también observamos, podría influir en una mala ubicación del tubo de toracotomía, que provocaría una perforación del parénquima pulmonar o una laceración de estructuras vasculares3.
Para el tratamiento de una perforación de arteria pulmonar se han descrito distintos abordajes2–4, incluida la retirada progresiva del drenaje torácico durante varios días y sin necesidad de intervención quirúrgica. No obstante, se acepta que, si se sospecha una rotura de un gran vaso, la mejor opción es mantener el tubo pinzado hasta la llegada del paciente al quirófano, ya que la retirada del drenaje torácico antes de la llegada del paciente al quirófano puede conducir a un desenlace fatal5.
Por último, la inserción de drenajes torácicos es un procedimiento que salva vidas y que se efectúa de forma rutinaria en la práctica clínica diaria. Sin embargo, como en cualquier otro procedimiento médico/quirúrgico, pueden surgir complicaciones. Para obtener los mejores resultados es importante reconocer las complicaciones enseguida y elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente. En un caso como el que presentamos el abordaje quirúrgico inmediato nos parece la mejor elección.
