La pandemia producida por el coronavirus y su consecuente infección, denominada COVID-19, ha causado un gran impacto en todos los ámbitos de la sanidad pública española. A pesar del distanciamiento social y el confinamiento (llevado a cabo de manera dispar a nivel mundial), estamos sufriendo sus consecuencias y las sufriremos a lo largo del resto del año.
Cada centro hospitalario enfrenta la pandemia a distintos niveles. Los centros de referencia, con mayor número de casos, se han visto en la necesidad de desalojo de plantas de hospitalización y cuidados intensivos para ingresar a pacientes infectados por el coronavirus; la imposibilidad de realizar traslados en pacientes quirúrgicos de hospitales comarcales que requieren de atención terciaria especializada y la demora en la lista de espera quirúrgica producida por la suspensión de los quirófanos planificados tienen un impacto en pacientes con carcinoma broncogénico (CB) no infectados por este virus, que vamos a enfrentar a la vuelta de la esquina.
Recientemente, el Colegio Americano de Cirujanos1 publicó unas pautas para el manejo de cirugía electiva en pacientes de cirugía torácica que dividía, en primer lugar, la situación global del centro hospitalario en 3 fases según el número de casos de COVID-19 presentes en el hospital: una primera fase de preparación, una segunda fase urgente y una tercera fase «extrema» (tabla 1). En estas pautas, se prioriza a los pacientes, en primer lugar, con urgencia vital (pacientes perforados secundarios al cáncer, cáncer asociando infecciones o complicaciones quirúrgicas), con diagnóstico histológico de cáncer, con mayor extensión de enfermedad o pacientes con enfermedad sintomática o incluidos en ensayos clínicos. Además, se planteaba considerar la alternativa no quirúrgica para dar salida alternativa de tratamiento.
Resumen de pautas COVID-19 para el triaje de pacientes de cirugía torácica
| Fase | I | II | III |
|---|---|---|---|
| Situación hospitalaria | Pocos pacientes con COVID-19, recursos hospitalarios no agotados, la institución todavía tiene capacidad de VM en la UCI y la trayectoria COVID-19 no está en fase de escalada rápida | Muchos pacientes con COVID-19, la UCI y la capacidad de VM son limitados, o los suministros son limitados o la trayectoria de COVID-19 dentro del hospital está en una fase que aumenta rápidamente | Todos los recursos hospitalarios se destinan a pacientes con COVID-19, sin capacidad de ventilación o UCI, o suministros agotados |
| Cirugía restringida | Pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza dentro de los próximos 3 meses | Pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en los próximos días | Pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en las próximas horas |
| Nivel de prioridad | Casos que deben hacerse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en las próximas semanas):– CB sólido o predominantemente sólido (> 50%) o sospecha de CB > 2cm, N0– Cáncer de pulmón con ganglios positivos (N1+)– CB post-QT– Cáncer de esófago T1b o mayor– Tumores de pared torácica de alto potencial maligno no manejables con terapia alternativa– Stent para tumor esofágico obstructivo– Necesidad de estadificación (mediastinoscopia, VATS diagnóstica)– Tumores mediastínicos sintomáticos– Pacientes en ensayos clínicos terapéuticos | Casos que deben realizarse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en los próximos días):– Cáncer de esófago perforado, no séptico– Infección asociada al tumor pero no séptica– Manejo de complicaciones quirúrgicas (hemotórax, empiema, malla infectada) en pacientes hemodinámicamente estables | Casos que deben realizarse lo antes posible (estado del hospital que probablemente progresará en h)-Cáncer perforado de esófago (paciente séptico)-Vía aérea comprometida-Sepsis asociada a tumor-Manejo de complicaciones quirúrgicas: paciente inestable (sangrado activo no susceptible de manejo no quirúrgico, dehiscencia de la vía aérea, fuga anastomótica con sepsis) |
| Casos que deben ser diferidos | Nódulos o cánceres en vidrio esmerilado predominantemente (< 50% sólido)Nódulo sólido o CB < 2 cmHistología indolente-timoma (no voluminoso, asintomático)Oligometástasis pulmonaresPacientes de alto riesgo)Resección traquealBroncoscopiaEndoscopia superiorTraqueotomía | Todos los procedimientos torácicos generalmente programados como de rutina/optativos (es decir, no complementos) | Todos los demás casos diferidosTratamiento alternativo recomendadoLo mismo que arriba |
| Enfoques de tratamiento | Alternativos (suponiendo que los recursos lo permitan):– Endoscopia y stents– Neoadyuvancia– SBRT– Stent para obstruir el cáncer y luego tratar con quimiorradiación– Reducción de volumen (tumor endobronquial)– Estadificación no quirúrgica (EBUS, biopsia PAAF/BAG)– Prolongación de la quimioterapia (ciclos adicionales) | Alternativos recomendados (según disponibilidad hospitalaria):– Trasladar al paciente al hospital que se encuentra en la fase i– Si es elegible para terapia adyuvante, entonces administre terapia neoadyuvante– SBRT– Ablación (p. ej., crioterapia, ablación por radiofrecuencia)– Reconsiderar neoadyuvancia como quimiorradioterapia definitiva y siga a los pacientes por «falla local solamente» (es decir, cirugía de rescate) | Igual a fase ii |
BAG: punción con aguja gruesa; CB: carcinoma broncogénico; EBUS: ecografía endobronquial; N: ganglios; PAAF: punción aspiración con aguja fina; SBRT: radioterapia ablativa estereotáctica; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VM: ventilación mecánica.
Esta situación lleva a darle un tratamiento «alternativo» o fuera de lo común a los pacientes con CB, dejando en el aire la supervivencia total y libre de enfermedad.
Por otro lado, la Sociedad de Cirugía Oncológica2 también emitió un mensaje de su presidente, en el cual se enumeraban ciertas pautas a considerar para el tratamiento de estos pacientes. En dicho mensaje, se enumeraba, al igual que la referencia anterior, la necesidad de realizar un «triaje» de los pacientes debido a una serie de consideraciones como son: potencial menor disponibilidad de personal cualificado, la escasez de recursos y de camas, todo ello siendo desviado a la atención de los pacientes con COVID-19. Una revisión retrospectiva muy reciente3 de pacientes afectados de cáncer y COVID-19 reportó que, de los 28 pacientes, la mayoría (25%) presentaba de CB. Los síntomas que presentaron fueron fiebre (23, 82,1%), tos seca (22, 81%) y disnea (14, 50,0%), junto con linfopenia (23, 82,1%), elevación de la proteína C reactiva (PCR) (23, 82,1%), anemia (21, 75,0%) e hipoproteinemia (25, 89,3%). Como puede observarse, varios de estos síntomas impiden la realización de cirugía en pacientes en lista de espera. Los autores concluyeron que los pacientes con cáncer muestran condiciones de deterioro y mala evolución, recomendando que los pacientes con CB que reciben tratamientos antitumorales deberían someterse a una detección vigorosa de la infección por COVID-194,5 (anamnesis clínico-epidemiológica, PCR, serología) y se debe evitar tratamientos que causen inmunosupresión, pudiendo considerarse la cirugía como una de estas alternativas terapéuticas.
¿Qué pasará con nuestros pacientes que llevan al menos uno, 2o 3meses en lista de espera? ¿Se les dará salida a su problema oncológico en el estadio en el cual fueron ubicados? O debido al retraso en la atención médica, ¿habrá necesidad de una actualización de las pruebas complementarias? ¿Habrá necesidad de reestadificación de dichos pacientes?
Dada las características de la sanidad pública en nuestro país, es posible que en muchos de los hospitales consideren estos aspectos de manera orientativa. Nosotros planteamos que, por una parte, las pautas clínicas publicadas nos dan una orientación al «qué hacer» con nuestras listas de espera. Sin embargo, cada centro tiene su particularidad y estas guías ofrecen solo una mera aproximación teórica al «qué hacer» o «cómo hacerlo de la mejor manera posible». Debemos enfatizar en establecer unas pautas que nos permitan dar salida a todos los pacientes que se encuentran en esta situación y no solo pacientes con CB, sino además con otras neoplasias torácicas que requieran de tratamiento quirúrgico o multimodal. Dichas pautas permitirían organizar y tratar en plazos razonables, menores a 3 meses, a los pacientes actualmente en lista de espera.
Hay detalles a tener cuenta, como la voluntad del paciente a someterse a una cirugía en el momento actual, su contexto familiar o incluso la posibilidad que algunos pacientes estén presentando la COVID-19 o la hayan padecido recientemente, situación por la que debemos determinar cuál será el momento oportuno para retomar la opción de cirugía. Por otro lado, es posible que sea necesaria la realización de cribado de infección por coronavirus en pacientes en la lista de espera. ¿Qué debemos hacer? Se requiere urgentemente una organización, priorización y guías de tratamiento para el futuro del manejo de estos pacientes. Priorizar, no solo con el conocimiento, sin con la razón.
