La osteonecrosis mandibular (ONM) se produce en hasta el 18% de los pacientes tratados con bisfosfonatos por metástasis óseas1. La evidencia reciente sugiere que el bevacizumab, un nuevo fármaco antiangiogénico, podría inducir por sí solo una ONM y que la combinación de ambos fármacos puede aumentar el riesgo de ONM2,3. Aquí presentamos un caso de ONM atribuida a bevacizumab en un paciente con cáncer de pulmón avanzado, y revisamos el conocimiento reciente en este campo.
A un varón de 57 años se le diagnosticó cáncer de pulmón macrocítico. En el momento del diagnóstico, el paciente presentaba metástasis óseas en el hueso ilíaco y el fémur derechos y se le trató con radioterapia paliativa combinada con 4mg de ácido zoledrónico por vía intravenosa una vez al mes. Al mismo tiempo, se inició una quimioterapia combinada consistente en cisplatino (75mg/m2) y paclitaxel (75mg/m2) cada 3 semanas. Después de completados 3 ciclos, se añadió al tratamiento bevacizumab, a dosis de 15mg/kg cada 3 semanas, hasta llegar a un total de 8 ciclos. Mientras el paciente recibía esta nueva pauta de tratamiento durante 3 meses, refirió la presencia de fiebre de baja intensidad, con dolor en la mandíbula derecha y una hinchazón indolora del párpado derecho. El paciente utilizaba dentadura postiza y no había mencionado ningún antecedente reciente de cirugía oral o dental. A la exploración se observó una zona de hueso al descubierto en la parte posterior de la mandíbula derecha, que medía 1,8×0,5cm y tenía un aspecto necrótico, con inflamación de los tejidos blandos circundantes (fig. 1). Las muestras obtenidas con escobillón de la zona de hueso necrótico fueron negativas para bacterias. La TC maxilofacial descartó la enfermedad metastásica. Se suspendió la administración de bevacizumab y de bisfosfonatos, y el paciente fue tratado con ampicilina-sulbactam 3 veces al día durante 21 días y con enjuagues con clorhexidina al 0,2%, observándose una remisión de la inflamación y el edema facial y una mejora aunque sin cobertura completa del hueso alveolar expuesto. Dado que no se identificó ninguna otra causa obvia, el origen relacionado con la medicación (bevacizumab) se continuó considerando la presunta causa más probable del trastorno.
La ONM es un proceso de desarrollo lento (a lo largo de 6 semanas) que se caracteriza por la exposición de hueso mandibular o maxilar en pacientes tratados con bisfosfonatos. Se han identificado varios factores de riesgo, como la administración de bisfosfonatos nitrogenados, una duración prolongada del tratamiento, el uso concomitante de corticosteroides o las intervenciones quirúrgicas dentales y los traumatismos causados por la dentadura postiza. Sin embargo, su mecanismo de producción exacto continúa sin estar claro. Se han sugerido dos hipótesis principales: la inhibición osteoclástica inducida por los bisfosfonatos y la supresión excesiva del metabolismo óseo y sus propiedades antiangiogénicas1.
El factor de crecimiento endotelial vascular está sobreexpresado en diferentes tumores humanos y es también indispensable para la diferenciación osteogénica y la formación del hueso. El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el VEGF, ejerce un efecto antitumoral intenso, pero, en combinación con bisfosfonatos, induce con mayor frecuencia una ONM (16%)2,4. Además, el tratamiento con bevacizumab por sí solo se ha relacionado con la ONM en unas pocas presentaciones de casos3.
La osteonecrosis puede ser producida también por la radioterapia local, la quimioterapia con contenido de corticoides, la diabetes, la osteodistrofia renal, la vasculitis o la enfermedad vascular periférica1. En el caso que se presenta, el bevacizumab parece ser el producto responsable, y ello está respaldado por la asociación temporal observada entre el inicio de la administración de este fármaco y la aparición de la ONM (12 semanas después de la administración). No pudo descartarse un posible efecto sinérgico de los bisfosfonatos. Sin embargo, en ese caso hubiera sido de esperar la presencia de manifestaciones clínicas más evidentes de ONM antes de iniciar la administración de bevacizumab. Los microtraumatismos causados por la dentadura postiza del paciente podrían haber desempeñado también un papel, al afectar a la integridad microvascular local.
Hasta la fecha, no se ha establecido la eficacia de ningún tratamiento. El ozono médico (O3) administrado en una suspensión oleosa podría ser un tratamiento prometedor, pero el enfoque actualmente utilizado es conservador5. Una buena higiene y prevención oral, y la evitación de las intervenciones dentales invasivas, deben formar parte de la asistencia estándar antes de que los pacientes sean tratados con bevacizumab.
