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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que acudi&#243; a urgencias por fiebre de 38&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; disnea y tos seca de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#46; El paciente hab&#237;a sido diagnosticado de neumon&#237;a organizada criptog&#233;nica y estaba en tratamiento con prednisona 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y azatioprina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba fiebre de 37&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; presi&#243;n arterial de 135&#47;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia respiratoria de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y cardiaca de 103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; y en la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; crepitantes finos bilaterales&#46; El hemograma mostraba 16&#46;600 leucocitos y 303&#46;000 plaquetas&#44; y la bioqu&#237;mica era normal &#40;incluyendo pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica y procalcitonina&#41;&#44; salvo una prote&#237;na C reactiva de 5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La gasometr&#237;a arterial basal mostraba&#58; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pH 7&#44;43 y saturaci&#243;n de oxihemoglobina 91&#37;&#46; En la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax posteroanterior presentaba un infiltrado alveolar cavitado en el l&#243;bulo superior derecho y otro en el l&#243;bulo inferior izquierdo sin cavitaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajeron 2 hemocultivos &#40;medio aerobio y anaerobio&#41; y se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con piperacilina-tazobactam&#46; La antigenuria de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> fueron negativas&#46; Tras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico sin mejor&#237;a se realiz&#243; una TC toracoabdominal en la que se confirmaban los hallazgos radiol&#243;gicos previos sin otras alteraciones&#46; En ambos hemocultivos se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span>&#44; cambi&#225;ndose el tratamiento&#44; seg&#250;n antibiograma&#44; a imipenem&#44; rifampicina y gentamicina<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Tras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de ingreso el paciente comenz&#243; con cefalea e inestabilidad&#44; realiz&#225;ndose RMN cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; en la que se observaban 8 lesiones nodulares subcentim&#233;tricas corticosubcorticales compatibles con abscesos cerebrales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo el tratamiento intravenoso 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y se continu&#243; con azitromicina y trimetoprim-sulfametoxazol oral 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses m&#225;s&#46; Tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de tratamiento la cl&#237;nica respiratoria hab&#237;a desaparecido y la radiograf&#237;a de t&#243;rax era normal&#46; Al mes los hemocultivos fueron negativos&#44; con desaparici&#243;n de la cl&#237;nica neurol&#243;gica&#46; La RMN cerebral de control a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue normal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus</span> incluye m&#225;s de 15 especies ambientales ubicuas&#46; Son cocobacilos grampositivos aerobios estrictos e intracelulares que infectan a macr&#243;fagos y polimorfonucleares&#46; Algunas especies poco comunes&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">R&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">luteus&#44; R&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">erythropolis&#44; R&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ruber</span> y <span class="elsevierStyleItalic">R&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">rhodochrous</span>&#44; son causantes de infecciones cut&#225;neas y corneales principalmente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">R&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">equi</span> es la m&#225;s frecuente y con mayor poder pat&#243;geno en humanos&#44; siendo el principal mecanismo de transmisi&#243;n la v&#237;a inhalatoria por contacto con animales&#46; La inmunodepresi&#243;n celular es el factor de riesgo principal para la infecci&#243;n&#44; especialmente en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia adquirida &#40;VIH&#41;&#44; aunque del 10 al 15&#37; de las infecciones ocurren en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente en inmunodeprimidos es la neumon&#237;a cavitada en los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;84&#37;&#41;&#44; y en inmunocompetentes&#44; las infecciones extrapulmonares localizadas &#40;42&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las que afectan al SNC &#40;abscesos&#44; meningitis&#8230;&#41; y a la piel &#40;abscesos&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica respiratoria es insidiosa y se manifiesta con fiebre alta&#44; tos&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante su identificaci&#243;n en cultivo de muestras de tejido afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los hemocultivos son positivos en el 50&#37; de los inmunodeprimidos&#44; como es el caso de nuestro paciente&#44; y en el 10&#37; de los inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No existe un tratamiento est&#225;ndar&#46; Son resistentes a betalact&#225;micos&#44; excepto imipenem&#44; y sensibles a macr&#243;lidos&#44; rifampicina&#44; aminogluc&#243;sidos y vancomicina&#46; La sensibilidad a fluoroquinolonas&#44; clindamicina&#44; trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Se recomienda un tratamiento con 2 o 3 f&#225;rmacos&#44; de los cuales al menos uno debe tener buena actividad intracelular&#44; como rifampicina o azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En inmunocompetentes con infecci&#243;n localizada hay descritos con &#233;xito tratamientos de 2-8 semanas con 2 antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El tratamiento puede prolongarse hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> si la inmunodepresi&#243;n va a continuar y en lesiones pulmonares cavitadas o afectaci&#243;n del SNC&#44; como ocurri&#243; en nuestro caso&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en inmunocompetentes es del 11&#37;&#59; en pacientes con VIH&#44; del 50-55&#37;&#44; y en inmunodeprimidos no VIH&#44; del 20-25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 51. Issue 4.
Pages 203-204 (April 2015)
Vol. 51. Issue 4.
Pages 203-204 (April 2015)
Carta al Director
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Neumonía grave por Rhodococcus equi con diseminación hematógena al sistema nervioso central en un paciente inmunodeprimido
Severe Pneumonia Caused by Rhodococcus equi with Hematogenous Spread to the Central Nervous System in an Immunocompromised Patient
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Ana Isabel Enríquez Rodríguez
Corresponding author
anaisenriquez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Marta García Clemente, Herminia L. Buchelli Ramírez
Área de Gestión Clínica del Pulmón, Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Sr. Director:

Presentamos el caso de un varón de 59años que acudió a urgencias por fiebre de 38,8°C, disnea y tos seca de 48h de evolución. El paciente había sido diagnosticado de neumonía organizada criptogénica y estaba en tratamiento con prednisona 70mg/día y azatioprina 25mg/día.

En la exploración física presentaba fiebre de 37,9°C, presión arterial de 135/78mmHg, frecuencia respiratoria de 28rpm y cardiaca de 103lpm, y en la auscultación pulmonar, crepitantes finos bilaterales. El hemograma mostraba 16.600 leucocitos y 303.000 plaquetas, y la bioquímica era normal (incluyendo pruebas de función hepática y procalcitonina), salvo una proteína C reactiva de 5,7mg/dl. La gasometría arterial basal mostraba: pO2 63mmHg, pCO2 36mmHg, pH 7,43 y saturación de oxihemoglobina 91%. En la radiografía simple de tórax posteroanterior presentaba un infiltrado alveolar cavitado en el lóbulo superior derecho y otro en el lóbulo inferior izquierdo sin cavitación (fig. 1A).

Figura 1.

A) La radiografía de tórax muestra un infiltrado cavitado en lóbulo superior derecho y un infiltrado en lóbulo inferior izquierdo sin cavitación. B) La RMN cerebral muestra múltiples lesiones nodulares subcentimétricas, de localización corticosubcortical y con edema vasogénico.

(0.1MB).

Se extrajeron 2 hemocultivos (medio aerobio y anaerobio) y se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam. La antigenuria de neumococo y Legionella fueron negativas. Tras 4días de tratamiento antibiótico sin mejoría se realizó una TC toracoabdominal en la que se confirmaban los hallazgos radiológicos previos sin otras alteraciones. En ambos hemocultivos se aisló Rhodococcus equi, cambiándose el tratamiento, según antibiograma, a imipenem, rifampicina y gentamicina. Tras 10días de ingreso el paciente comenzó con cefalea e inestabilidad, realizándose RMN cerebral (fig. 1B), en la que se observaban 8 lesiones nodulares subcentimétricas corticosubcorticales compatibles con abscesos cerebrales.

Se mantuvo el tratamiento intravenoso 2meses y se continuó con azitromicina y trimetoprim-sulfametoxazol oral 4meses más. Tras 2semanas de tratamiento la clínica respiratoria había desaparecido y la radiografía de tórax era normal. Al mes los hemocultivos fueron negativos, con desaparición de la clínica neurológica. La RMN cerebral de control a los 3meses fue normal.

El género Rhodococcus incluye más de 15 especies ambientales ubicuas. Son cocobacilos grampositivos aerobios estrictos e intracelulares que infectan a macrófagos y polimorfonucleares. Algunas especies poco comunes, como R.luteus, R.erythropolis, R.ruber y R.rhodochrous, son causantes de infecciones cutáneas y corneales principalmente. R.equi es la más frecuente y con mayor poder patógeno en humanos, siendo el principal mecanismo de transmisión la vía inhalatoria por contacto con animales. La inmunodepresión celular es el factor de riesgo principal para la infección, especialmente en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), aunque del 10 al 15% de las infecciones ocurren en inmunocompetentes1,2. La forma de presentación más frecuente en inmunodeprimidos es la neumonía cavitada en los lóbulos superiores3 (84%), y en inmunocompetentes, las infecciones extrapulmonares localizadas (42%)3,4, siendo las más frecuentes las que afectan al SNC (abscesos, meningitis…) y a la piel (abscesos).

La clínica respiratoria es insidiosa y se manifiesta con fiebre alta, tos, disnea, dolor torácico y pérdida de peso2. El diagnóstico se realiza mediante su identificación en cultivo de muestras de tejido afectado4. Los hemocultivos son positivos en el 50% de los inmunodeprimidos, como es el caso de nuestro paciente, y en el 10% de los inmunocompetentes5. No existe un tratamiento estándar. Son resistentes a betalactámicos, excepto imipenem, y sensibles a macrólidos, rifampicina, aminoglucósidos y vancomicina. La sensibilidad a fluoroquinolonas, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas es variable1,5. Se recomienda un tratamiento con 2 o 3 fármacos, de los cuales al menos uno debe tener buena actividad intracelular, como rifampicina o azitromicina4,5.

En inmunocompetentes con infección localizada hay descritos con éxito tratamientos de 2-8 semanas con 2 antibióticos2. El tratamiento puede prolongarse hasta 6meses1 si la inmunodepresión va a continuar y en lesiones pulmonares cavitadas o afectación del SNC, como ocurrió en nuestro caso.

La mortalidad en inmunocompetentes es del 11%; en pacientes con VIH, del 50-55%, y en inmunodeprimidos no VIH, del 20-25%2–4.

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