Carta al Director
Neumonía grave por Rhodococcus equi con diseminación hematógena al sistema nervioso central en un paciente inmunodeprimido
Severe Pneumonia Caused by Rhodococcus equi with Hematogenous Spread to the Central Nervous System in an Immunocompromised Patient
Ana Isabel Enríquez Rodríguez
, Marta García Clemente, Herminia L. Buchelli Ramírez
Corresponding author
Área de Gestión Clínica del Pulmón, Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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El paciente había sido diagnosticado de neumonía organizada criptogénica y estaba en tratamiento con prednisona 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y azatioprina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física presentaba fiebre de 37,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, presión arterial de 135/78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia respiratoria de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y cardiaca de 103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, y en la auscultación pulmonar, crepitantes finos bilaterales. El hemograma mostraba 16.600 leucocitos y 303.000 plaquetas, y la bioquímica era normal (incluyendo pruebas de función hepática y procalcitonina), salvo una proteína C reactiva de 5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. La gasometría arterial basal mostraba: pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pH 7,43 y saturación de oxihemoglobina 91%. En la radiografía simple de tórax posteroanterior presentaba un infiltrado alveolar cavitado en el lóbulo superior derecho y otro en el lóbulo inferior izquierdo sin cavitación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajeron 2 hemocultivos (medio aerobio y anaerobio) y se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam. La antigenuria de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> fueron negativas. Tras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de tratamiento antibiótico sin mejoría se realizó una TC toracoabdominal en la que se confirmaban los hallazgos radiológicos previos sin otras alteraciones. En ambos hemocultivos se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span>, cambiándose el tratamiento, según antibiograma, a imipenem, rifampicina y gentamicina<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Tras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de ingreso el paciente comenzó con cefalea e inestabilidad, realizándose RMN cerebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), en la que se observaban 8 lesiones nodulares subcentimétricas corticosubcorticales compatibles con abscesos cerebrales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo el tratamiento intravenoso 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y se continuó con azitromicina y trimetoprim-sulfametoxazol oral 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses más. Tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de tratamiento la clínica respiratoria había desaparecido y la radiografía de tórax era normal. Al mes los hemocultivos fueron negativos, con desaparición de la clínica neurológica. La RMN cerebral de control a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue normal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus</span> incluye más de 15 especies ambientales ubicuas. Son cocobacilos grampositivos aerobios estrictos e intracelulares que infectan a macrófagos y polimorfonucleares. Algunas especies poco comunes, como <span class="elsevierStyleItalic">R.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">luteus, R.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">erythropolis, R.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ruber</span> y <span class="elsevierStyleItalic">R.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">rhodochrous</span>, son causantes de infecciones cutáneas y corneales principalmente. <span class="elsevierStyleItalic">R.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">equi</span> es la más frecuente y con mayor poder patógeno en humanos, siendo el principal mecanismo de transmisión la vía inhalatoria por contacto con animales. La inmunodepresión celular es el factor de riesgo principal para la infección, especialmente en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), aunque del 10 al 15% de las infecciones ocurren en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La forma de presentación más frecuente en inmunodeprimidos es la neumonía cavitada en los lóbulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (84%), y en inmunocompetentes, las infecciones extrapulmonares localizadas (42%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, siendo las más frecuentes las que afectan al SNC (abscesos, meningitis…) y a la piel (abscesos).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica respiratoria es insidiosa y se manifiesta con fiebre alta, tos, disnea, dolor torácico y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El diagnóstico se realiza mediante su identificación en cultivo de muestras de tejido afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los hemocultivos son positivos en el 50% de los inmunodeprimidos, como es el caso de nuestro paciente, y en el 10% de los inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No existe un tratamiento estándar. Son resistentes a betalactámicos, excepto imipenem, y sensibles a macrólidos, rifampicina, aminoglucósidos y vancomicina. La sensibilidad a fluoroquinolonas, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Se recomienda un tratamiento con 2 o 3 fármacos, de los cuales al menos uno debe tener buena actividad intracelular, como rifampicina o azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En inmunocompetentes con infección localizada hay descritos con éxito tratamientos de 2-8 semanas con 2 antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. 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| 2024 November | 9 | 4 | 13 |
| 2024 October | 79 | 16 | 95 |
| 2024 September | 74 | 18 | 92 |
| 2024 August | 121 | 38 | 159 |
| 2024 July | 75 | 22 | 97 |
| 2024 June | 109 | 27 | 136 |
| 2024 May | 106 | 25 | 131 |
| 2024 April | 53 | 21 | 74 |
| 2024 March | 66 | 23 | 89 |
| 2024 February | 51 | 33 | 84 |
| 2023 March | 11 | 1 | 12 |
| 2023 February | 60 | 19 | 79 |
| 2023 January | 83 | 32 | 115 |
| 2022 December | 87 | 26 | 113 |
| 2022 November | 118 | 22 | 140 |
| 2022 October | 99 | 39 | 138 |
| 2022 September | 91 | 29 | 120 |
| 2022 August | 108 | 47 | 155 |
| 2022 July | 115 | 45 | 160 |
| 2022 June | 106 | 36 | 142 |
| 2022 May | 126 | 41 | 167 |
| 2022 April | 123 | 36 | 159 |
| 2022 March | 103 | 45 | 148 |
| 2022 February | 89 | 24 | 113 |
| 2022 January | 101 | 25 | 126 |
| 2021 December | 90 | 50 | 140 |
| 2021 November | 73 | 36 | 109 |
| 2021 October | 78 | 47 | 125 |
| 2021 September | 56 | 50 | 106 |
| 2021 August | 80 | 45 | 125 |
| 2021 July | 65 | 28 | 93 |
| 2021 June | 75 | 47 | 122 |
| 2021 May | 115 | 29 | 144 |
| 2021 April | 165 | 79 | 244 |
| 2021 March | 150 | 40 | 190 |
| 2021 February | 79 | 41 | 120 |
| 2021 January | 66 | 32 | 98 |
| 2020 December | 57 | 30 | 87 |
| 2020 November | 75 | 38 | 113 |
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| 2020 September | 67 | 26 | 93 |
| 2020 August | 98 | 30 | 128 |
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| 2020 June | 56 | 22 | 78 |
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| 2019 December | 134 | 23 | 157 |
| 2019 November | 151 | 15 | 166 |
| 2019 October | 202 | 22 | 224 |
| 2019 September | 213 | 25 | 238 |
| 2019 August | 159 | 17 | 176 |
| 2019 July | 139 | 14 | 153 |
| 2019 June | 191 | 20 | 211 |
| 2019 May | 192 | 28 | 220 |
| 2019 April | 165 | 21 | 186 |
| 2019 March | 90 | 26 | 116 |
| 2019 February | 66 | 20 | 86 |
| 2019 January | 59 | 11 | 70 |
| 2018 December | 70 | 26 | 96 |
| 2018 November | 123 | 21 | 144 |
| 2018 October | 127 | 12 | 139 |
| 2018 September | 83 | 13 | 96 |
| 2018 May | 32 | 1 | 33 |
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| 2017 December | 79 | 8 | 87 |
| 2017 November | 53 | 9 | 62 |
| 2017 October | 41 | 5 | 46 |
| 2017 September | 30 | 11 | 41 |
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| 2016 November | 72 | 12 | 84 |
| 2016 October | 104 | 16 | 120 |
| 2016 September | 119 | 23 | 142 |
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| 2016 June | 73 | 25 | 98 |
| 2016 May | 87 | 35 | 122 |
| 2016 April | 40 | 1 | 41 |
| 2016 March | 48 | 2 | 50 |
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| 2015 December | 72 | 20 | 92 |
| 2015 November | 117 | 21 | 138 |
| 2015 October | 103 | 6 | 109 |
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