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pero el pulm&#243;n sano dispone de suficientes mecanismos de defensa para prevenir su invasi&#243;n &#40;aclaramiento mucociliar efectivo&#44; barrera epitelial &#237;ntegra&#44; macr&#243;fagos alveolares que pueden reconocer y fagocitar microorganismos invasores&#41;&#46; Cualquier fallo de estos mecanismos puede producir diseminaci&#243;n de microorganismos en el &#225;rbol bronquial y desencadenar neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#44; que sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en los pa&#237;ses desarrollados&#46; En la poblaci&#243;n general adulta la incidencia anual oscila entre 1&#44;6 y 13&#44;4 casos por 1&#46;000 habitantes&#44; con una tasa de hospitalizaci&#243;n entre el 22 y el 51&#37; y una letalidad del 3 al 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> que no se ha modificado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; a pesar de las medidas preventivas aplicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tabaquismo y neumon&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de riesgo m&#225;s importante de NAC es la edad&#46; Tanto es as&#237; que la incidencia se triplica o cuadriplica cuando la edad es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La causa no est&#225; clara&#44; pero podr&#237;a ser multifactorial&#44; ya sea debida a inmunosenescencia por debilidad inmunitaria &#40;innata y adaptativa&#41; o por existir en este grupo de edad una mayor incidencia de aspiraciones asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o converger otros factores de riesgo &#40;FR&#41; que en personas m&#225;s j&#243;venes no adquieren significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; pero en grupos de mayor edad cobran protagonismo&#44; posiblemente por efecto sumatorio&#46; Uno de ellos puede ser el tabaquismo&#44; que es el principal FR de EPOC&#44; y esta a su vez es uno de los principales FR de NAC&#46; Por ello&#44; muchas veces resulta dif&#237;cil discernir el peso espec&#237;fico que pueda tener el consumo de tabaco en la aparici&#243;n de la NAC&#44; sobre todo teniendo en cuenta que fumar se asocia a menor estatus socioecon&#243;mico&#44; deficiente alimentaci&#243;n&#44; mayor consumo de alcohol y menor actividad f&#237;sica&#44; que a su vez tambi&#233;n son FR de infecci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero en la actualidad disponemos de suficientes estudios en los que&#44; mediante an&#225;lisis estad&#237;stico con modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; se puede diferenciar cualquier factor de confusi&#243;n&#44; permitiendo resaltar que el tabaco&#44; por s&#237; solo&#44; incrementa el riesgo de neumon&#237;a&#46; En este sentido se ha publicado un estudio de base poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> en el que se demuestra incremento del riesgo de NAC en fumadores&#44; que adem&#225;s guarda relaci&#243;n directa con la duraci&#243;n del consumo de tabaco y con la cantidad de cigarrillos consumidos&#46; Al mismo tiempo se demuestra que dicho riesgo desaparece cuando se abandona el h&#225;bito&#46; De hecho&#44; al cabo de 5 a&#241;os el riesgo disminuye un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si tenemos en cuenta que uno de los criterios de causalidad entre 2 factores es el de dosis-respuesta&#44; el aumento del riesgo al aumentar la intensidad del consumo y la cantidad de tabaco refuerza a&#250;n m&#225;s la idea de que el tabaco es un agente directo causal de NAC&#46; Por otro lado&#44; sabemos que el consumo de tabaco altera morfol&#243;gicamente el epitelio de la mucosa bronquial&#44; con p&#233;rdida de cilios&#44; hipertrofia de las gl&#225;ndulas mucosas y aumento de c&#233;lulas caliciformes&#44; que pueden favorecer la presencia de g&#233;rmenes en el &#225;rbol bronquial y su propagaci&#243;n&#44; produciendo una reacci&#243;n inflamatoria en la v&#237;a a&#233;rea con activaci&#243;n de macr&#243;fagos y neutr&#243;filos que liberan proteasas&#44; desencadenando una situaci&#243;n de estr&#233;s oxidativo y liberaci&#243;n de citoquinas&#44; dando lugar a una respuesta inmune tanto innata como adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;14</span></a> que a la vez le pueden hacer m&#225;s sensible a la agresi&#243;n inflamatoria propia de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la respuesta innata y adaptativa hoy d&#237;a sabemos que el tabaco inhibe algunas de sus funciones clave&#44; incluyendo la respuesta de los receptores tipo Toll 2 &#40;TLR2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; del factor nuclear KB &#40;NF-KB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas CD4 &#40;LTCD4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span></a>&#44; la maduraci&#243;n de c&#233;lulas dendr&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la capacidad de opsonizaci&#243;n y fagocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; el tabaco es capaz de alterar la inmunidad frente a la infecci&#243;n&#44; afectando la modulaci&#243;n de las se&#241;ales intra e intercelulares del epitelio y de las c&#233;lulas inmunes&#44; y suprimiendo la activaci&#243;n de importantes elementos de respuesta inmune innata y adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a>&#44; quedando perfectamente establecido que el tabaco incrementa la susceptibilidad a la infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tabaquismo pasivo y neumon&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo pasivo est&#225; considerado un problema epidemiol&#243;gico importante&#46; En el a&#241;o 2004 se realiz&#243; un estudio a nivel internacional con 192 pa&#237;ses evaluados que reflejaba que el 40&#37; de los ni&#241;os&#44; el 33&#37; de los varones no fumadores y 35&#37; de las mujeres no fumadoras eran fumadores pasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Exist&#237;an amplias variaciones regionales que se pueden explicar por las diferentes etapas de la epidemia de tabaquismo en las que se encuentra el pa&#237;s encuestado&#44; debido a que el fumador pasivo est&#225; directamente relacionado con las tasas de tabaquismo activo&#46; Los datos de prevalencia en Espa&#241;a lo situaban alrededor del 50&#37; de los adultos&#44; en el a&#241;o 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; antes de la entrada en vigor de la ley que&#44; al igual que en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#44; se ha creado para regular el consumo de tabaco en locales p&#250;blicos&#44; que ha conseguido reducir la exposici&#243;n al humo de tabaco en aproximadamente un 20-25&#37;&#44; a expensas del descenso del consumo&#44; no solo en locales de ocio sino tambi&#233;n en lugares de trabajo&#44; pero no en el domicilio&#46; Por todo ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha crecido el inter&#233;s por conocer el efecto del consumo pasivo de tabaco y algunos estudios apuntan que podr&#237;a comportar tambi&#233;n un mayor riesgo de infecciones respiratorias tanto en ni&#241;os&#44; hijos de padres fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Tambi&#233;n en personas ancianas con NAC se ha demostrado que permitir fumar en el domicilio es un importante predictor de p&#233;rdida de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; De hecho&#44; las lesiones en el epitelio respiratorio&#44; tejido conectivo y endotelio vascular del pulm&#243;n&#44; producidas por el consumo del tabaco pueden producirse&#44; incluso ante bajas concentraciones de humo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; dato que sustenta que su efecto podr&#237;a ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de NAC tambi&#233;n en fumadores pasivos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha demostrado en 2 estudios distintos&#44; ambos de base poblacional&#44; caso-control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que el tabaquismo pasivo es un FR para desarrollar bacteriemia neumoc&#243;cica en adultos inmunocompetentes&#44; en los que resulta una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; de 2&#44;6 y un riesgo atribuible &#40;RA&#41; de 31&#37; en sujetos de edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;33</span></a>&#44; y OR de 2&#44;2 y un RA de 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span></a> en mayores de 65 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tabaquismo y neumon&#237;a neumoc&#243;cica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microorganismo causante de NAC m&#225;s frecuente&#44; independientemente del nivel asistencial y de la gravedad&#44; es <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; que adem&#225;s es el que m&#225;s se ha relacionado con el tabaquismo&#44; especialmente en aquellos pacientes con EPOC&#46; En un estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha demostrado aumento de la adherencia del <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en las c&#233;lulas epiteliales de la cavidad bucal de fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; que persiste incluso hasta 3 a&#241;os despu&#233;s de abandonar el tabaquismo y que puede suponer mayor grado de colonizaci&#243;n orofar&#237;ngea y mayor posibilidad de NAC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha relacionado el h&#225;bito tab&#225;quico con la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41;&#44; cuya etiolog&#237;a en aproximadamente el 80&#37; de los casos es debida a neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En este sentido&#44; un estudio realizado por Pastor et al&#46; en 1995 ya observ&#243; dicha asociaci&#243;n&#44; con una OR de 2&#44;6 en fumadores entre 24-64 a&#241;os y una OR de 2&#44;2 en fumadores mayores de 65 a&#241;os&#46; El riesgo atribuido &#40;RA&#41; era de 31&#37; en el primer grupo y de 13&#37; en el segundo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otro estudio de base poblacional caso-control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> tambi&#233;n destaca que fumar es el mayor FR independiente para ENI en adultos inmunocompetentes con una OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1 en fumadores activos &#40;RA 51&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s este efecto muestra tambi&#233;n dosis-respuesta&#44; ya que disminuye espectacularmente el riesgo 10 a&#241;os despu&#233;s de abandonar el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; situ&#225;ndose a niveles de no fumadores&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especial relaci&#243;n del tabaquismo activo con el neumococo ha sido puesta de manifiesto por algunos estudios que han demostrado alteraciones del aclaramiento y fagocitosis de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> a nivel pulmonar inducidas por el tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; as&#237; como la inhibici&#243;n de la actividad antineumoc&#243;cica de algunos p&#233;ptidos antimicrobianos de la inmunidad innata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Por tanto&#44; el tabaco altera la inmunidad frente a la infecci&#243;n&#44; especialmente contra algunos microorganismos&#44; entre los que se encuentra <span class="elsevierStyleItalic">S</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#44; y parece bien establecido que el tabaquismo activo incrementa por s&#237; mismo el riesgo de presentar una neumon&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la informaci&#243;n disponible no es tan clara respecto a si los fumadores activos con NAC tienen peor pron&#243;stico&#46; Tres estudios longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a> que incluyeron grandes cohortes de pacientes encontraron una mayor mortalidad en fumadores con neumon&#237;a&#44; mientras 2 metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> no encontraron ninguna influencia pron&#243;stica del tabaco&#46; Dos grandes series retrospectivas que estudiaron mortalidad por NAC en relaci&#243;n con el tabaco han mostrado resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; un reciente estudio puso de manifiesto que el tabaco fue un factor de riesgo independiente de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico por neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; y otro epidemiol&#243;gico concluy&#243; que fumar era un determinante independiente de mortalidad en NAC bacteri&#233;mica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Teniendo en cuenta todos estos datos podemos concluir que existen evidencias que sugieren un peor pron&#243;stico de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica en fumadores activos&#44; mientras que las cosas no parecen tan claras si consideramos las NAC en su conjunto&#44; de forma independiente a la etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tabaquismo y neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos frecuente&#44; pero no menos importante&#44; es la NAC causada por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&#46; Su incidencia var&#237;a&#44; seg&#250;n las series publicadas&#44; desde casos espor&#225;dicos hasta representar el segundo o tercer agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente&#44; dependiendo&#44; entre otros&#44; de factores epidemiol&#243;gicos&#44; de la exhaustividad del m&#233;todo diagn&#243;stico empleado y de la gravedad de la NAC&#46; En estudios de base poblacional es responsable de 1-3&#37; de los microorganismos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Este tipo de NAC suele incidir en individuos j&#243;venes y&#44; muchas veces&#44; sin enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En ellos el h&#225;bito tab&#225;quico es el factor de riesgo m&#225;s remarcable&#44; ya que puede suponer un aumento del riesgo del 121&#37; por cada paquete diario de cigarrillos consumido con OR de 3&#44;48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que puede ser de 7&#44;49 si se analiza en personas sin comorbilidades&#46; Este aumento de riesgo se atribuye a que el deterioro de la mucosa respiratoria y la alteraci&#243;n de los cilios causada por el tabaco dificultan la erradicaci&#243;n del microorganismo del &#225;rbol bronquial y facilitan su entrada en los macr&#243;fagos alveolares con la posterior invasi&#243;n&#44; dependiendo del estado inmunitario del individuo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tabaquismo y otros factores de riesgo de neumon&#237;a adquirida en la comunidad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco puede tambi&#233;n favorecer la presencia de enfermedades que a su vez son factores de riesgo conocidos de NAC&#44; como son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades periodontales directamente relacionadas con la aparici&#243;n de NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; habi&#233;ndose demostrado adem&#225;s que una peor higiene oral puede provocar aumento de infecci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Pero adem&#225;s los fumadores muestran mayor colonizaci&#243;n bacteriana subgingival que los no fumadores&#44; que guarda relaci&#243;n directa con el n&#250;mero de cigarrillos consumidos&#47;d&#237;a&#44; de tal manera que los fumadores de menos de 10 cigarrillos&#47;d&#237;a presentan entre 2&#44;5-6 veces m&#225;s periodontitis que los no fumadores &#40;OR de 2&#44;79&#41;&#44; y si fuman &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 cigarrillos&#47;d&#237;a la OR es 5&#44;88&#59; disminuye espectacularmente si abandonan el h&#225;bito&#44; pudiendo llegar a OR de 1&#44;15 al cabo de 11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones v&#237;ricas de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; La infecci&#243;n respiratoria de v&#237;a alta &#40;IRVA&#41; se comporta como factor de riesgo de NAC&#44; independientemente de otros factores relacionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#44; y el tabaquismo influye de manera independiente en la presencia de dicha infecci&#243;n v&#237;rica previa&#46; Blake et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> han observado en una cohorte de soldados diagnosticados de IRVA que un 22&#44;7&#37; son fumadores vs 16&#37; no fumadores &#40;RR&#58; 1&#44;5&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha observado en fumadores una mayor predisposici&#243;n a infecci&#243;n v&#237;rica experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevenci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a existe suficiente evidencia cient&#237;fica demostrativa de que el consumo activo de tabaco es un importante factor de riesgo de NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29&#44;33</span></a>&#44; que por s&#237; solo tiene un efecto directo e independiente sobre el riesgo de NAC pero&#44; adem&#225;s&#44; puede actuar de modo indirecto causando bronquitis cr&#243;nica o EPOC que&#44; a su vez&#44; tambi&#233;n son reconocidos factores de riesgo de NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;33</span></a>&#46; Por ello&#44; una de las principales acciones para prevenir la NAC es actuar sobre el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; aconsejando su abandono&#44; con lo que podemos disminuir el riesgo de NAC un 50&#37; al cabo de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se ha visto reducci&#243;n de la incidencia de ENI un 14&#37; cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y se ha comprobado que al cabo de 10 a&#241;os el riesgo de ENI se puede situar a igual nivel que en los no fumadores&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado cabe recomendar concomitantemente la vacuna antineumoc&#243;cica&#46; De hecho&#44; las sociedades cient&#237;ficas americanas ya proponen el abandono del tabaco y a la vez la vacuna neumoc&#243;cica en pacientes hospitalizados por NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; y adem&#225;s recomiendan la vacuna antineumoc&#243;cica para los fumadores activos en la poblaci&#243;n entre 19-64 a&#241;os&#44; independientemente de la presencia de comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Dicha recomendaci&#243;n cobra mayor relevancia en estas personas fumadoras activas&#44; en las que se ha observado una menor tasa de vacunaci&#243;n antigripal y antineumoc&#243;cica respecto a los exfumadores y no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad disponemos de 2 tipos de vacuna&#44; la polisac&#225;rida 23-valente y la vacuna conjugada 13-valente&#46; La primera se utiliza en Espa&#241;a desde el a&#241;o 1999&#44; y al valorar su eficacia algunos estudios no dise&#241;ados para ello han hallado efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;60</span></a>&#44; mientras que ensayos cl&#237;nicos de eficacia frente a ENI no permiten demostrar dicho efecto&#44; y tampoco se puede estimar su eficacia sobre las NAC en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; por lo que recientemente se recomienda la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; autorizada para adultos en Europa desde octubre del a&#241;o 2011 y en nuestro pa&#237;s en julio de 2012&#46; La principal ventaja respecto a la anterior es que al ser conjugada es capaz de inducir una respuesta inmune T-dependiente que proporciona una mejor respuesta inmune y genera memoria inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Adem&#225;s se ha descrito que genera respuestas de IgA en las mucosas&#44; que disminuye la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por los serotipos presentes en la vacuna&#44; rompiendo el ciclo contagioso&#44; produci&#233;ndose inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la cobertura de serotipos de la vacuna conjugada 13-valente alcanza hasta el 82&#37; de los productores de NAC en adultos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; por lo que parece evidente que la poblaci&#243;n fumadora debe ser considerada como diana para las estrategias de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Journal Information
Vol. 50. Issue 6.
Pages 250-254 (June 2014)
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50615
Vol. 50. Issue 6.
Pages 250-254 (June 2014)
Revisión
Full text access
Neumonía adquirida en la comunidad en fumadores
Community-acquired Pneumonia Among Smokers
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Jordi Almiralla,
Corresponding author
jalmirall@csdm.cat

Autor para correspondencia.
, José Blanquerb, Salvador Belloc
a Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital de Mataró, Universitat Autónoma de Barcelona, CIBERES, Barcelona, España
b Cuidados Intensivos Respiratorios, Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Valencia, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, CIBERES, Zaragoza, España
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Resumen

En estudios recientes ha quedando quedado perfectamente establecido que el tabaco incrementa la susceptibilidad a la infección bacteriana pulmonar, incluso en fumadores pasivos. Este efecto muestra también dosis-respuesta, ya que disminuye espectacularmente el riesgo 10 años después de abandonar el hábito tabáquico, situándose a niveles de no fumadores.

Streptococcus pneumoniae es el microorganismo causante de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que más se ha relacionado con el tabaquismo, especialmente en situaciones de enfermedad neumocócica invasiva y shock séptico.

Su influencia sobre la evolución de la neumonía no parece clara, aunque existen evidencias que sugieren un peor pronóstico de la neumonía neumocócica.

En NAC causadas por Legionella pneumophila también se ha observado que el hábito tabáquico es el factor de riesgo más remarcable, ya que puede suponer un aumento del riesgo del 121% por cada paquete diario de cigarrillos consumidos.

Por otro lado, el consumo de tabaco puede también favorecer la presencia de enfermedades que a su vez son factores de riesgo conocidos de NAC, como enfermedades periodontales e infecciones víricas de la vía aérea superior.

Como medida preventiva, si bien cabe proponer el abandono del tabaco, también es recomendable la vacuna neumocócica, independientemente de la presencia de comorbilidad.

Palabras clave:
Tabaquismo
Neumonía adquirida en la comunidad
Factores de riesgo
Prevención
Abstract

Recent studies have left absolutely no doubt that tobacco increases susceptibility to bacterial lung infection, even in passive smokers. This relationship also shows a dose-response effect, since the risk reduces spectacularly 10 years after giving up smoking, returning to the level of non-smokers.

Streptococcus pneumoniae is the causative microorganism responsible for community-acquired pneumonia (CAP) most frequently associated with smoking, particularly in invasive pneumococcal disease and septic shock.

It is not clear how it acts on the progress of pneumonia, but there is evidence to suggest that the prognosis for pneumococcal pneumonia is worse.

In CAP caused by Legionella pneumophila, it has also been observed that smoking is the most important risk factor, with the risk rising 121% for each pack of cigarettes smoked a day.

Tobacco use may also favor diseases that are also known risk factors for CAP, such as periodontal disease and upper respiratory viral infections.

By way of prevention, while giving up smoking should always be proposed, the use of the pneumococcal vaccine is also recommended, regardless of the presence of other comorbidities.

Keywords:
Smoking
Community-acquired pneumonia
Risk factors
Prevention
Full Text

Los efectos nocivos que presenta el tabaco hacen que este sea considerado uno de los factores de riesgo más importantes de las principales enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas, en las que además puede producir un empeoramiento del pronóstico y en algunas de ellas la relación que existe es de causalidad.

De las enfermedades relacionadas la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón son las más frecuentes, pero también existe evidencia de su relación con enfermedades como el asma, intersticiales, alérgicas y las infecciones pulmonares1. De hecho, la exposición de la vía aérea a microorganismos es constante, pero el pulmón sano dispone de suficientes mecanismos de defensa para prevenir su invasión (aclaramiento mucociliar efectivo, barrera epitelial íntegra, macrófagos alveolares que pueden reconocer y fagocitar microorganismos invasores). Cualquier fallo de estos mecanismos puede producir diseminación de microorganismos en el árbol bronquial y desencadenar neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en los países desarrollados. En la población general adulta la incidencia anual oscila entre 1,6 y 13,4 casos por 1.000 habitantes, con una tasa de hospitalización entre el 22 y el 51% y una letalidad del 3 al 24%2–4 que no se ha modificado en los últimos años, a pesar de las medidas preventivas aplicadas5.

Tabaquismo y neumonía

El factor de riesgo más importante de NAC es la edad. Tanto es así que la incidencia se triplica o cuadriplica cuando la edad es >65 años2. La causa no está clara, pero podría ser multifactorial, ya sea debida a inmunosenescencia por debilidad inmunitaria (innata y adaptativa) o por existir en este grupo de edad una mayor incidencia de aspiraciones asintomáticas6 o converger otros factores de riesgo (FR) que en personas más jóvenes no adquieren significación estadística, pero en grupos de mayor edad cobran protagonismo, posiblemente por efecto sumatorio. Uno de ellos puede ser el tabaquismo, que es el principal FR de EPOC, y esta a su vez es uno de los principales FR de NAC. Por ello, muchas veces resulta difícil discernir el peso específico que pueda tener el consumo de tabaco en la aparición de la NAC, sobre todo teniendo en cuenta que fumar se asocia a menor estatus socioeconómico, deficiente alimentación, mayor consumo de alcohol y menor actividad física, que a su vez también son FR de infección respiratoria7.

Pero en la actualidad disponemos de suficientes estudios en los que, mediante análisis estadístico con modelos de regresión logística, se puede diferenciar cualquier factor de confusión, permitiendo resaltar que el tabaco, por sí solo, incrementa el riesgo de neumonía. En este sentido se ha publicado un estudio de base poblacional2,3 en el que se demuestra incremento del riesgo de NAC en fumadores, que además guarda relación directa con la duración del consumo de tabaco y con la cantidad de cigarrillos consumidos. Al mismo tiempo se demuestra que dicho riesgo desaparece cuando se abandona el hábito. De hecho, al cabo de 5 años el riesgo disminuye un 50%3. Además, si tenemos en cuenta que uno de los criterios de causalidad entre 2 factores es el de dosis-respuesta, el aumento del riesgo al aumentar la intensidad del consumo y la cantidad de tabaco refuerza aún más la idea de que el tabaco es un agente directo causal de NAC. Por otro lado, sabemos que el consumo de tabaco altera morfológicamente el epitelio de la mucosa bronquial, con pérdida de cilios, hipertrofia de las glándulas mucosas y aumento de células caliciformes, que pueden favorecer la presencia de gérmenes en el árbol bronquial y su propagación, produciendo una reacción inflamatoria en la vía aérea con activación de macrófagos y neutrófilos que liberan proteasas, desencadenando una situación de estrés oxidativo y liberación de citoquinas, dando lugar a una respuesta inmune tanto innata como adaptativa8–14 que a la vez le pueden hacer más sensible a la agresión inflamatoria propia de la infección15–17. En relación con la respuesta innata y adaptativa hoy día sabemos que el tabaco inhibe algunas de sus funciones clave, incluyendo la respuesta de los receptores tipo Toll 2 (TLR2)18, del factor nuclear KB (NF-KB)8, la proliferación de células CD4 (LTCD4)12,19, la maduración de células dendríticas10 y la capacidad de opsonización y fagocitosis20. Por consiguiente, el tabaco es capaz de alterar la inmunidad frente a la infección, afectando la modulación de las señales intra e intercelulares del epitelio y de las células inmunes, y suprimiendo la activación de importantes elementos de respuesta inmune innata y adaptativa17,21, quedando perfectamente establecido que el tabaco incrementa la susceptibilidad a la infección bacteriana22,23.

Tabaquismo pasivo y neumonía

El tabaquismo pasivo está considerado un problema epidemiológico importante. En el año 2004 se realizó un estudio a nivel internacional con 192 países evaluados que reflejaba que el 40% de los niños, el 33% de los varones no fumadores y 35% de las mujeres no fumadoras eran fumadores pasivos24. Existían amplias variaciones regionales que se pueden explicar por las diferentes etapas de la epidemia de tabaquismo en las que se encuentra el país encuestado, debido a que el fumador pasivo está directamente relacionado con las tasas de tabaquismo activo. Los datos de prevalencia en España lo situaban alrededor del 50% de los adultos, en el año 200525, antes de la entrada en vigor de la ley que, al igual que en la mayoría de los países desarrollados, se ha creado para regular el consumo de tabaco en locales públicos, que ha conseguido reducir la exposición al humo de tabaco en aproximadamente un 20-25%, a expensas del descenso del consumo, no solo en locales de ocio sino también en lugares de trabajo, pero no en el domicilio. Por todo ello, en los últimos años ha crecido el interés por conocer el efecto del consumo pasivo de tabaco y algunos estudios apuntan que podría comportar también un mayor riesgo de infecciones respiratorias tanto en niños, hijos de padres fumadores26,27, como en adultos28,29. También en personas ancianas con NAC se ha demostrado que permitir fumar en el domicilio es un importante predictor de pérdida de salud30. De hecho, las lesiones en el epitelio respiratorio, tejido conectivo y endotelio vascular del pulmón, producidas por el consumo del tabaco pueden producirse, incluso ante bajas concentraciones de humo31, dato que sustenta que su efecto podría ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de NAC también en fumadores pasivos.

También se ha demostrado en 2 estudios distintos, ambos de base poblacional, caso-control32, que el tabaquismo pasivo es un FR para desarrollar bacteriemia neumocócica en adultos inmunocompetentes, en los que resulta una odds ratio (OR) de 2,6 y un riesgo atribuible (RA) de 31% en sujetos de edad <65 años28,33, y OR de 2,2 y un RA de 13%28,32 en mayores de 65 años.

Tabaquismo y neumonía neumocócica

El microorganismo causante de NAC más frecuente, independientemente del nivel asistencial y de la gravedad, es Streptococcus pneumoniae, que además es el que más se ha relacionado con el tabaquismo, especialmente en aquellos pacientes con EPOC. En un estudio in vitro se ha demostrado aumento de la adherencia del Streptococcus pneumoniae en las células epiteliales de la cavidad bucal de fumadores34, que persiste incluso hasta 3 años después de abandonar el tabaquismo y que puede suponer mayor grado de colonización orofaríngea y mayor posibilidad de NAC.

También se ha relacionado el hábito tabáquico con la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), cuya etiología en aproximadamente el 80% de los casos es debida a neumonía35. En este sentido, un estudio realizado por Pastor et al. en 1995 ya observó dicha asociación, con una OR de 2,6 en fumadores entre 24-64 años y una OR de 2,2 en fumadores mayores de 65 años. El riesgo atribuido (RA) era de 31% en el primer grupo y de 13% en el segundo grupo3. Otro estudio de base poblacional caso-control28 también destaca que fumar es el mayor FR independiente para ENI en adultos inmunocompetentes con una OR=4,1 en fumadores activos (RA 51%). Además este efecto muestra también dosis-respuesta, ya que disminuye espectacularmente el riesgo 10 años después de abandonar el hábito tabáquico, situándose a niveles de no fumadores.

La especial relación del tabaquismo activo con el neumococo ha sido puesta de manifiesto por algunos estudios que han demostrado alteraciones del aclaramiento y fagocitosis de Streptococcus pneumoniae a nivel pulmonar inducidas por el tabaco36, así como la inhibición de la actividad antineumocócica de algunos péptidos antimicrobianos de la inmunidad innata37,38. Por tanto, el tabaco altera la inmunidad frente a la infección, especialmente contra algunos microorganismos, entre los que se encuentra S. pneumoniae, y parece bien establecido que el tabaquismo activo incrementa por sí mismo el riesgo de presentar una neumonía.

Sin embargo, la información disponible no es tan clara respecto a si los fumadores activos con NAC tienen peor pronóstico. Tres estudios longitudinales39–41 que incluyeron grandes cohortes de pacientes encontraron una mayor mortalidad en fumadores con neumonía, mientras 2 metaanálisis42,43 no encontraron ninguna influencia pronóstica del tabaco. Dos grandes series retrospectivas que estudiaron mortalidad por NAC en relación con el tabaco han mostrado resultados contradictorios44,45. Por último, un reciente estudio puso de manifiesto que el tabaco fue un factor de riesgo independiente de shock séptico por neumonía neumocócica46, y otro epidemiológico concluyó que fumar era un determinante independiente de mortalidad en NAC bacteriémica por S. pneumoniae47. Teniendo en cuenta todos estos datos podemos concluir que existen evidencias que sugieren un peor pronóstico de la neumonía neumocócica en fumadores activos, mientras que las cosas no parecen tan claras si consideramos las NAC en su conjunto, de forma independiente a la etiología.

Tabaquismo y neumonía por Legionella pneumophila

Menos frecuente, pero no menos importante, es la NAC causada por Legionella pneumophila. Su incidencia varía, según las series publicadas, desde casos esporádicos hasta representar el segundo o tercer agente etiológico más frecuente, dependiendo, entre otros, de factores epidemiológicos, de la exhaustividad del método diagnóstico empleado y de la gravedad de la NAC. En estudios de base poblacional es responsable de 1-3% de los microorganismos diagnosticados48. Este tipo de NAC suele incidir en individuos jóvenes y, muchas veces, sin enfermedad de base49. En ellos el hábito tabáquico es el factor de riesgo más remarcable, ya que puede suponer un aumento del riesgo del 121% por cada paquete diario de cigarrillos consumido con OR de 3,4850, que puede ser de 7,49 si se analiza en personas sin comorbilidades. Este aumento de riesgo se atribuye a que el deterioro de la mucosa respiratoria y la alteración de los cilios causada por el tabaco dificultan la erradicación del microorganismo del árbol bronquial y facilitan su entrada en los macrófagos alveolares con la posterior invasión, dependiendo del estado inmunitario del individuo.

Tabaquismo y otros factores de riesgo de neumonía adquirida en la comunidad

El consumo de tabaco puede también favorecer la presencia de enfermedades que a su vez son factores de riesgo conocidos de NAC, como son:

  • -

    Enfermedades periodontales directamente relacionadas con la aparición de NAC51, habiéndose demostrado además que una peor higiene oral puede provocar aumento de infección respiratoria52,53. Pero además los fumadores muestran mayor colonización bacteriana subgingival que los no fumadores, que guarda relación directa con el número de cigarrillos consumidos/día, de tal manera que los fumadores de menos de 10 cigarrillos/día presentan entre 2,5-6 veces más periodontitis que los no fumadores (OR de 2,79), y si fuman >30 cigarrillos/día la OR es 5,88; disminuye espectacularmente si abandonan el hábito, pudiendo llegar a OR de 1,15 al cabo de 11 años54.

  • -

    Infecciones víricas de la vía aérea superior. La infección respiratoria de vía alta (IRVA) se comporta como factor de riesgo de NAC, independientemente de otros factores relacionados2,7, y el tabaquismo influye de manera independiente en la presencia de dicha infección vírica previa. Blake et al.55 han observado en una cohorte de soldados diagnosticados de IRVA que un 22,7% son fumadores vs 16% no fumadores (RR: 1,5). También se ha observado en fumadores una mayor predisposición a infección vírica experimental56.

Prevención

Hoy en día existe suficiente evidencia científica demostrativa de que el consumo activo de tabaco es un importante factor de riesgo de NAC26,28,29,33, que por sí solo tiene un efecto directo e independiente sobre el riesgo de NAC pero, además, puede actuar de modo indirecto causando bronquitis crónica o EPOC que, a su vez, también son reconocidos factores de riesgo de NAC7,33. Por ello, una de las principales acciones para prevenir la NAC es actuar sobre el hábito tabáquico, aconsejando su abandono, con lo que podemos disminuir el riesgo de NAC un 50% al cabo de 5 años3. Además, también se ha visto reducción de la incidencia de ENI un 14% cada año28, y se ha comprobado que al cabo de 10 años el riesgo de ENI se puede situar a igual nivel que en los no fumadores.

Por otro lado cabe recomendar concomitantemente la vacuna antineumocócica. De hecho, las sociedades científicas americanas ya proponen el abandono del tabaco y a la vez la vacuna neumocócica en pacientes hospitalizados por NAC57, y además recomiendan la vacuna antineumocócica para los fumadores activos en la población entre 19-64 años, independientemente de la presencia de comorbilidad58. Dicha recomendación cobra mayor relevancia en estas personas fumadoras activas, en las que se ha observado una menor tasa de vacunación antigripal y antineumocócica respecto a los exfumadores y no fumadores59.

En la actualidad disponemos de 2 tipos de vacuna, la polisacárida 23-valente y la vacuna conjugada 13-valente. La primera se utiliza en España desde el año 1999, y al valorar su eficacia algunos estudios no diseñados para ello han hallado efecto protector7,60, mientras que ensayos clínicos de eficacia frente a ENI no permiten demostrar dicho efecto, y tampoco se puede estimar su eficacia sobre las NAC en general61, por lo que recientemente se recomienda la vacunación antineumocócica conjugada 13-valente62, autorizada para adultos en Europa desde octubre del año 2011 y en nuestro país en julio de 2012. La principal ventaja respecto a la anterior es que al ser conjugada es capaz de inducir una respuesta inmune T-dependiente que proporciona una mejor respuesta inmune y genera memoria inmunológica63. Además se ha descrito que genera respuestas de IgA en las mucosas, que disminuye la colonización nasofaríngea por los serotipos presentes en la vacuna, rompiendo el ciclo contagioso, produciéndose inmunidad de grupo64. Por otro lado, la cobertura de serotipos de la vacuna conjugada 13-valente alcanza hasta el 82% de los productores de NAC en adultos sanos65, por lo que parece evidente que la población fumadora debe ser considerada como diana para las estrategias de vacunación antineumocócica66.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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