El neumomediastino (NM) espontáneo es una alteración poco frecuente, que se define como la presencia de aire libre en el mediastino que no está precedida por un traumatismo, cirugía u otras intervenciones médicas1. Se presenta sobre todo en varones jóvenes y el dolor torácico es el dato clínico más frecuente. Otros síntomas y signos incluyen disnea, tos o dolor en el cuello y enfisema subcutáneo1–5. En ocasiones, la radiografía de tórax es insuficiente para detectar el gas en el compartimento mediastínico y se precisa la realización de una TAC1. En ausencia de una enfermedad subyacente asociada, se considera un proceso con poca repercusión clínica y su recurrencia es muy infrecuente1–3. Sin embargo, hemos atendido a un paciente con NM espontáneo con importante afectación del intercambio gaseoso y con características clínicas que podían producir confusión en el diagnóstico diferencial.
Se trata de un paciente varón de 24 años, que consultó en urgencias por la aparición súbita de dolor precordial intenso irradiado a la espalda, con mareo no giratorio y cierta dificultad respiratoria por el dolor. Interrogado, sólo refería una ligera rinitis acuosa desde unos 4 días antes, sin tratamiento. No era fumador ni tenía otros antecedentes de interés. La exploración física no mostraba alteraciones. En los análisis destacaba leucocitosis de 18,7×103 con 16,6×103 neutrófilos/ul. La proteína C reactiva era de 20,3mg/l Se realizó una extracción para gases arteriales respirando aire ambiente que mostró pH 7,42, Pa02 54mmHg, PaCO2 35mmHg y HCO3 23 mmol/l. El electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal con 115 lpm e imagen de S1Q3. En la radiografía de tórax se observaba una delgada línea de neumopericardio. Para descartar embolismo pulmonar se realizó un angio-TC de tórax que no apreció defectos vasculares y confirmó la presencia de aire en el espacio mediastínico (fig. 1) y neumopericardio. El paciente recibió tratamiento analgésico y oxígeno. A las 24 horas estaba asintomático, con saturación de oxihemoglobina del 98% (con Fi02 0,21) y se había normalizado la leucocitosis.
El NM espontáneo está considerado como un proceso leve que no precisa tratamiento1. Sin embargo, el caso presentado mostraba insuficiencia respiratoria, leucocitosis y datos clínicos que obligaban a descartar otros procesos. Aunque el hallazgo de leucocitosis y neutrofilia puede ser frecuente (en la serie de Marcià et al4 el 42% de los pacientes con NM espontáneo la presentaba), no hemos encontrado referencias a la alteración del intercambio gaseoso en casos similares. De forma excepcional se puede producir NM o neumopericardio a tensión por la entrada persistente de aire en los espacios mediastínicos o pericárdicos con aumento de la presión que puede afectar el retorno venoso y la función cardiaca y constituye una urgencia médico-quirúrgica1 y que justificaría la hipoxemia. Sin embargo, en nuestro paciente no había datos de NM o neumopericardio a tensión, por lo que de haberse producido se trataría de una alteración transitoria.
Nuestro paciente no tenía ninguna condición asociada al desarrollo de NM espontáneo. Esto no es infrecuente ya que en más de la mitad de los pacientes con NM espontáneo no se identifica una condición predisponente, como asma, enfermedad intersticial o enfermedad del injerto contra el huesped1,6. Los factores precipitantes que se asocian a NM espontáneo son los que producen un aumento súbito de la presión intratorácica, principalmente el vómito, la inhalación de drogas, la tos intensa y el ejercicio físico. Sin embargo, entre el 30 y el 50% de los pacientes no se puede identificar ningún factor precipitante asociado al NM1–5.
Concluimos, que el NM espontáneo considerado un proceso de escasa trascendencia clínica puede presentarse con características de mayor gravedad de la que se suele describir, aunque,al menos en nuestro caso con una rápida resolución como es habitual en este proceso.
