Las guías de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) identifican la depresión y la ansiedad como comorbilidades relevantes1,2. Se asocian con una mayor mortalidad, mayor número y mayor duración de las hospitalizaciones por exacerbación3, y constituyen uno de los principales determinantes de la calidad de vida de estos pacientes4.

Aunque actualmente se recomienda una valoración psicosocial específica de los pacientes con EPOC1,2,5, a menudo estas comorbilidades no son diagnosticadas ni tratadas3,6. Un reciente artículo de revisión publicado en 2014 reflexiona sobre las limitaciones metodológicas de los estudios científicos sobre esta asociación3. Entre otras, identifica como limitaciones frecuentes el no contar con un diagnóstico de certeza para la ansiedad o la depresión, o que la ansiedad y la depresión no se consideran dentro del objetivo principal del estudio. Además, la prevalencia de ansiedad y depresión asociadas a la EPOC y las características de los pacientes muestran diferencias geográficas7,8. Son necesarios estudios mejor diseñados para conocer la relación entre estas enfermedades9.

En los últimos 10años, en España se han publicado 6 artículos que hacen referencia a la ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC, de acuerdo con la base de datos PubMed. De ellos, 4 establecen la presencia de comorbilidades psiquiátricas en base a cuestionarios sobre síntomas10-13, todos diferentes. Los otros 2 son estudios poblacionales que recogen los diagnósticos de EPOC, ansiedad y depresión a partir de las historias clínicas y el interrogatorio a los pacientes14,15. Solo 4 se refieren a pacientes estables, y solo uno está diseñado para explorar específicamente la depresión en estos pacientes13.

Este estudio investiga la presencia de ansiedad o de depresión en una muestra española de pacientes con EPOC estable para elaborar un modelo predictivo de la asociación de estas comorbilidades.

Se incluyeron 204 pacientes, cuyas características se resumen en la tabla 1. Dieciocho pacientes (9%) contaban con un diagnóstico psiquiátrico previo de ansiedad o depresión.

La puntuación total en el HADS fue de 10,98±7,19, con una media de 6,26±4,08 en la subescala de ansiedad y de 4,77±3,59 en la subescala de depresión. Se detectaron síntomas significativos de ansiedad o depresión en 79 pacientes (39%) según el cuestionario HADS. De estos 79 pacientes, 15 ya estaban diagnosticados previamente a su entrada en el estudio y se consideraron casos confirmados. Los 64 pacientes restantes fueron valorados mediante entrevista psiquiátrica, confirmándose el diagnóstico en 56 de ellos. Por tanto, en total 74 pacientes padecían ansiedad o depresión confirmadas mediante diagnóstico psiquiátrico, lo que supone el 36% de los sujetos incluidos (fig. 1). De ellos, un 20% presentaban un trastorno mixto de ansiedad y depresión. La ansiedad estaba presente en una mayor proporción de los casos, presentándose de forma aislada en el 19% de los pacientes de la muestra. El 9,8% de los pacientes padecían depresión pura (fig. 2).

Figura 1.

Pacientes con diagnóstico final de ansiedad o depresión. Se consideran casos confirmados de ansiedad o depresión los 18 pacientes con diagnóstico psiquiátrico previo a la entrada en el estudio, más los 56 pacientes que se diagnostican por primera vez durante el estudio mediante entrevista psiquiátrica.

(0.08MB).

Figura 2.

Diagnósticos psiquiátricos en los pacientes con EPOC estable.

(0.07MB).

De acuerdo con el análisis bivariante (tabla 2), los pacientes con ansiedad y depresión eran pacientes más jóvenes, con un nivel de estudios superior, activos laboralmente, solteros, separados o divorciados y sin apoyo familiar. Además habían presentado un mayor número de agudizaciones en el año previo, referían un mayor grado de disnea basal, recorrían menos distancia en el T6MM y presentaban una mayor puntuación del índice BODE. También se encontró una mayor frecuencia de ansiedad y depresión de forma estadísticamente significativa en los pacientes tratados con 7 fármacos o más y en aquellos con mayor limitación de la autonomía. Padecer más de 4 comorbilidades asociadas a la EPOC no alcanzó la significación estadística (p=0,08). No se encontraron diferencias en cuanto a sexo, hábito tabáquico, alcoholismo, presencia de comorbilidad cardiovascular, FVC, FEV1, FEV1/FVC, ingresos hospitalarios por agudización de EPOC o uso de oxigenoterapia domiciliaria. Al clasificar a los pacientes según el grado de obstrucción al flujo aéreo de acuerdo con la clasificación GOLD2, aquellos en estadiosi y iv presentaban una mayor frecuencia de ansiedad y depresión (p<0,009). También existe una tendencia a una mayor frecuencia entre los pacientes más sintomáticos (gruposD y B) con respecto a los pacientes menos sintomáticos (gruposA y C), con una p=0,065 (tabla 3).

En el análisis multivariante se incluyeron todas las variables significativas del análisis bivariante. Se calcularon 2 ecuaciones: una incluyendo el índice de BODE y otra incluyendo los parámetros que componen dicho índice (tabla 4). Si comparamos ambos modelos, encontramos que el que considera el índice de BODE ofrece un mejor valor para la curva ROC, con un AUC de 0,765 (p<0,001). Si se consideran los elementos que componen el BODE, el AUC es de 0,753 (p<0,001), y de ellos solo el mayor grado de disnea resulta un factor de riesgo. El modelo de regresión logística elaborado a partir del BODE presenta una especificidad del 90% y una sensibilidad del 54%.

La edad en ambos modelos presenta una significación muy alta (p<0,001), con una razón de probabilidades estimada de 0,93. También resultan significativas en los 2 modelos las agudizaciones frecuentes, el mayor nivel de estudios y carecer de apoyo domiciliario.

Se ha investigado la presencia tanto de ansiedad como de depresión en una muestra española de 204 pacientes con EPOC. La muestra se adecúa al tipo de pacientes atendidos en una consulta especializada de neumología de España y a las características del estudio poblacional multicéntrico español INSEPOC14,25, salvo por el mayor índice tabáquico de nuestra población. Nuestro estudio permite estimar la prevalencia de ansiedad o depresión en pacientes EPOC, confirmadas mediante diagnóstico psiquiátrico, entre un 30 y un 43% con un nivel de confianza del 95%. La depresión se ha detectado en un 17% de los sujetos (IC95%: 12-22%), mientras que la ansiedad está presente en el 26,5% (IC95%: 21-33%). De esos pacientes con comorbilidad psiquiátrica, 15 presentan un trastorno mixto de ansiedad y depresión.

Una reciente revisión bibliográfica sobre ansiedad en la EPOC identifica los artículos que cuentan con una entrevista psiquiátrica estructurada aplicando criterios diagnósticos establecidos (10.ª revisión del International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [ICD-10]; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSMIII y DSMIV])26. De entre ellos, solo hay 317,18,27 que dispongan de un diagnóstico cierto de EPOC, estudien conjuntamente la ansiedad y la depresión, y cuenten con un tamaño de muestra suficiente (137, 116 y 143 sujetos, respectivamente).

En nuestro estudio encontramos un 36% de pacientes con EPOC que, además, padecen comorbilidad psiquiátrica. En el estudio de Kühl et al.17, la prevalencia global de ansiedad o depresión resulta inferior (25%) pero podría deberse, como los propios autores admiten, a que el número de pacientes con trastorno por ansiedad generalizada probablemente sea inferior al real, ya que no consideraron la ansiedad secundaria a la propia enfermedad. La prevalencia detectada por Yohannes et al.27 y Laurin et al.18 fue del 47 y del 49%, respectivamente. Esos 2 estudios contaban con aproximadamente un 50% de mujeres, lo que podría explicar que nuestra prevalencia de comorbilidad psiquiátrica sea parecida pero algo inferior a la obtenida por ellos. De hecho, el estudio de Laurin et al.18, que analiza los resultados por género, encuentra ansiedad o depresión en el 38% de los hombres, lo que es una frecuencia superponible a la de nuestro estudio.

En nuestra muestra encontramos una mayor proporción de ansiedad que de depresión, al igual que sucede en el estudio de Laurin et al.18. Sin embargo, Yohannes et al.27 encuentran una mayor frecuencia de depresión. Esta diferencia podría atribuirse a que sus pacientes tienen un importante grado de discapacidad, que a su vez es el factor más fuertemente relacionado con padecer depresión según sus propios resultados. En el estudio de Kühl et al.17 la frecuencia de depresión es muy similar a la de ansiedad, pero como ya hemos comentado, la de ansiedad probablemente estuvo infradiagnosticada. Hay por tanto unas interesantes correlaciones que refuerzan la validez de nuestros hallazgos.

En cuanto a la población española, un reciente artículo de Miravitlles et al.13 establece que el 74,6% de pacientes con EPOC estable atendidos en consultas externas en España presentan depresión en base al cuestionario Beck's Depression Inventory (BDI) sobre síntomas depresivos. Esto sugiere que el cuestionario BDI con sus puntos de corte convencionales podría sobreestimar la presencia de depresión en los pacientes con EPOC estable.

Nuestro modelo del riesgo de ansiedad y depresión en pacientes con EPOC estable encuentra que las variables predictoras son: una menor edad, un mayor nivel de estudios, un mayor índice BODE, mayor grado de disnea, presentar un fenotipo agudizador y carecer de apoyo domiciliario.

En estudios previos con diagnóstico de certeza no se había encontrado asociación con la edad. Esto puede deberse a que en nuestra población haya más pacientes menores de 65años y a que la edad no está analizada en algunos estudios. En concreto, el estudio de Yohannes et al.27 recluta específicamente a sujetos mayores de 60años (edad media, 73años).

Mientras que en nuestra muestra tener un mayor nivel de estudios resulta un factor de riesgo de padecer ansiedad o depresión, los escasos trabajos que consideran esta variable muestran resultados discordantes. Chazelle et al.28 encuentran que el nivel de estudios se asocia con aspectos salariales, lo que a su vez se relacionan con disponer o no de un seguro médico. Por tanto, la accesibilidad a la sanidad puede modificar la relación entre el nivel de estudios y la presencia de ansiedad o depresión, y debe tenerse en cuenta cuando se comparen poblaciones de distintos países. Estudios recientes sobre la población de Ontario, cuyo sistema sanitario es parecido al español, coinciden en que un nivel de estudios más alto supone un factor de riesgo para padecer ansiedad y depresión en la población general29 y también en pacientes con EPOC30.

Nuestro estudio no encuentra que la situación laboral sea un factor predictor, pero en nuestra muestra solo 4 pacientes están desempleados. La mayor frecuencia de ansiedad y depresión en pacientes activos laboralmente se debería a que son pacientes más jóvenes.

En cuanto a las variables clínicas de la EPOC, el índice BODE ya se ha postulado como un factor de riesgo31,32, y nuestro análisis muestra que resulta más determinante que sus componentes por separado. Los pacientes con índice BODE≥4 presentan una odds ratio de 3,98 (p<0,001). De los componentes del BODE, la disnea es el único que resulta significativo en el análisis multivariado. En cuanto al FEV1, aunque encontramos una asociación significativa al estratificar a los pacientes de acuerdo con la clasificación GOLD2007, no resulta relevante en el análisis multivariado. Los pacientes en estadiosi y iv eran los que presentaban una mayor frecuencia de ansiedad y depresión. Por tanto, la menor edad de los pacientes en estadioi y el mayor grado de disnea de los pacientes en estadioiv podrían haber actuado como variables confusoras. Nuestro estudio reafirma la ausencia de relación entre el FEV1 y la presencia o no de comorbilidad psiquiátrica31,32, pero la Estrategia en EPOC del Plan Nacional de Salud en España solo contempla su valoración en pacientes con peor función pulmonar33.

Conviene señalar que la muestra cuenta con pocas mujeres (20/204), de acuerdo con las prevalencias por género encontradas en otros estudios en España14,25. Esto explicaría que no se encuentren diferencias significativas entre sexos, en contra de otros estudios en que sí encuentran una mayor prevalencia en mujeres8,34,35. Pocos sujetos precisaron ingreso hospitalario (30/204), lo que podría influir en que este factor no se asocie en nuestro estudio con la presencia de ansiedad o depresión. No disponer de apoyo domiciliario resulta más relevante que la pérdida de autonomía en nuestra muestra, pero en el caso de pacientes más invalidados no podría asumirse esta conclusión. En la población de pacientes con EPOC estable controlados en una consulta de neumología, ni el número de fármacos ni las comorbilidades han resultado variables predictoras, aunque podrían serlo en poblaciones de pacientes con mayor pluripatología.

Por último, los pacientes que puntuaron por debajo del punto de corte en el cuestionario HADS no fueron valorados por un psiquiatra por limitaciones logísticas. Esto ha podido subestimar la prevalencia de ansiedad y depresión. Para compensar esa limitación, hemos buscado una mayor sensibilidad, considerando no solo la puntuación de las subescalas del HADS, sino también la puntuación total, ya que hay autores que encuentran que esta es de mayor utilidad como método de cribado36,37.

Este estudio recoge 204 pacientes con EPOC estable y establece un diagnóstico psiquiátrico prospectivo de ansiedad o depresión aplicando los criterios ICD-10. Encontramos alguna de esas patologías en el 36% de los pacientes. Solo el 9% de los casos estaban diagnosticados antes de entrar en el estudio, por tanto el infradiagnóstico de estas comorbilidades en nuestro medio es muy alto. La ansiedad resulta más frecuente que la depresión, y en una proporción significativa de pacientes ambas patologías se superponen. De acuerdo con nuestros resultados, los pacientes más jóvenes y con un mayor nivel de estudios tienen más riesgo de presentar estas enfermedades. Otros factores de riesgo son un mayor índice BODE, más agudizaciones y la falta de apoyo domiciliario. De los elementos del BODE, solo la disnea resultó un factor predictor independiente. Futuros estudios deberían considerar la accesibilidad de la población a los recursos sanitarios al comparar muestras de distintos países.

Beca para la investigación de la Fundación Neumosur.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.