La tuberculosis (TB) es conocida por su morbimortalidad. Ocasiona enfermedad en millones de personas cada año y es una de las principales causas de mortalidad en el mundo junto con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La incidencia de la TB ha ido disminuyendo gradualmente en los países industrializados1.
En los últimos años las micobacterias no tuberculosas (MNT) han tomado relevancia, con un incremento en el número de aislamientos en los Servicios de Microbiología, representando el 30-50% del total de micobacterias2.
Las MNT son un grupo heterogéneo de bacterias, ampliamente distribuidas en la naturaleza, que pueden causar diversas infecciones en humanos, siendo la más frecuente la pulmonar; suele aparecer en pacientes con factores predisponentes para la progresión de la enfermedad3. Presentan variación geográfica en su distribución, condicionada por la capacidad de sobrevivir en determinadas condiciones ambientales y las posibilidades de identificación y aislamiento de los laboratorios locales4.
La definición, el diagnóstico y el manejo de estas infecciones se rigen desde el año 2007 por el documento de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. La situación epidemiológica en las más de 170 especies de MNT descritas es desconocida, debido a que las pruebas de identificación y antibiograma no se realizan en todos los laboratorios de Microbiología y no son enfermedad de declaración obligatoria en la mayoría de los países. El número de infecciones causadas por MNT parece estar aumentando en muchas partes del mundo. En Estados Unidos, sabemos que el número de casos de infecciones por MNT es superior al de TB. A pesar de esto, la investigación en ellas está muy por detrás de la TB, quedando muchas cuestiones sin aclarar. Desconocemos el motivo por el cual unas MNT son patógenas y otras no, los posibles factores ambientales o del huésped que pueden favorecer la infección, la historia natural de la enfermedad y los mejores procedimientos diagnósticos y de tratamiento5.
Actualmente, la relación epidemiológica entre las infecciones causadas por Mycobacterium tuberculosis complex (MTUC) y MNT no está bien entendida. Existen estudios que sugieren que los incrementos locales documentados en las tasas de infección por MNT coinciden con la disminución de las de MTUC. La primera hipótesis sería desde el punto de vista de la inmunidad: un fenómeno de reactividad cruzada y defectos inmunitarios que favorecen la enfermedad por MNT, pero no se ha podido demostrar por qué ambas enfermedades aparecen geográficamente en distintas poblaciones6. La segunda hipótesis sería que no están relacionadas, pero hay un vínculo común entre ellas: la mejora en la calidad de vida que se asocia a una disminución de MTUC7. Se han descrito factores relacionados con el aumento de MNT, como el suministro de aguas centralizado8, el uso de la ducha que favorece la exposición respiratoria por aerosoles a MNT que pueden encontrarse en el agua6, algunos procedimientos diagnósticos (broncoscopias, líquidos de diálisis), terapéuticos (Mycobacterium chimaera y oxigenación con membrana extracorpórea para soporte cardíaco) y cosméticos (mesoterapia)3,9. Por último, puede que no exista ningún tipo de relación y sea un proceso multifactorial: mejora en la calidad de vida, mayor número de investigaciones y mejora de las pruebas diagnósticas para MNT, envejecimiento poblacional (que implica más población con enfermedades estructurales pulmonares, tumores, VIH, diabetes mellitus e insuficiencia renal) y cambios en la virulencia de las MNT10.
El manejo de ambas enfermedades es diferente desde el punto de vista clínico, microbiológico y de salud pública. El diagnóstico de TB en un paciente bacilífero conlleva aislamiento respiratorio del paciente y un estudio de contactos, con el coste tanto económico como social que conlleva11. En la enfermedad por MNT no es necesario, exceptuando tomar precauciones en el caso de Mycobacterium abscessus en pacientes con fibrosis quística; recomendación de grado B de la British Thoracic Society en 201712.
El tratamiento de las enfermedades causadas por micobacterias se ha complicado notablemente debido al aumento en la resistencia en los escasos antibióticos disponibles. En el caso de MNT, comparado con la TB, hay menor número de nuevos fármacos en desarrollo; se basan, en su mayoría, en la reformulación o reposicionamiento de otros antiguos; también se prueban algunos fármacos activos frente a la TB (bedaquilina, amikacina liposomal inhalada, ceftazidima-avibactam)13.
Las técnicas microbiológicas están diseñadas para optimizar la detección de MTUC y solamente se hace una labor específica para MNT en casos seleccionados por su relevancia clínica. Actualmente, las posibilidades diagnósticas de la mayoría de los Servicios de Microbiología han aumentado con la incorporación de nuevas tecnologías. Las técnicas de diagnóstico molecular permiten una rápida diferenciación entre ambas enfermedades cuando el frotis revela la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes, ya que el cultivo se podría demorar hasta 45 días. La espectrometría de masas MALDI-TOF facilita la correcta identificación14,15.
El conocimiento de la situación epidemiológica de la enfermedad por MNT y sus factores clínicos asociados es crucial para enfrentarnos a este desafío de salud pública, facilitando diagnóstico y tratamiento precoces, y rentabilizando los medios microbiológicos11. Para mejorar este conocimiento, necesitaríamos realizar estudios moleculares para diferenciar MNT y MTUC en pacientes bacilíferos, remitir a los laboratorios de referencia todas las cepas clínicamente relevantes, para su correcta identificación y estudio de sensibilidad, y declarar los casos clínicamente relevantes a salud pública.
