Si bien el tejido muscular supone más del 50% de la masa corporal total, la extensión metastásica al músculo esquelético constituye un evento excepcional en las neoplasias de órgano sólido, con una incidencia acumulada menor del 1,5% en series recientes, y se limita habitualmente a las fases avanzadas de la enfermedad1–3. Por su apariencia clínica y radiológica las metástasis en músculo esquelético (MME) se asemejan a los sarcomas de partes blandas, entidades de mayor prevalencia y en las que la resección quirúrgica ofrece resultados potencialmente curativos2. Este diagnóstico diferencial cobra especial relevancia en caso de que la MME sea la manifestación inicial de un tumor primario clínicamente silente hasta ese momento, situación descrita de forma excepcional en la literatura4–6.
Se trata de un varón de 69 años, ex fumador, entre cuyos antecedentes personales destacaba la presencia de hipertensión arterial, dislipemia y polimialgia reumática. Consultó tras apreciar una tumoración en el muslo izquierdo de crecimiento lentamente progresivo, acompañada de un dolor sordo y continuo. Con excepción de una pérdida ponderal no cuantificada negaba otra sintomatología sistémica. Refería igualmente la aparición, al cabo de varias semanas, de una segunda lesión de menor tamaño en la pantorrilla derecha. La exploración física mostraba un paciente con buen estado general, sin hallazgos a la auscultación cardiopulmonar ni adenopatías palpables. Destacaba en la cara externa del muslo izquierdo una masa pétrea e indolora a la palpación (10×5 cm), con escasa movilidad en planos profundos, sin signos inflamatorios locales y cubierta de piel intacta, así como una segunda lesión (2×1 cm) de similares características en el gastrocnemio derecho. Una resonancia magnética (RM) con contraste puso de manifiesto una gran masa muy heterogénea de aspecto sarcomatoso en el músculo vasto externo del muslo izquierdo (fig. 1), y una masa de menor tamaño en el gastrocnemio lateral de la pierna derecha. Una citología obtenida de esta última lesión, mediante punción aspirativa con aguja fina (PAAF), fue congruente con un carcinoma pobremente diferenciado. Posteriormente, se realizó una biopsia incisional de la masa del muslo que confirmó la infiltración por un carcinoma epidermoide con fenotipo epitelial complejo en el estudio inmunohistoquímico (positividad para queratinas de alto peso molecular, panqueratinas AE1-AE3, trombomodulina, antígeno carcinoembrionario y p63). Se completó el estudio con una tomografía computarizada toracoabdominal que reveló múltiples nódulos pulmonares bilaterales indicativos de metástasis, entre los que destacaba una lesión en el vértice superior derecho de mayor tamaño (3×3,2 cm) y contornos espiculados que fue identificada como probable tumor primario. Mediante una PAAF transtorácica se obtuvo una muestra de cuyo estudio citológico fue compatible con un carcinoma escasamente diferenciado. Con el juicio de carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM) en estadio IV, el paciente fue sometido a tratamiento quimioterápico con intención paliativa (cisplatino y docetaxel). A pesar de la disminución inicial del tamaño de las MME tras 6 ciclos de tratamiento, a los 10 meses se confirmó la progresión tumoral pulmonar, cerebral y hepática, optándose en ese momento por un manejo exclusivamente sintomático.
Se han invocado varios mecanismos para justificar la aparente resistencia del músculo a la infiltración metastásica, entre los que figuran factores mecánicos (presión tisular), metabólicos (producción de ácido láctico y radicales libres de oxígeno, pH local) e inmunológicos2. El tumor primario más frecuentemente implicado en la mayor parte de las series es el carcinoma broncogénico, seguido de las neoplasias de origen gastrointestinal y urotelial1,3. Desde un punto de vista clínico, las MME suelen presentarse en forma de nódulos o masas dolorosos con signos inflamatorios locales, y entre sus localizaciones más frecuentes figuran las extremidades inferiores, la pared torácica y la musculatura paravertebral1–3. La RM constituye la técnica radiológica de elección, si bien sus hallazgos típicos (hiperintensidad tisular en secuencias T2, disminución de señal en secuencias T1 y captación irregular de gadolinio) son relativamente inespecíficos1,2. Por ello, dentro de su abordaje diagnóstico resulta crucial el examen histológico que, en ocasiones, debe ser completado con técnicas de inmunohistoquímica en vista de la escasa diferenciación que pueden exhibir las MME. Una revisión exhaustiva de la literatura identificó 114 casos de CPNM asociado a MME, con una mediana de supervivencia de 6 meses; la existencia de una metástasis única y su presentación metacrónica con el tumor primario definieron un subgrupo de pacientes con mejor pronóstico2. Tanto en esta como en otras series la presentación inicial de un CPNM en forma de MME en extremidades inferiores, sin evidencia de diseminación previa a otras localizaciones anatómicamente más previsibles, resulta muy infrecuente1,4–6. El presente caso ilustra la necesidad de realizar en tal escenario un estudio completo de extensión con filiación histológica que permita excluir otras situaciones más prevalentes, particularmente la posibilidad de un sarcoma de partes blandas con metástasis pulmonares, en vista de las implicaciones terapéuticas de este diagnóstico diferencial.
Los autores agradecen a la Dra. Ana Belén Enguita-Valls, del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario 12 de Octubre, la colaboración prestada en la elaboración del manuscrito.
