La pancreatitis aguda es una patología grave que puede asociarse a complicaciones torácicas, fundamentalmente a neumonía con derrame pleural y más raramente a mediastinitis enzimática. De esta última apenas existen unos pocos casos publicados en la literatura. Debido a la gran morbimortalidad de la mediastinitis y a su escasa frecuencia, presentamos este caso clínico.
Paciente varón de 56 años, diagnosticado de una pancreatitis necrótica en su hospital de área. Tras una mala evolución, y con la sospecha diagnóstica de mediastinitis en la tomografía computarizada (TC), el paciente es trasladado a nuestro hospital. Inicialmente, al no presentar colecciones mediastínicas, se decide tratamiento conservador con antibioterapia empírica. Dos días después la TC de control muestra un aumento de la grasa mediastínica, colecciones mediastínicas con contenido aéreo, derrame pericárdico y pleural bilateral (figs. 1). Ante los hallazgos clínicos y radiológicos, se decide intervenir quirúrgicamente. Se practica una esternotomía media con extirpación de la grasa mediastínica necrosada, desbridamiento y drenaje de las colecciones mediastínicas existentes y drenaje pleural bilateral y pericárdico. El cultivo del material drenado es positivo para Candida parapsilosis y Pseudomona aeruginosa.
La evolución postoperatoria es tórpida, con dehiscencia y exudado de aspecto purulento a través de la herida quirúrgica, por lo que se decide reintervenirlo, con drenaje-lavado del mediastino y dejándose una esternostomía abierta para curas locales.
Tras cultivos seriados de la herida quirúrgica sin aislamiento de gérmenes y sin complicaciones durante 2 meses, se decide el cierre de la esternostomía mediante la transposición de los músculos pectorales mayores. El paciente se recupera y es dado de alta a los 17 días de esta última cirugía.
Durante los controles posteriores, se detecta un tumor pancreático a los 6 meses. Al intervenirlo se descubren múltiples metástasis hepáticas, peritoneales y epiploicas. El paciente fallece meses después.
Dentro de las complicaciones torácicas de la pancreatitis (15-50% de los casos), la más frecuente es la neumonía con derrame pleural. Lo que es menos común es el seudoquiste pancreático con extensión mediastínica, la fístula toraco-pancreática y, todavía más infrecuente, la mediastinitis secundaria a una pancreatitis, habiéndose publicado tan sólo 4 casos de esta última complicación1,2.
El mecanismo patogénico de este tipo de mediastinitis parece ser la fuga de las secreciones pancreáticas y su ascenso, a través del hiato esofágico o del aórtico, hasta el mediastino1. En el caso de nuestro paciente, la pancreatitis necrótica podría haber causado la erosión del peritoneo parietal diafragmático y permitido la propagación intratorácica de las enzimas pancreáticas.
En un paciente con pancreatitis en el que aparece disnea, dolor torácico, fiebre, cianosis, taquicardia, fallo cardiaco agudo o un síndrome de la vena cava superior, hay que sospechar una complicación intratorácica. En nuestro caso, la pancreatitis se agrava con una insuficiencia respiratoria que requiere su ingreso en la unidad de cuidados intensivos y al realizar la TC se objetiva la afectación mediastínica y pleural.
En cuanto al tratamiento de este tipo de mediastinitis, todos los antecedentes publicados refieren la necesidad de cirugía mediante drenajes y desbridamiento, al igual que se ha llevado a cabo en el paciente que presentamos. La evolución tórpida ha supuesto el requerimiento de una esternostomía para la realización de curas locales durante varias semanas hasta la resolución del cuadro.
Tras nuestra experiencia y la revisión de la escasa bibliografía, queremos concluir con la recomendación de incluir la mediastinitis dentro del diagnóstico diferencial de un cuadro de pancreatitis en el cual aparecen síntomas respiratorios. Debido a la elevada morbimortalidad de este tipo de mediastinitis, aconsejamos un tratamiento agresivo con antibioterapia y desbridamiento quirúrgico además de un control clínico y radiológico exhaustivo para valorar la evolución de la enfermedad.
