Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto

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"es" => "Algoritmo para el manejo de las agudizaciones. antiPsa: antipseudomonas; Atb: antibiótico; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MPP: Microorganismos potencialmente patógenos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Para la elección de antibióticos y posología, ver tabla 8." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas bronquiectasias no debidas a fibrosis quística (FQ), (en lo sucesivo, bronquiectasias [BQ]) son, en frecuencia, la tercera enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, después del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y en estrecha relación con ambas. En 2008, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) fue la primera sociedad científica en establecer unas normativas sobre el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, incluyendo en aquella ocasión también a la FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Trascurridos más de 8 años, la evidencia científica sobre las BQ ha avanzado en algunos puntos importantes de forma que la aportación de los nuevos estudios ha permitido que se considerara esta nueva normativa que, para ofrecer al lector una información más específica, tan solo se dedicará a las BQ del adulto. Esta entrega se ha dedicado al tratamiento de las BQ. Para su confección se ha contado con el consejo de un experto en metodología. Por un lado, se ha utilizado un sistema Delphi para construir el temario priorizando las preguntas clínicas (anexo 1). Para la elaboración de las preguntas clínicas clave se utilizó la estructura PICO (Pacientes incluidos-Intervención a valorar-Comparación a realizar-Variable final [outcome] a analizar) y que aparece como anexo al final del manuscrito (anexo 3). Finalmente, la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se han establecido siguiendo las directrices de la propuesta GRADE (anexos 1 y 2).TratamientoDe la etiologíaLa importancia de detectar aquellas etiologías de las BQ que tengan un tratamiento específico es poder iniciarlo lo más precozmente posible para facilitar el control de la clínica y detener la progresión del daño pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En cada control clínico se debe revisar el tratamiento de la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>De la infección bronquialTratamiento antibiótico en la infección bronquial inicialSe ha demostrado una asociación entre la infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) y un peor pronóstico de los pacientes con BQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–5</a>. Basándose fundamentalmente en el beneficio de la erradicación de P. aeruginosa en FQ, se recomienda asimismo intentar su erradicación en pacientes con BQ (Recomendación fuerte. 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Se recomienda el tratamiento antibiótico prolongado en las siguientes situaciones: a) En todos los pacientes que presenten una infección bronquial crónica por P. aeruginosa (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada); b) En aquellos con una infección bronquial crónica por otros MPP que además presenten al menos 2 agudizaciones o una hospitalización por agudización durante el año previo, un deterioro marcado de la función pulmonar o un deterioro de la calidad de vida evidenciado por un incremento del volumen o la purulencia del esputo, la disnea o la tos (Recomendación fuerte. 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Debe monitorizarse la efectividad del tratamiento sobre el control de la infección con la obtención y mantenimiento de un esputo lo menos purulento posible y la disminución de las agudizaciones. La realización de cultivos con recuento bacteriano también puede ayudar a valorar la eficacia del tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Los antibióticos específicos para inhalación actualmente comercializados en España son: colistimetato de sodio (disponible para nebulización y en polvo seco), tobramicina (solución para nebulizador y en polvo para inhalación), y aztreonam lisina para inhalación. La indicación formal de todos ellos es actualmente la infección bronquial crónica por P. aeruginosa en pacientes con FQ (pero no en BQ), si bien su uso en BQ está muy extendido. En sendos ensayos clínicos realizados con aztreonam lisina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y colistimetato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> respectivamente, se constató un efecto antibacteriano beneficioso que no se tradujo en un beneficio clínico, salvo en el subgrupo de pacientes tratados con colistimetato de sodio con buena cumplimentación (más del 80% de las dosis). Aztreonam lisina presentó más efectos adversos que el placebo. En un ensayo clínico, ciprofloxacino en polvo seco, en ciclos de 14 días, demostró su efectividad clínica con un buen perfil de seguridad (RESPIRE-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, si bien estos resultados no pudieron ser corroborados por otro estudio de igual diseño (RESPIRE-2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. De la misma forma, un ensayo clínico (ORBIT-4) demostró que ciprofloxacino en solución para inhalación, en ciclos de 28 días, presentó efectividad clínica y buen perfil de seguridad, pero nuevamente otro estudio de igual diseño no confirmó estos resultados de eficacia clínica (ORBIT-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Es posible que en un futuro próximo se disponga en España de nuevas formulaciones de antibióticos por vía inhalada (amikacina liposomal, levofloxacino en solución y ciprofloxacino solución para inhalación y en polvo seco) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-No deben utilizarse formulaciones intravenosas de antibióticos por vía inhalada si el mismo antibiótico está disponible en formulación para inhalación. Si se decide emplear estas formulaciones debe hacerse con precaución, ya que los pacientes podrían tolerarlas peor y pueden presentar un mayor riesgo de efectos adversos dado que no existen garantías de que la preparación sea idéntica a las aprobadas por las agencias reguladoras correspondientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Aquellos pacientes que utilizan antibióticos inhalados en meses alternos y presentan un empeoramiento clínico en los periodos de descanso (periodos de 28 días), podrían beneficiarse de su utilización de manera continua alternándolos o rotándolos con otro antibiótico sin periodos de descanso entre ellos, o con intervalos de descanso más cortos (14 días). Colistimetato de sodio se administra de forma continua (sin necesidad de ciclos on-off) debido a la escasa generación de resistencias que produce este antibiótico frente a P. aeruginosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-La rotación o alternancia de antibióticos podría ser útil para minimizar el desarrollo de resistencias. No hay evidencia de que la inhalación de 2 antibióticos a la vez sea más eficaz que emplear uno solo, por lo que esta práctica solo se utiliza en pacientes de control muy difícil (microorganismos multirresistentes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Se considera adecuado el siguiente orden terapéutico: broncodilatadores, solución salina hipertónica (SSH), fisioterapia y antibióticos inhalados. Los nebulizadores de malla e inhaladores de polvo seco son más eficaces que los jet. No se deben utilizar nebulizadores ultrasónicos dado que pueden inactivar el antibiótico. Es muy importante limpiar y desinfectar adecuadamente los nebulizadores después de su uso. El tiempo que se tarda en administrar el antibiótico es menor en los de polvo seco y de malla que en los jet, lo que favorece la cumplimentación del tratamiento. Asimismo en los inhaladores de polvo seco se minimiza el riesgo de infección del dispositivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Debido a que pueden producir broncoespasmo, disnea, o tos, la primera dosis debe administrarse de forma supervisada tras broncodilatación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Es necesario extremar las precauciones en pacientes con hemoptisis de repetición, hiperreactividad bronquial (HRB) importante y afectación grave de la función pulmonar. En los pacientes con afectación renal o auditiva importante es preferible emplear otros antibióticos distintos del colistimetato y de los aminoglucósidos además de realizar una bioquímica sanguínea anual con función renal.</li></ul>De la inflamación bronquialMacrólidosLos macrólidos, además de su acción antibiótica, son capaces de modular la inflamación bronquial e interferir en la formación de biopelículas. Son capaces de reducir el número de agudizaciones, así como la cantidad de esputo, mejorar la calidad de vida y atenuar el deterioro funcional pulmonar. Se recomienda en los pacientes con BQ en fase de estabilidad clínica pero con, al menos, 2 agudizaciones anuales a pesar del tratamiento de base correcto (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia elevada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–17</a>.Consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Esta situación suele aparecer en pacientes con infección bronquial crónica por diversos MPP, en especial P. aeruginosa, y expectoración abundante o difícil control clínico a pesar del tratamiento antibiótico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-De las diferentes posologías publicadas, por su comodidad, se utiliza habitualmente 500mg de azitromicina, 3 veces por semana en días no consecutivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, que suelen ser transitorios. Antes de su inicio se deben evaluar alteraciones en el electrocardiograma (prolongación del segmento QT), una analítica (incluyendo función hepática), y cultivo de micobacterias ya que, en el caso de aparición de las mismas, no deben administrarse por riesgo de inducir la aparición de cepas resistentes a las mismas. Su uso puede incrementar las resistencias a MPP comunes sensibles a los macrólidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Se debe reevaluar su eficacia clínica cada 6 meses en base al descenso en el número de agudizaciones.</li></ul>Corticosteroides inhaladosNo se recomienda su uso de rutina, tan solo en los pacientes con HRB, asma o broncorrea importante no controlable con otros tratamientos. Se debe prestar cuidado con el tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con una infección bronquial crónica por MPP, por el posible aumento en la susceptibilidad a las infecciones que podría producir este fármaco (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Otros tratamientos antiinflamatoriosPor la ausencia de datos sobre su eficacia clínica, no se recomienda el uso rutinario de otros tratamientos antiinflamatorios como el inhibidor de la elastasa neutrofílica, los antileucotrienos, los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o las estatinas salvo por la coexistencia de EPOC, asma u otras comorbilidades, si estuvieran indicados (Recomendación débil. Calidad de la evidencia baja).De la obstrucción al flujo aéreoSe recomienda el empleo de betaadrenérgicos de acción corta (salbutamol o terbutalina) antes de la fisioterapia respiratoria para facilitar el drenaje de secreciones (DS) y del empleo de antibióticos inhalados o solución salina hipertónica (SSH) (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada).El uso de betaadrenérgicos de acción prolongada se recomienda en aquellos pacientes que cursen con obstrucción al flujo aéreo sintomática, siempre y cuando las ventajas superen los efectos adversos, así como para permitir una reducción en la dosis de esteroides inhalados (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.No existe información sobre el uso de anticolinérgicos por lo que no está indicado su uso generalizado, salvo en casos de asma o EPOC coexistente, o en casos particulares en los que el resto de los tratamientos no hayan producido el efecto deseado.Aspectos nutricionalesEn los pacientes con BQ existe riesgo de desnutrición (sobre todo de masa magra) porque presentan mayores requerimientos energéticos (por el aumento del trabajo respiratorio y la inflamación crónica) y pueden disminuir la ingesta por anorexia (especialmente, durante las agudizaciones). El índice de masa corporal es un marcador independiente de supervivencia en BQ (<20kg/m2) y la desnutrición de masa magra se asocia a complicaciones y mayor mortalidad. La valoración nutricional debe formar parte de la evaluación integral de los pacientes con BQ, siendo indispensable medir el índice de masa corporal en cada visita y valorar la ingesta y la pérdida de peso en el tiempo. Es especialmente importante en pacientes con enfermedad evolucionada y en las agudizaciones. Sería aconsejable, además, medir la composición corporal (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las medidas de control y tratamiento nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Drenaje de secreciones (DS)Las técnicas de DS son seguras y recomendables en pacientes adultos con BQ clínicamente estables con tos productiva porque mejoran, de forma significativa, la calidad de vida en especial en aquellos pacientes hipersecretores o con agudizaciones frecuentes (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-La elección de la técnica debe tener en cuenta la preferencia del paciente, su habilidad, comorbilidad y su interferencia en la vida diaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-El DS se debe utilizar dentro de un programa de entrenamiento global realizándose un mínimo de una vez al día o según requiera el estado del paciente. Las técnicas de DS se agrupan en manuales (drenaje autógeno, espiración lenta con glotis abierta y ciclo activo técnicas ventilatorias [ACBT]) e instrumentales (presión espiratoria positiva [PEP], oscilación espiratoria positiva [OPEP] y oscilación extratorácica de alta frecuencia [HFCWO]). Todas ellas reducen los síntomas de disnea y tos y facilitan la expectoración. El uso de OPEP incrementa además el volumen de expectoración y podría disminuir el número de agudizaciones. La HFCWO realizada durante 15 días puede mejorar los valores dinámicos de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] y capacidad vital forzada). La espiración lenta con glotis abierta, la PEP y la OPEP pueden producir una reducción de la hiperinsuflación pulmonar disminuyendo la capacidad funcional residual. Por último, se ha observado una importante reducción de la resistencia de las vías aéreas periféricas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-El DS está contraindicado en situaciones de inestabilidad, hemoptisis, broncoespasmo, hipertensión intracraneal, neumotórax y cirugía ocular reciente. En el caso de ser técnicas aplicadas sobre el tórax directamente, estarían contraindicadas en alteraciones óseas como metástasis, osteoporosis o fracturas costales.</li></ul>Entrenamiento muscular. Programa de ejerciciosEl entrenamiento físico, dentro de programas de rehabilitación respiratoria, se recomienda en pacientes estables con disnea mayor de uno según la escala mMRC (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Los programas con una frecuencia de 3 veces por semana (por ejemplo 2 sesiones hospitalarias y una domiciliaria), supervisados, durante un mínimo de 8 semanas han mostrado ser eficaces.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-El ejercicio aeróbico consiste generalmente en trabajar a intensidades moderadas o altas (un 75% velocidad máxima de la prueba de marcha de lanzadera [ISWT], o 60-70% min de frecuencia cardíaca máxima en la prueba de la caminata de los 6 min, o un 85% del consumo máximo de oxígeno [V02máx] durante 30-45min mediante un cicloergómetro, cinta de marcha o elíptica). Se puede incluir ejercicios de potenciación de extremidades inferiores y superiores con carga progresiva (iniciándose el 60% de la carga máxima, así como potenciación de la musculatura inspiratoria 2 veces al día durante 15min, iniciando el trabajo al 30% de la presión inspiratoria máxima y aumentando progresivamente cada semana un 5% hasta alcanzar el 60%). Estas intervenciones mejoran la tolerancia al ejercicio (medida por ISWT o 6MWT) y la calidad de vida. Se mantienen los efectos a las 12 semanas posteriores al final del ejercicio pero se reducen progresivamente al año. El trabajo de la musculatura inspiratoria podría estar relacionado con una mayor duración del efecto. La rehabilitación respiratoria disminuye el número de agudizaciones de forma significativa, no así la duración o los días necesarios de antibióticos en las mismas.</li></ul>MucolíticosLa evidencia existente es insuficiente para recomendar el uso rutinario de mucolíticos en BQ (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia baja)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Bromhexina a dosis altas (30mg/8h) durante 15 días junto a un antibiótico podría mejorar el DS en pacientes en un periodo de exacerbación. En enfermos estables, se podría utilizar en mayores de 55 años y con expectoración diaria superior a 30ml.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Erdosteína (225mg/12h) durante 15 días junto a técnicas de aclaramiento mucociliar ha demostrado mejorar la purulencia del esputo y la función pulmonar. Este mucolítico no está comercializado actualmente en España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-En pacientes que además de BQ presentan EPOC, se podrían valorar otros mucolíticos asociados al tratamiento habitual, como acetilcisteína (dosis de 400-1.800mg/día), carbocisteína (dosis de 1.500-2.700mg/día) o ambroxol (75mg/día) a más largo plazo (>10 meses), ya que pueden reducir las agudizaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-DNasa en aerosol no ha mostrado su utilidad (e incluso podría ser contraproducente) en pacientes con BQ.</li></ul>Sustancias hipertónicasLas sustancias hipertónicas se recomiendan en pacientes con BQ con expectoración superior a 10ml al día o con≥2 agudizaciones al año a pesar de un tratamiento de base correcto (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Utilizar la inhalación de 5ml de SSH a una concentración del 6 o 7%, una o 2 veces al día durante al menos 3 meses para comprobar su efectos. La inhalación de SSH ha demostrado que facilita el drenaje bronquial, disminuye la viscosidad, mejora el FEV1 y la calidad de vida y reduce las exacerbaciones y el consumo de antibióticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-El uso prolongado de manitol inhalado en polvo seco a una dosis de 400mg/12h (10 cápsulas de 40mg) ha demostrado mejorar la calidad de vida y aumentar el tiempo hasta la primera exacerbación en pacientes con BQ, pero hasta la fecha no está comercializado en España. Antes de utilizar una sustancia hipertónica se debe realizar una prueba de tolerancia a la misma mediante una espirometría forzada antes y después de la inhalación. Debe suspenderse la administración en casos de descensos del FEV1 ≥ 15%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Asimismo, en los pacientes que no toleren la SSH, la formulación con ácido hialurónico añadido es una alternativa a evaluar, o en su defecto, una concentración de solución salina más isotónica (diluyéndola con SS al 0,9% o probando concentraciones de SSH a menor concentración, como al 3%). Con las sustancias hipertónicas precedidas de un broncodilatador y seguidas de la fisioterapia respiratoria se obtiene un mayor beneficio.</li></ul>Tratamiento de la insuficiencia respiratoriaSe recomienda que la oxigenoterapia se prescriba siguiendo las indicaciones habituales de las enfermedades crónicas de la vía aérea. En fase de estabilidad clínica, la ventilación mecánica no invasiva está indicada en la insuficiencia respiratoria crónica, como terapia coadyuvante a otras técnicas de rehabilitación y fisioterapia respiratoria y como puente al trasplante pulmonar. La modalidad de ventilación mecánica no invasiva más adecuada es la ventilación con presión binivel (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia baja).Tratamiento de las complicacionesLas complicaciones (hemoptisis amenazante, neumotórax, amiloidosis, sepsis, insuficiencia renal, etc.) deberán ser tratadas siguiendo las normativas existentes para cada una de las mismas. Ante la presencia de hemoptisis debe evitarse el empleo de fármacos inhalados y fisioterapia respiratoria hasta pasadas 48h desde su resolución. La aparición de esputos hemoptoicos suele indicar la presencia de una infección que deberá de tratarse con terapia antibiótica.CirugíaLa cirugía (lobectomías o segmentectomías) es el único tratamiento curativo en caso de BQ localizadas que causen problemas de manejo clínico, siempre que se descarten las enfermedades subyacentes que favorecen su aparición. También está indicada con intención paliativa en casos de hemoptisis grave con embolización inefectiva, o de zonas abscesificadas no curables con tratamiento antibiótico. Factores como la existencia de BQ residuales, la infección por P. aeruginosa o micobacterias no tuberculosas y el estado de inmunosupresión pueden influir en una peor respuesta clínica tras la cirugía (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Trasplante pulmonarIndicado en aquellos pacientes con una enfermedad pulmonar crónica en estado avanzado o con evidencia de progresión de la enfermedad, en la que se estime una supervivencia inferior a 2 años una vez empleados todos los recursos terapéuticos disponibles si no existe ninguna contraindicación absoluta. No existen unas indicaciones específicas de derivación a trasplante pulmonar en pacientes con BQ, aunque se asumen las de la FQ o las de la enfermedad de base si tienen indicaciones propias. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> aparecen las principales indicaciones para el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Tratamiento de las comorbilidadesUna elevada proporción de pacientes con BQ presenta comorbilidades que deben identificarse y tratarse. De entre ellas, destacan por su impacto en el paciente con BQ la rinosinusitis y/o poliposis nasal, la hernia de hiato, la ansiedad y la depresión. Los tratamientos inmunosupresores y/o biológicos pueden condicionar un mayor número de infecciones respiratorias lo que obliga a una estrecha monitorización de los mismos.Profilaxis de la infecciónComo en el resto de las enfermedades crónicas de la vía aérea, se recomienda la vacuna antigripal anual y la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente. Si el paciente ha sido vacunado previamente con la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente se aconseja que trascurra un año hasta la administración de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (Recomendacion fuerte. Calidad de la evidencia moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Aspectos educacionalesSon importantes la educación y supervisión en el conocimiento de la enfermedad, el reconocimiento de la agudización y su automanejo inicial, la administración de antibióticos inhalados e intravenosos en el domicilio, el mantenimiento y la limpieza de los equipos, la administración de otros tratamientos (oxígeno, ventilación mecánica, etc.), y el cumplimiento del tratamiento (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada).Tratamiento antibiótico intravenoso domiciliarioLa literatura apoya la eficacia del tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario para una amplia variedad de infecciones, siempre que los pacientes sean cuidadosamente seleccionados y adiestrados. Aporta considerables ventajas al reducir los ingresos hospitalarios (evita complicaciones nosocomiales), reducir los costes y permitir no modificar la rutina diaria del paciente, mejorando su calidad de vida. Es necesario hacer una evaluación exhaustiva de su condición médica, del proceso infeccioso y del domicilio y contar con su consentimiento. Las complicaciones suelen ser escasas y relacionadas con el acceso venoso. Es un tratamiento seguro y coste-efectivo (Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada). Deben de seguirse las recomendaciones de las guías publicadas para el tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>). El equipo de atención domiciliaria debe contar con personal de enfermería en coordinación con el neumólogo y el grupo cooperador formado por farmacéuticos, fisioterapeutas y el personal de contacto en atención primaria. La cobertura médica debe estar completada por la atención en el servicio de urgencias del hospital y del centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>AgudizacionesDefiniciónSe define agudización como un deterioro clínico agudo y mantenido caracterizado por aumento de la tos habitual y de cambios en las características del esputo consistentes en aumento de la purulencia o incremento del volumen o viscosidad, que puede acompañarse de aumento de la disnea, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, cambios en la exploración respiratoria, cambios en el tratamiento habitual del paciente o caída significativa de la función pulmonar.La frecuencia y gravedad de las agudizaciones desempeñan un papel fundamental, no solo en la calidad de vida de los pacientes, sino también en la progresión de la enfermedad (deterioro clínico, funcional, aumento de la morbimorbilidad y de los costes asociados), sobre todo en las clases funcionales de mayor gravedad. Los patógenos más frecuentemente aislados durante un periodo de agudización son P. aeruginosa, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Moraxella catarrhalis y las enterobacterias aunque es posible que los virus tengan también un papel relevante ya que se han descrito hasta en un 25% de las agudizaciones. En caso de neumonía, S. pneumoniae sigue siendo la causa microbiológica más habitual.Criterios de gravedad e ingresoSe clasifican como agudizaciones leves o moderadas aquellas que pueden controlarse con un tratamiento antibiótico por vía oral, mientras que se consideran como graves aquellas que precisan de tratamiento antibiótico intravenoso u hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Además también se consideran como graves aquellas que cursan con, al menos, una de las siguientes circunstancias: insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada, deterioro significativo de la saturación de oxígeno, fiebre elevada u otros criterios de sepsis, hemoptisis franca o deterioro significativo de la función pulmonar. Aquellas agudizaciones que cursan con inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de consciencia o necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos o intermedios se consideran como muy graves.Algoritmo terapéuticoEl tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse en base al cultivo previo si existe. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> aparecen las diferentes posibilidades terapéuticas dependiendo del microorganismo y de la gravedad de la agudización. Para mejorar el rendimiento de la muestra de esputo para estudio microbiológico en las agudizaciones, la toma de la muestra debe realizarse previamente al inicio del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Escalones asistencialesLas BQ son una enfermedad de manejo multidisciplinar por lo que todos los escalones asistenciales deben de implicarse con funciones propias.Atención primaria: presunción clínica, diagnóstico diferencial con otras enfermedades de la vía aérea, derivación a especializada para el diagnóstico y estudio etiológico, priorización de la derivación, control del paciente no grave y estable, y control de las agudizaciones leves-moderadas así como de los efectos adversos leves del tratamiento.Enfermería: control de la adherencia al tratamiento, valoración de la tolerancia, educación en inhaladores y nebulizadores y uso de la terapia intravenosa, fisioterapia respiratoria, así como la higiene de los sistemas de nebulización y realización de espirometrías.Consultas monográficas/Unidades especializadas (no disponibles en todos los centros): deben de derivarse aquellos pacientes que precisen de un diagnóstico o tratamiento especializado (infección bronquial crónica [en especial por P. aeruginosa], así como aquellos que presenten múltiples agudizaciones, un valor de E-FACED = 6-9 puntos o de BSI >9 puntos, algunas etiologías como inmunodeficiencias primarias o discinesias ciliares así como aquellos con mal control o progresión de la enfermedad.Unidad de hospitalización domiciliaria o equipos de atención domiciliaria: manejo del paciente con tratamiento intravenoso domiciliario, paciente terminal o en fase avanzada o paciente con dificultad para trasladarse al centro hospitalario.SeguimientoLa frecuencia e intensidad del seguimiento del paciente con BQ depende de su gravedad inicial, su progresión, del lugar en el que se controle y de la disponibilidad sanitaria. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se puede observar la cadencia de visitas y pruebas recomendadas a realizar. En general, en aquellos pacientes que son controlados en consultas monográficas o unidades especializadas de BQ se debe realizar, al menos, una visita cada 6-12 meses. En aquellos pacientes más graves o inestables se aconseja una visita cada 1-3 meses con estudio clínico y microbiológico en todas las visitas. En cualquier caso, tras una agudización grave, el control clínico debe de realizarse dentro del primer mes.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesMiguel Ángel Martínez ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Gilead, Novartis, Glaxo, Praxis, Teva y Zambon. Asimismo ha sido investigador principal de proyectos financiados por Praxis y Zambón y ha participado en reuniones de análisis de resultado de ensayos clínicos organizadas por Bayer y Grifols.Luis Máiz ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Gilead, Novartis, Zambón y Praxis.Casilda Olveira ha participado en actividades de formación o comités de expertos patrocinadas por Gilead, Praxis, Novartis, Teva y Zambon.Rosa Maria Girón Moreno ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Gilead, Teva y Zambon.Marina Blanco Aparicio ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Zambón, Praxis Pharmaceuthical y ha sido investigador principal de ensayo clínico sobre antibioterapia inhalada patrocinado por Bayer.David de la Rosa ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Praxis, Zambon y Teva.Rafael Cantón ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Gilead, MSD, Novartis y Zambon. Asimismo ha sido investigador principal de proyectos financiados por AZ y MSD y ha participado en reuniones de análisis de resultado de ensayos clínicos organizadas por Bayer.Montserrat Vendrell ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Praxis, Zambon, Novartis y Chiesi. Ha sido investigador principal de proyectos financiados por Praxis, Zambon y Chiesi. Ha participado en reuniones de Grifols y Raptor pharmaceuticals.Eva Polverino ha sido investigadora principal de ensayos clínicos promovidos por Bayer, Grifols, Insmed, Chiesi; ha participado en reuniones de análisis de resultado de ensayos clínicos organizadas por Bayer e Insmed; ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Zambon.Javier de Gracia ha participado en reuniones de formación patrocinadas por Gilead, Novartis y Zambon. Asimismo ha sido investigador principal de proyectos financiados por Bayer y Gilead.Concepción Prados ha participado en reuniones organizadas por Gilead, Praxis, Zambón, Teva y Vertex." 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Tras casi una década, muchos han sido los avances científicos en esta enfermedad, tanto en sus aspectos terapéuticos como en su valoración y diagnóstico. Por ello estas nuevas normativas sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto tratan de ofrecer al lector una actualización del conocimiento científico sobre las posibilidades terapéuticas en bronquiectasias, basándose en un estricto procedimiento metodológico que asegura la calidad del contenido de la misma, y en una amplia cantidad de información online que incluye abundante bibliografía. En estas normativas se ha enfocado el tratamiento de las bronquiectasias desde un punto de vista tanto multidisciplinar, que implica las especialidades y escalones asistenciales involucrados, como multidimensional que incluye todos y cada uno de los aspectos que definen a la enfermedad. Así, se establecen recomendaciones basadas en una exhaustiva revisión de la evidencia sobre los tratamientos de la etiología, de la infección bronquial en sus diferentes formas de presentación y con las diferentes terapias existentes, de la inflamación bronquial y de la obstrucción al flujo aéreo. Se revisan los aspectos nutricionales, el manejo de las secreciones, el entrenamiento muscular, el manejo de las complicaciones y comorbilidades, la profilaxis de la infección, los aspectos educacionales, el manejo del paciente en el domicilio, el tratamiento quirúrgico, las agudizaciones y el seguimiento de los pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In 2008, the Spanish Society of Pulmonology (SEPAR) published the first guidelines in the world on the diagnosis and treatment of bronchiectasis. Almost 10 years later, considerable scientific advances have been made in both the treatment and the evaluation and diagnosis of this disease, and the original guidelines have been updated to include the latest therapies available for bronchiectasis. These new recommendations have been drafted following a strict methodological process designed to ensure quality of content, and are linked to a large amount of online information that includes a wealth of references. The guidelines are focused on the treatment of bronchiectasis from both a multidisciplinary perspective, including specialty areas and the different healthcare levels involved, and a multidimensional perspective, including a comprehensive overview of the specific aspects of the disease. A series of recommendations have been drawn up, based on an in-depth review of the evidence for treatment of the underlying etiology, the bronchial infection in its different forms of presentation using existing therapies, bronchial inflammation, and airflow obstruction. Nutritional aspects, management of secretions, muscle training, management of complications and comorbidities, infection prophylaxis, patient education, home care, surgery, exacerbations, and patient follow-up are addressed." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "En el anexo 4 online se ha añadido un amplio conjunto de referencias bibiliográficas por cada uno de los puntos en los que está dividida la presente normativa." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0165" ] ] ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2372 "Ancho" => 2910 "Tamanyo" => 388996 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el manejo de las agudizaciones. antiPsa: antipseudomonas; Atb: antibiótico; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MPP: Microorganismos potencialmente patógenos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Para la elección de antibióticos y posología, ver tabla 8." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAT: α-1 antitripsina; ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; CFTR: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; iv: intravenosa; MNT: micobacterias no tuberculosas; sc: subcutánea." 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Antifúngicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit de AAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evitar exposición al tabaco u otro contaminante AAT iv en: Fenotipos PIZZ, variantes deficitarias raras y algunos SZ +AAT sérica<57mg/dl+enfisema y FEV1<80% en no fumadores o exfumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidores de la secreción ácido gástrico Valorar cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección por MNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según guías clínicas y tipo de micobacteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades asociadas (EPOC, asma, enfermedades sistémicas, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento de la enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obstrucción bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar cirugía o dilatación bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Panbronquiolitis difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Macrólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Discinesia ciliar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Técnicas de aclaramiento mucociliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moduladores del CFTR. DNasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651153.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de bronquiectasias con un tratamiento específico" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BQ: bronquiectasias; iv: vía intravenosa; MPP: microorganismos potencialmente patógenos; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; vo: vía oral.El orden de los antimicrobianos empleados por vía inhalada no supone un orden de prioridad en la recomendación, sino que se han escrito por orden alfabético." 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En este caso: a) Añadir un antibiótico inhalado al ciprofloxacino o b) Repetir la misma pauta de ciprofloxacino+antibiótico inhalado, o c) Cambiar por otra combinación (ciprofloxacino+un antibiótico inhalado no utilizado en el primer ciclo) Si fracasan al menos 2 estrategias que incluyan antibióticos inhalados y orales se recomienda el empleo de antibióticos inhalados más iv simultáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primer cultivo positivo por SARM (primoinfección) Ácido fusídico 500mg/12h vo, cotrimoxazol 160/800mg/12h vo, rifampicina 600mg/24h vo, clindamicina 300mg/6h vo, linezolid 600mg/12h vo, tedizolid 200mg/24h vo o vancomicina (formulación iv administrada por vía inhalada, tratamiento continuo, 250mg, 2 veces/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda emplear simultáneamente diferentes combinaciones de estos antibióticos por vo. Puede añadirse vancomicina inhalada a cualquiera de estas pautas Duración: 2 semanas (tedizolid 6 días) Si no se logra la erradicación deben pautarse antibióticos iv (tigeciclina, teicoplanina, vancomicina +/-rifampicina) frente al SARM añadidos o no a vancomicina inhalada No utilizar juntos rifampicina y linezolid por disminución de los niveles de este último \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primer cultivo positivo por cualquier MPP (primoinfección) Antibióticos vo según antibiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duración: 2 semanas Si no se logra la erradicación, dar otro ciclo con el mismo antibiótico o cambiar por otro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento de la infección crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los protocolos de tratamiento de la infección crónica son variados y ninguno ha demostrado superioridad sobre otro Duración: mantener pauta inhalada mientras el beneficio/riesgo sea favorable (habitualmente años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección crónica por P. aeruginosa Por orden alfabético: aztreonam lisina (solución para inhalación) o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>ciprofloxacino (polvo seco o solución para inhalación) o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>colistimetato (polvo seco o solución para inhalación) o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>gentamicina (formulación iv administrada por vía inhalada) o tobramicina (polvo seco o solución para inhalación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En afectación pulmonar moderada-grave o respuesta insuficiente en los ciclos on-off -→ Emplear los antibióticos inhalados de manera continua, alternándolos/rotándolos sin periodos de descanso entre ellos o con intervalos off más cortos de 28 días -→Si a pesar del tratamiento inhalado persiste mal control clínico, asociar un antibiótico vo o iv con actividad antipseudomonas según sensibilidad, a demanda o en ciclos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección crónica por SARM <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>Vancomicina (formulación iv administrada por vía inhalada), tratamiento continuo, 250mg, 2 veces/día Infección crónica por Stenotrophomonas maltophilia Colistimetato, solución para inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia añadir cotrimoxazol 160/800 mg/12h vo a la vancomicina o sustituir esta por cotrimoxazol Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia añadir cotrimoxazol 160/800 mg/12h vo al colistimetato o sustituir este por cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección crónica por otros MPP <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>Gentamicina es una formulación iv empleada por vía inhalada (80mg, 2 veces/día, tratamiento continuo) o Cualquiera de los antibióticos específicos para inhalación empleados en la infección crónica por P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si la respuesta es insuficiente: a) Probar eficacia con otras formulaciones iv de antibióticos administrados por vía inhalada o b) Añadir (o sustituir) el antibiótico inhalado por uno vo de acuerdo a las sensibilidades antibióticas del MPP causante de la infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651157.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "La dosis de colistimetato de sodio depende de la eficacia del nebulizador utilizado. Si bien faltan estudios de depósito pulmonar que lo confirmen, se recomienda que con un nebulizador con liberación adaptada de aerosol, como el l-neb se utilicen dosis más bajas (1mU, 2 veces/día)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "No comercializados en España en el momento de elaboración de la normativa." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Gentamicina es una formulación iv empleada por vía inhalada (80mg, 2 veces/día tratamiento continuo). Gentamicina no existe en preparación específica para inhalación." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Vancomicina es una formulación iv empleada por vía inhalada (250mg, 2 veces/día, tratamiento continuo). Vancomicina no existe en preparación específica para inhalación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antimicrobiano en la infección bronquial en pacientes con bronquiectasias" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antimicrobiano y formulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comercializado en España (a fecha del documento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis, posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema de inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina inhalada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400mg, una vez/día, 28 días de tratamiento seguido de 28 de descanso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11-13min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistema de nebulización e-Flow® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aztreonam lisina, solución para inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75mg, 3 veces/día, 28 días de tratamiento seguido de 28 de descanso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-3min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistema de nebulización e-Flow® (Altera) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino solución para inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150mg (liposomal), 60mg (no liposomal), una vez/día, 28 días de tratamiento seguido de 28 de descanso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nebulizador jet (PARI LC Sprint®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino, polvo seco para inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32,5mg, 2 veces/día, 14 días de tratamiento seguido de 14 de descanso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhalador T-326® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistimetato, polvo seco para inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.662.500 de U (125mg de colistimetato), 2 veces/día, tratamiento continuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Turbospin® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistimetato solución para inhalación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 millones de U (1 millón=80mg de colistimetato), 2 veces/día, tratamiento continuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable, dependiendo del nebulizador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistema de nebulización e-Flow®, Pari LC plus® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 millón de U, 2 veces/día, tratamiento continuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,7±2,3min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I-neb AAD® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">240mg, 2 veces/día, 28 días de tratamiento seguido de 28 de descanso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistema de nebulización e-Flow® (Zirela) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina, polvo seco para inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">112mg, 2 veces/día, 28 días de tratamiento seguido de 28 de descanso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">∼ 6min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhalador T-326 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina, solución para inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300mg/5mL, 2 veces/día, 28 días de tratamiento seguido de 28 de descanso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable, dependiendo del nebulizador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistema de nebulización e-Flow®, Pari LC plus® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300mg/4mL, 2 veces/día, 28 días de tratamiento seguido de 28 de descanso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable, dependiendo del nebulizador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistema de nebulización e-Flow®, Pari LC plus® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651154.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "La dosis de colistimetato de sodio depende de la eficacia del nebulizador utilizado. Si bien faltan estudios de depósito pulmonar que lo confirmen, se recomienda que con un nebulizador con liberación adaptada de aerosol, como el l-neb®, se utilicen dosis más bajas (1mU, 2 veces/día)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "b" "nota" => "A fecha de elaboración de la presente normativa los estudios realizados concluyen una mayor eficacia con ciclos on-off de 14 días que con ciclos on-off de 28 días." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antimicrobianos específicos para inhalación" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BQ: bronquiectasias; DEXA: densitometría de rayos X de doble energía; IMC: índice de masa corporal; PCR: proteína C reactiva." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración nutricional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valorar en cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Peso, IMC y pérdida de peso/tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Criterios de desnutrición: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC inferior a 20kg/m2 (o de 22kg/m2 en mayores de 70 años) y/o pérdida de peso involuntaria>5% en 3 meses o del 10% en 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valorar anualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Patrón dietético o encuesta dietética (escala Predimed de dieta mediterránea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Analítica de sangre con marcadores de inflamación (PCR) y albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Envío al especialista de Endocrinología y Nutrición de los pacientes con BQ graves o agudizadores (ya que tienen riesgo de desnutrición) para estimar composición corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Índice de masa magra por plicometría, DEXA o impedanciometría: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desnutrición de masa magra: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de masa magra (kg/talla-metros−2): <17kg/m2 (varones) y 15kg/m2 en mujeres. Los pacientes con sobrepeso u obesidad pueden padecer también desnutrición de masa magra (obesidad sarcopénica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En agudizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Peso, IMC y pérdida peso/tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Valorar ingesta básica (por cuartiles:–nada–¼ - ½ - ¾- todo-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Analítica de sangre con marcadores de inflamación (PCR), albúmina y prealbúmina (para valorar la eficacia del tratamiento nutricional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento nutricional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Valorar añadir suplementos orales en personas con IMC<20kg/m2, o bien, >20kg/m2 pero que estén perdiendo peso de forma aguda (especialmente en agudizaciones e ingresos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Se recomiendan fórmulas poliméricas e hipercalóricas, sobre todo si se requiere restricción de líquidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-En situaciones de alto estrés metabólico (albúmina<3,5g/dl, PCR elevada o agudizaciones moderadas/graves) se recomienda, además, que sean hiperproteicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-El uso de fórmulas altas en grasas no debe ser la norma en pacientes con BQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-En caso de diabetes concomitante, las fórmulas específicas con moderado o alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados han demostrado mejorar el control metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Enviar al especialista de Endocrinología y Nutrición a los pacientes desnutridos graves o en riesgo, con indicación de suplementos (indispensable en valoración pretrasplante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-La efectividad de los tratamientos es mayor si se combina con un programa de ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651152.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Control y tratamiento nutricional" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CVF: capacidad vital forzada; ELTGOL: espiración lenta con glotis abierta; FEV1: volumen espiratorio máximo durante el primer segundo; FRC: capacidad residual funcional; HFCWO: compresión torácica de alta frecuencia; OPEP: técnicas de presión espiratoria positiva oscilante; PEP: técnicas de presión espiratoria positiva." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejorías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Técnicas manuales:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">a) Modificación flujo espiratorio lento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenaje autógeno ELTGOL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Control del flujo y el volumen respirado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Requieren colaboración y aprendizaje por el paciente −Pueden requerir asistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Aumentan el volumen de expectoración −Reducen tos, disnea y facilitan el transporte y la expectoración −Mejora de la calidad de vida relacionada con la tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b) Modificación flujo espiratorio rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclo activo técnicas respiratorias (ACBT)  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Control del flujo y el volumen respirado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Requieren colaboración y aprendizaje por el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Facilitan la expectoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c) Posicionamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fisioterapia respiratoria convencional (drenaje postural, clapping) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Uso en pacientes poco colaboradores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Necesitan asistencia −Posiciones incómodas −Puede producir hipoxemia o empeorar el reflujo gastroesofágico −Limitadas por el dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Pueden facilitar la expectoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Técnicas instrumentales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PEP (TheraPEP®, PiPED®; PEP mask®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Previenen el colapso alveolar durante la fase de espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Necesitan limpieza del dispositivo −Importante buena coordinación respiración para aumentar su eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Reducción de la hiperinsuflación y FRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PEP oscilatoria-(Flutter®, Acapella®, Cornet®, Aerobika®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Previenen el colapso alveolar durante la espiración −La oscilación en la vía aérea modifica la reología del moco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Necesitan limpieza del dispositivo −Importante buena coordinación respiración para aumentar su eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Aumentan el volumen de expectoración −Reducen tos y disnea −Pueden disminuir el número de agudizaciones −Reducción de FRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HFCWO (Vest®, SmartVest®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−En caso de dificultad para expectoración eficaz que requiere una necesidad adicional de manipulación torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Precio muy elevado −Limitada por el dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−Reducen tos, disnea y facilitan la expectoración −Mejoría FEV1, CVF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651150.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnicas de fisioterapia habituales en bronquiectasias" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FEV1: volumen espiratorio máximo durante el primer segundo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FEV1 inferior al 30% o una pérdida rápida de la función pulmonar en pacientes con afectación grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia respiratoria crónica o hipercapnia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión pulmonar (presión sistólica de la arteria pulmonar>35mm Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudizaciones o complicaciones graves frecuentes como neumotórax o hemoptisis recidivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651156.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de trasplante pulmonar" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estabilidad clínica del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Soporte familiar o de cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alta motivación para realizar el tratamiento en domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capacidad física y mental del paciente y los cuidadores para la terapia en domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Domicilio dentro del área de cobertura de la unidad responsable del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Domicilio con los medios adecuados: teléfono, agua corriente, frigorífico, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Firma de consentimiento informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posibilidad de tratamiento oral efectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de otro tratamiento intrahospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermos no cumplidores, con problemas psicosociales o adictos a drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios de inestabilidad o gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651155.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de selección para tratamiento antibiótico intravenoso en el domicilio" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "iv: vía intravenosa; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; vo: vía oral.En caso de tratamiento empírico hay que cubrir microorganismos previamente aislados y modificar posteriormente en función del cultivo de esputo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudización leve: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-21 días, salvo para: - Azitromicina, se recomienda 3–5 días - P. aeruginosa, se recomienda 14-21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H. influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico 875mg/8h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina 1-2g/8h vo o Ciprofloxacino 750mg/12h vo o Azitromicina 500mg/24h vo o Cefditoren 200-400mg/12h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S. aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cloxacilina 500-1.000mg/6h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico 875mg/8h vo Cotrimoxazol 160/800mg/12h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SARM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linezolid 600mg/12h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cotrimoxazol 160/800mg/12h vo Clindamicina 300-450mg/6-8h vo Tedizolid 200mg/24h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciprofloxacino 750mg/12h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Levofloxacino 750mg/24h vo o 500mg/12h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudización grave, sin respuesta a vo o por microorganismos resistentes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14-21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H. influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico 1-2g/8h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceftriaxona 2g/24h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S. aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cloxacilina 1-2g/4-6h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavulánico 1-2g/8h iv o Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SARM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linezolid 600mg/12h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h iv o Ceftarolina 600mg/12h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceftazidima 2g/8h iv + Tobramicina 5-10mg/kg/24h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imipenem 1g/8h iv o Piperacilina/tazobactam 4g/8h iv o Aztreonam 2g/8h iv o Cefepime 2g/8h iv o Meropenem 2g/8h iv o Ciprofloxacino 400mg/12h iv + Amikacina 15-20mg/kg/24h iv o Gentamicina 5-7mg/kg/24h iv Ceftolozano/tazobactam 1-2g/8h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651158.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antibiótico en las agudizaciones" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "mMRC: escala modificada del Medical Research Council; MNT: micobacterias no tuberculosas; IMC: índice de masa corporal; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución; QoL-B: Quality of Life bronchiectasis questionnaire.Murray et al. Eur Resp J. 2009;34:361–4." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clínica: controles cada 1-6 meses según morbilidad, gravedad y progresión, y un máximo de un mes después de una agudización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspectos a considerar y monitorizar en cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etiología: repercusión y tratamiento de la enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas y signos: disnea (escala mMRC), presencia de broncoespasmo, hemoptisis, afectación sistémica y otras. Esputo: volumen (semicuantitativo marcado por el paciente en un recipiente graduado); color (escala de Murray) y viscosidad. Posibles complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número y gravedad de las agudizaciones: ingresos hospitalarios y tratamiento antibiótico (tolerancia y respuesta al mismo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturación de oxihemoglobina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adherencia al tratamiento y educación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cultivo de esputo incluyendo bacterias con diferenciación de morfotipos de colonias, estudio de sensibilidad (antibiograma) y, si es posible, recuento de colonias bacterianas, MNT y hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros aspectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espirometría anual, o en cada visita en caso de pacientes en riesgo de rápida progresión o graves. Prueba de 6min marcha según resultados espirométricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radiografía de tórax en el caso de complicaciones, o sospecha de neumonía o neumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TCAR de baja dosis cada 2 años en caso de deterioro clínico-funcional rápido, hemoptisis frecuente o factores de riesgo para una mala progresión. Para el resto de los pacientes cada 4-5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calidad de vida: valoración anual mediante el cuestionario QoL-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gravedad: valoración anual mediante la puntuación E-FACED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Analítica: anual y tras agudizaciones. Valoración de marcadores de inflamación, parámetros nutricionales o efectos adversos del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valoración nutricional: anual y si cambios significativos del IMC (ver apartado correspondiente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros: Revisión de la medicación, de las técnicas fisioterápicas y de la técnica de inhalación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1651151.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración de la gravedad y el seguimiento" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 468217 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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Trascurridos m&#225;s de 8 a&#241;os&#44; la evidencia cient&#237;fica sobre las BQ ha avanzado en algunos puntos importantes de forma que la aportaci&#243;n de los nuevos estudios ha permitido que se considerara esta nueva normativa que&#44; para ofrecer al lector una informaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica&#44; tan solo se dedicar&#225; a las BQ del adulto&#46; Esta entrega se ha dedicado al tratamiento de las BQ&#46; Para su confecci&#243;n se ha contado con el consejo de un experto en metodolog&#237;a&#46; Por un lado&#44; se ha utilizado un sistema Delphi para construir el temario priorizando las preguntas cl&#237;nicas &#40;anexo 1&#41;&#46; Para la elaboraci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas clave se utiliz&#243; la estructura PICO &#40;Pacientes incluidos-Intervenci&#243;n a valorar-Comparaci&#243;n a realizar-Variable final &#91;<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span>&#93; a analizar&#41; y que aparece como anexo al final del manuscrito &#40;anexo 3&#41;&#46; Finalmente&#44; la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se han establecido siguiendo las directrices de la propuesta GRADE &#40;anexos 1 y 2&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">De la etiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de detectar aquellas etiolog&#237;as de las BQ que tengan un tratamiento espec&#237;fico es poder iniciarlo lo m&#225;s precozmente posible para facilitar el control de la cl&#237;nica y detener la progresi&#243;n del da&#241;o pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En cada control cl&#237;nico se debe revisar el tratamiento de la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">De la infecci&#243;n bronquial</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento antibi&#243;tico en la infecci&#243;n bronquial inicial</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado una asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa &#40;P&#46; 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aeruginosa</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; ha demostrado superioridad sobre otro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el resto de microorganismos potencialmente pat&#243;genos &#40;MPP&#41;&#44; la decisi&#243;n de un tratamiento erradicador ante una situaci&#243;n de primoinfecci&#243;n debe individualizarse en funci&#243;n de la cl&#237;nica del paciente y del MPP en cuesti&#243;n&#44; ya que no existe una evidencia firme sobre su contribuci&#243;n a la patogenia de las BQ &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento antibi&#243;tico de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica es disminuir al m&#225;ximo la densidad bacteriana para romper el c&#237;rculo vicioso patog&#233;nico de infecci&#243;n-inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea disminuyendo ambas en lo posible y&#44; de esta forma&#44; enlentecer el deterioro cl&#237;nico-funcional&#46; Se recomienda el tratamiento antibi&#243;tico prolongado en las siguientes situaciones&#58; a&#41; En todos los pacientes que presenten una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa &#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span>&#59; b&#41; En aquellos con una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por otros MPP que adem&#225;s presenten al menos 2 agudizaciones o una hospitalizaci&#243;n por agudizaci&#243;n durante el a&#241;o previo&#44; un deterioro marcado de la funci&#243;n pulmonar o un deterioro de la calidad de vida evidenciado por un incremento del volumen o la purulencia del esputo&#44; la disnea o la tos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido tanto a la elevada efectividad &#40;reducci&#243;n significativa de la carga bacteriana&#44; disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n local&#44; mejor&#237;a de la calidad de vida y disminuci&#243;n del n&#250;mero de agudizaciones&#41;&#44; y seguridad &#40;altas concentraciones del antibi&#243;tico en el lugar de la infecci&#243;n con m&#237;nimos efectos secundarios sist&#233;micos y menor tasa de resistencias&#41; se recomienda la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos inhalados frente a las administraciones sist&#233;micas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de tratamiento de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica son muy variados y ninguno ha demostrado superioridad frente a los dem&#225;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar del tratamiento inhalado persiste un mal control o evoluci&#243;n cl&#237;nica inadecuada debe asociarse un antibi&#243;tico oral o intravenoso&#44; a demanda o en ciclos &#40;cada 1-2 meses&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que con la administraci&#243;n por v&#237;a inhalada se alcanzan elevadas concentraciones del antibi&#243;tico en la v&#237;a a&#233;rea&#44; la elecci&#243;n del antibi&#243;tico se realizar&#225; seg&#250;n el tipo de MPP que cause la infecci&#243;n&#44; pero no seg&#250;n las sensibilidades antibi&#243;ticas de los mismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe pautar este tratamiento de forma indefinida mientras que el riesgo&#47;beneficio sea favorable&#44; ya que muchos pacientes pueden empeorar cl&#237;nicamente al suspenderlo&#46; Debe monitorizarse la efectividad del tratamiento sobre el control de la infecci&#243;n con la obtenci&#243;n y mantenimiento de un esputo lo menos purulento posible y la disminuci&#243;n de las agudizaciones&#46; La realizaci&#243;n de cultivos con recuento bacteriano tambi&#233;n puede ayudar a valorar la eficacia del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos espec&#237;ficos para inhalaci&#243;n actualmente comercializados en Espa&#241;a son&#58; colistimetato de sodio &#40;disponible para nebulizaci&#243;n y en polvo seco&#41;&#44; tobramicina &#40;soluci&#243;n para nebulizador y en polvo para inhalaci&#243;n&#41;&#44; y aztreonam lisina para inhalaci&#243;n&#46; La indicaci&#243;n formal de todos ellos es actualmente la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en pacientes con FQ &#40;pero no en BQ&#41;&#44; si bien su uso en BQ est&#225; muy extendido&#46; En sendos ensayos cl&#237;nicos realizados con aztreonam lisina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y colistimetato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> respectivamente&#44; se constat&#243; un efecto antibacteriano beneficioso que no se tradujo en un beneficio cl&#237;nico&#44; salvo en el subgrupo de pacientes tratados con colistimetato de sodio con buena cumplimentaci&#243;n &#40;m&#225;s del 80&#37; de las dosis&#41;&#46; Aztreonam lisina present&#243; m&#225;s efectos adversos que el placebo&#46; En un ensayo cl&#237;nico&#44; ciprofloxacino en polvo seco&#44; en ciclos de 14 d&#237;as&#44; demostr&#243; su efectividad cl&#237;nica con un buen perfil de seguridad &#40;RESPIRE-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; si bien estos resultados no pudieron ser corroborados por otro estudio de igual dise&#241;o &#40;RESPIRE-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De la misma forma&#44; un ensayo cl&#237;nico &#40;ORBIT-4&#41; demostr&#243; que ciprofloxacino en soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#44; en ciclos de 28 d&#237;as&#44; present&#243; efectividad cl&#237;nica y buen perfil de seguridad&#44; pero nuevamente otro estudio de igual dise&#241;o no confirm&#243; estos resultados de eficacia cl&#237;nica &#40;ORBIT-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es posible que en un futuro pr&#243;ximo se disponga en Espa&#241;a de nuevas formulaciones de antibi&#243;ticos por v&#237;a inhalada &#40;amikacina liposomal&#44; levofloxacino en soluci&#243;n y ciprofloxacino soluci&#243;n para inhalaci&#243;n y en polvo seco&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben utilizarse formulaciones intravenosas de antibi&#243;ticos por v&#237;a inhalada si el mismo antibi&#243;tico est&#225; disponible en formulaci&#243;n para inhalaci&#243;n&#46; Si se decide emplear estas formulaciones debe hacerse con precauci&#243;n&#44; ya que los pacientes podr&#237;an tolerarlas peor y pueden presentar un mayor riesgo de efectos adversos dado que no existen garant&#237;as de que la preparaci&#243;n sea id&#233;ntica a las aprobadas por las agencias reguladoras correspondientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes que utilizan antibi&#243;ticos inhalados en meses alternos y presentan un empeoramiento cl&#237;nico en los periodos de descanso &#40;periodos de 28 d&#237;as&#41;&#44; podr&#237;an beneficiarse de su utilizaci&#243;n de manera continua altern&#225;ndolos o rot&#225;ndolos con otro antibi&#243;tico sin periodos de descanso entre ellos&#44; o con intervalos de descanso m&#225;s cortos &#40;14 d&#237;as&#41;&#46; Colistimetato de sodio se administra de forma continua &#40;sin necesidad de ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span>&#41; debido a la escasa generaci&#243;n de resistencias que produce este antibi&#243;tico frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotaci&#243;n o alternancia de antibi&#243;ticos podr&#237;a ser &#250;til para minimizar el desarrollo de resistencias&#46; No hay evidencia de que la inhalaci&#243;n de 2 antibi&#243;ticos a la vez sea m&#225;s eficaz que emplear uno solo&#44; por lo que esta pr&#225;ctica solo se utiliza en pacientes de control muy dif&#237;cil &#40;microorganismos multirresistentes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera adecuado el siguiente orden terap&#233;utico&#58; broncodilatadores&#44; soluci&#243;n salina hipert&#243;nica &#40;SSH&#41;&#44; fisioterapia y antibi&#243;ticos inhalados<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los nebulizadores de malla e inhaladores de polvo seco son m&#225;s eficaces que los jet&#46; No se deben utilizar nebulizadores ultras&#243;nicos dado que pueden inactivar el antibi&#243;tico&#46; Es muy importante limpiar y desinfectar adecuadamente los nebulizadores despu&#233;s de su uso&#46; El tiempo que se tarda en administrar el antibi&#243;tico es menor en los de polvo seco y de malla que en los jet&#44; lo que favorece la cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#46; Asimismo en los inhaladores de polvo seco se minimiza el riesgo de infecci&#243;n del dispositivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que pueden producir broncoespasmo&#44; disnea&#44; o tos&#44; la primera dosis debe administrarse de forma supervisada tras broncodilataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario extremar las precauciones en pacientes con hemoptisis de repetici&#243;n&#44; hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41; importante y afectaci&#243;n grave de la funci&#243;n pulmonar&#46; En los pacientes con afectaci&#243;n renal o auditiva importante es preferible emplear otros antibi&#243;ticos distintos del colistimetato y de los aminogluc&#243;sidos adem&#225;s de realizar una bioqu&#237;mica sangu&#237;nea anual con funci&#243;n renal&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">De la inflamaci&#243;n bronquial</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Macr&#243;lidos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macr&#243;lidos&#44; adem&#225;s de su acci&#243;n antibi&#243;tica&#44; son capaces de modular la inflamaci&#243;n bronquial e interferir en la formaci&#243;n de biopel&#237;culas&#46; Son capaces de reducir el n&#250;mero de agudizaciones&#44; as&#237; como la cantidad de esputo&#44; mejorar la calidad de vida y atenuar el deterioro funcional pulmonar&#46; Se recomienda en los pacientes con BQ en fase de estabilidad cl&#237;nica pero con&#44; al menos&#44; 2 agudizaciones anuales a pesar del tratamiento de base correcto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia elevada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n suele aparecer en pacientes con infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por diversos MPP&#44; en especial <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; y expectoraci&#243;n abundante o dif&#237;cil control cl&#237;nico a pesar del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las diferentes posolog&#237;as publicadas&#44; por su comodidad&#44; se utiliza habitualmente 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de azitromicina&#44; 3 veces por semana en d&#237;as no consecutivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son los digestivos&#44; que suelen ser transitorios&#46; Antes de su inicio se deben evaluar alteraciones en el electrocardiograma &#40;prolongaci&#243;n del segmento QT&#41;&#44; una anal&#237;tica &#40;incluyendo funci&#243;n hep&#225;tica&#41;&#44; y cultivo de micobacterias ya que&#44; en el caso de aparici&#243;n de las mismas&#44; no deben administrarse por riesgo de inducir la aparici&#243;n de cepas resistentes a las mismas&#46; Su uso puede incrementar las resistencias a MPP comunes sensibles a los macr&#243;lidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe reevaluar su eficacia cl&#237;nica cada 6 meses en base al descenso en el n&#250;mero de agudizaciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Corticosteroides inhalados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda su uso de rutina&#44; tan solo en los pacientes con HRB&#44; asma o broncorrea importante no controlable con otros tratamientos&#46; Se debe prestar cuidado con el tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por MPP&#44; por el posible aumento en la susceptibilidad a las infecciones que podr&#237;a producir este f&#225;rmaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros tratamientos antiinflamatorios</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la ausencia de datos sobre su eficacia cl&#237;nica&#44; no se recomienda el uso rutinario de otros tratamientos antiinflamatorios como el inhibidor de la elastasa neutrof&#237;lica&#44; los antileucotrienos&#44; los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o las estatinas salvo por la coexistencia de EPOC&#44; asma u otras comorbilidades&#44; si estuvieran indicados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&#46; Calidad de la evidencia baja</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">De la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de betaadren&#233;rgicos de acci&#243;n corta &#40;salbutamol o terbutalina&#41; antes de la fisioterapia respiratoria para facilitar el drenaje de secreciones &#40;DS&#41; y del empleo de antibi&#243;ticos inhalados o soluci&#243;n salina hipert&#243;nica &#40;SSH&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de betaadren&#233;rgicos de acci&#243;n prolongada se recomienda en aquellos pacientes que cursen con obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo sintom&#225;tica&#44; siempre y cuando las ventajas superen los efectos adversos&#44; as&#237; como para permitir una reducci&#243;n en la dosis de esteroides inhalados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe informaci&#243;n sobre el uso de anticolin&#233;rgicos por lo que no est&#225; indicado su uso generalizado&#44; salvo en casos de asma o EPOC coexistente&#44; o en casos particulares en los que el resto de los tratamientos no hayan producido el efecto deseado&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aspectos nutricionales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con BQ existe riesgo de desnutrici&#243;n &#40;sobre todo de masa magra&#41; porque presentan mayores requerimientos energ&#233;ticos &#40;por el aumento del trabajo respiratorio y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#41; y pueden disminuir la ingesta por anorexia &#40;especialmente&#44; durante las agudizaciones&#41;&#46; El &#237;ndice de masa corporal es un marcador independiente de supervivencia en BQ &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y la desnutrici&#243;n de masa magra se asocia a complicaciones y mayor mortalidad&#46; La valoraci&#243;n nutricional debe formar parte de la evaluaci&#243;n integral de los pacientes con BQ&#44; siendo indispensable medir el &#237;ndice de masa corporal en cada visita y valorar la ingesta y la p&#233;rdida de peso en el tiempo&#46; Es especialmente importante en pacientes con enfermedad evolucionada y en las agudizaciones&#46; Ser&#237;a aconsejable&#44; adem&#225;s&#44; medir la composici&#243;n corporal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span> En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las medidas de control y tratamiento nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Drenaje de secreciones &#40;DS&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de DS son seguras y recomendables en pacientes adultos con BQ cl&#237;nicamente estables con tos productiva porque mejoran&#44; de forma significativa&#44; la calidad de vida en especial en aquellos pacientes hipersecretores o con agudizaciones frecuentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la t&#233;cnica debe tener en cuenta la preferencia del paciente&#44; su habilidad&#44; comorbilidad y su interferencia en la vida diaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DS se debe utilizar dentro de un programa de entrenamiento global realiz&#225;ndose un m&#237;nimo de una vez al d&#237;a o seg&#250;n requiera el estado del paciente&#46; Las t&#233;cnicas de DS se agrupan en manuales &#40;drenaje aut&#243;geno&#44; espiraci&#243;n lenta con glotis abierta y ciclo activo t&#233;cnicas ventilatorias &#91;ACBT&#93;&#41; e instrumentales &#40;presi&#243;n espiratoria positiva &#91;PEP&#93;&#44; oscilaci&#243;n espiratoria positiva &#91;OPEP&#93; y oscilaci&#243;n extrator&#225;cica de alta frecuencia &#91;HFCWO&#93;&#41;&#46; Todas ellas reducen los s&#237;ntomas de disnea y tos y facilitan la expectoraci&#243;n&#46; El uso de OPEP incrementa adem&#225;s el volumen de expectoraci&#243;n y podr&#237;a disminuir el n&#250;mero de agudizaciones&#46; La HFCWO realizada durante 15 d&#237;as puede mejorar los valores din&#225;micos de la funci&#243;n pulmonar &#40;volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo &#91;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#93; y capacidad vital forzada&#41;&#46; La espiraci&#243;n lenta con glotis abierta&#44; la PEP y la OPEP pueden producir una reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar disminuyendo la capacidad funcional residual&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha observado una importante reducci&#243;n de la resistencia de las v&#237;as a&#233;reas perif&#233;ricas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DS est&#225; contraindicado en situaciones de inestabilidad&#44; hemoptisis&#44; broncoespasmo&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; neumot&#243;rax y cirug&#237;a ocular reciente&#46; En el caso de ser t&#233;cnicas aplicadas sobre el t&#243;rax directamente&#44; estar&#237;an contraindicadas en alteraciones &#243;seas como met&#225;stasis&#44; osteoporosis o fracturas costales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Entrenamiento muscular&#46; Programa de ejercicios</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento f&#237;sico&#44; dentro de programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; se recomienda en pacientes estables con disnea mayor de uno seg&#250;n la escala mMRC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas con una frecuencia de 3 veces por semana &#40;por ejemplo 2 sesiones hospitalarias y una domiciliaria&#41;&#44; supervisados&#44; durante un m&#237;nimo de 8 semanas han mostrado ser eficaces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio aer&#243;bico consiste generalmente en trabajar a intensidades moderadas o altas &#40;un 75&#37; velocidad m&#225;xima de la prueba de marcha de lanzadera &#91;ISWT&#93;&#44; o 60-70&#37; min de frecuencia card&#237;aca m&#225;xima en la prueba de la caminata de los 6 min&#44; o un 85&#37; del consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno &#91;V0<span class="elsevierStyleInf">2</span>m&#225;x&#93; durante 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min mediante un cicloerg&#243;metro&#44; cinta de marcha o el&#237;ptica&#41;&#46; Se puede incluir ejercicios de potenciaci&#243;n de extremidades inferiores y superiores con carga progresiva &#40;inici&#225;ndose el 60&#37; de la carga m&#225;xima&#44; as&#237; como potenciaci&#243;n de la musculatura inspiratoria 2 veces al d&#237;a durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; iniciando el trabajo al 30&#37; de la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima y aumentando progresivamente cada semana un 5&#37; hasta alcanzar el 60&#37;&#41;&#46; Estas intervenciones mejoran la tolerancia al ejercicio &#40;medida por ISWT o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MWT&#41; y la calidad de vida&#46; Se mantienen los efectos a las 12 semanas posteriores al final del ejercicio pero se reducen progresivamente al a&#241;o&#46; El trabajo de la musculatura inspiratoria podr&#237;a estar relacionado con una mayor duraci&#243;n del efecto&#46; La rehabilitaci&#243;n respiratoria disminuye el n&#250;mero de agudizaciones de forma significativa&#44; no as&#237; la duraci&#243;n o los d&#237;as necesarios de antibi&#243;ticos en las mismas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Mucol&#237;ticos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente es insuficiente para recomendar el uso rutinario de mucol&#237;ticos en BQ <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bromhexina a dosis altas &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 15 d&#237;as junto a un antibi&#243;tico podr&#237;a mejorar el DS en pacientes en un periodo de exacerbaci&#243;n&#46; En enfermos estables&#44; se podr&#237;a utilizar en mayores de 55 a&#241;os y con expectoraci&#243;n diaria superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erdoste&#237;na &#40;225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 15 d&#237;as junto a t&#233;cnicas de aclaramiento mucociliar ha demostrado mejorar la purulencia del esputo y la funci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Este mucol&#237;tico no est&#225; comercializado actualmente en Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que adem&#225;s de BQ presentan EPOC&#44; se podr&#237;an valorar otros mucol&#237;ticos asociados al tratamiento habitual&#44; como acetilciste&#237;na &#40;dosis de 400-1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; carbociste&#237;na &#40;dosis de 1&#46;500-2&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; o ambroxol &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; a m&#225;s largo plazo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 meses&#41;&#44; ya que pueden reducir las agudizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DNasa en aerosol no ha mostrado su utilidad &#40;e incluso podr&#237;a ser contraproducente&#41; en pacientes con BQ&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Sustancias hipert&#243;nicas</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sustancias hipert&#243;nicas se recomiendan en pacientes con BQ con expectoraci&#243;n superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al d&#237;a o con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 agudizaciones al a&#241;o a pesar de un tratamiento de base correcto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar la inhalaci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SSH a una concentraci&#243;n del 6 o 7&#37;&#44; una o 2 veces al d&#237;a durante al menos 3 meses para comprobar su efectos&#46; La inhalaci&#243;n de SSH ha demostrado que facilita el drenaje bronquial&#44; disminuye la viscosidad&#44; mejora el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la calidad de vida y reduce las exacerbaciones y el consumo de antibi&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso prolongado de manitol inhalado en polvo seco a una dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;10 c&#225;psulas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; ha demostrado mejorar la calidad de vida y aumentar el tiempo hasta la primera exacerbaci&#243;n en pacientes con BQ&#44; pero hasta la fecha no est&#225; comercializado en Espa&#241;a&#46; Antes de utilizar una sustancia hipert&#243;nica se debe realizar una prueba de tolerancia a la misma mediante una espirometr&#237;a forzada antes y despu&#233;s de la inhalaci&#243;n&#46; Debe suspenderse la administraci&#243;n en casos de descensos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805; 15&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en los pacientes que no toleren la SSH&#44; la formulaci&#243;n con &#225;cido hialur&#243;nico a&#241;adido es una alternativa a evaluar&#44; o en su defecto&#44; una concentraci&#243;n de soluci&#243;n salina m&#225;s isot&#243;nica &#40;diluy&#233;ndola con SS al 0&#44;9&#37; o probando concentraciones de SSH a menor concentraci&#243;n&#44; como al 3&#37;&#41;&#46; Con las sustancias hipert&#243;nicas precedidas de un broncodilatador y seguidas de la fisioterapia respiratoria se obtiene un mayor beneficio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento de la insuficiencia respiratoria</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la oxigenoterapia se prescriba siguiendo las indicaciones habituales de las enfermedades cr&#243;nicas de la v&#237;a a&#233;rea&#46; En fase de estabilidad cl&#237;nica&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva est&#225; indicada en la insuficiencia respiratoria cr&#243;nica&#44; como terapia coadyuvante a otras t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n y fisioterapia respiratoria y como puente al trasplante pulmonar&#46; La modalidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva m&#225;s adecuada es la ventilaci&#243;n con presi&#243;n binivel <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento de las complicaciones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones &#40;hemoptisis amenazante&#44; neumot&#243;rax&#44; amiloidosis&#44; sepsis&#44; insuficiencia renal&#44; etc&#46;&#41; deber&#225;n ser tratadas siguiendo las normativas existentes para cada una de las mismas&#46; Ante la presencia de hemoptisis debe evitarse el empleo de f&#225;rmacos inhalados y fisioterapia respiratoria hasta pasadas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su resoluci&#243;n&#46; La aparici&#243;n de esputos hemoptoicos suele indicar la presencia de una infecci&#243;n que deber&#225; de tratarse con terapia antibi&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cirug&#237;a</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a &#40;lobectom&#237;as o segmentectom&#237;as&#41; es el &#250;nico tratamiento curativo en caso de BQ localizadas que causen problemas de manejo cl&#237;nico&#44; siempre que se descarten las enfermedades subyacentes que favorecen su aparici&#243;n&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada con intenci&#243;n paliativa en casos de hemoptisis grave con embolizaci&#243;n inefectiva&#44; o de zonas abscesificadas no curables con tratamiento antibi&#243;tico&#46; Factores como la existencia de BQ residuales&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o micobacterias no tuberculosas y el estado de inmunosupresi&#243;n pueden influir en una peor respuesta cl&#237;nica tras la cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Trasplante pulmonar</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicado en aquellos pacientes con una enfermedad pulmonar cr&#243;nica en estado avanzado o con evidencia de progresi&#243;n de la enfermedad&#44; en la que se estime una supervivencia inferior a 2 a&#241;os una vez empleados todos los recursos terap&#233;uticos disponibles si no existe ninguna contraindicaci&#243;n absoluta&#46; No existen unas indicaciones espec&#237;ficas de derivaci&#243;n a trasplante pulmonar en pacientes con BQ&#44; aunque se asumen las de la FQ o las de la enfermedad de base si tienen indicaciones propias&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> aparecen las principales indicaciones para el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento de las comorbilidades</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una elevada proporci&#243;n de pacientes con BQ presenta comorbilidades que deben identificarse y tratarse&#46; De entre ellas&#44; destacan por su impacto en el paciente con BQ la rinosinusitis y&#47;o poliposis nasal&#44; la hernia de hiato&#44; la ansiedad y la depresi&#243;n&#46; Los tratamientos inmunosupresores y&#47;o biol&#243;gicos pueden condicionar un mayor n&#250;mero de infecciones respiratorias lo que obliga a una estrecha monitorizaci&#243;n de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Profilaxis de la infecci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el resto de las enfermedades cr&#243;nicas de la v&#237;a a&#233;rea&#44; se recomienda la vacuna antigripal anual y la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente&#46; Si el paciente ha sido vacunado previamente con la vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida 23-valente se aconseja que trascurra un a&#241;o hasta la administraci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendacion fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Aspectos educacionales</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son importantes la educaci&#243;n y supervisi&#243;n en el conocimiento de la enfermedad&#44; el reconocimiento de la agudizaci&#243;n y su automanejo inicial&#44; la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos inhalados e intravenosos en el domicilio&#44; el mantenimiento y la limpieza de los equipos&#44; la administraci&#243;n de otros tratamientos &#40;ox&#237;geno&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46;&#41;&#44; y el cumplimiento del tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura apoya la eficacia del tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario para una amplia variedad de infecciones&#44; siempre que los pacientes sean cuidadosamente seleccionados y adiestrados&#46; Aporta considerables ventajas al reducir los ingresos hospitalarios &#40;evita complicaciones nosocomiales&#41;&#44; reducir los costes y permitir no modificar la rutina diaria del paciente&#44; mejorando su calidad de vida&#46; Es necesario hacer una evaluaci&#243;n exhaustiva de su condici&#243;n m&#233;dica&#44; del proceso infeccioso y del domicilio y contar con su consentimiento&#46; Las complicaciones suelen ser escasas y relacionadas con el acceso venoso&#46; Es un tratamiento seguro y coste-efectivo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span> Deben de seguirse las recomendaciones de las gu&#237;as publicadas para el tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; El equipo de atenci&#243;n domiciliaria debe contar con personal de enfermer&#237;a en coordinaci&#243;n con el neum&#243;logo y el grupo cooperador formado por farmac&#233;uticos&#44; fisioterapeutas y el personal de contacto en atenci&#243;n primaria&#46; La cobertura m&#233;dica debe estar completada por la atenci&#243;n en el servicio de urgencias del hospital y del centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Agudizaciones</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Definici&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define agudizaci&#243;n como un deterioro cl&#237;nico agudo y mantenido caracterizado por aumento de la tos habitual y de cambios en las caracter&#237;sticas del esputo consistentes en aumento de la purulencia o incremento del volumen o viscosidad&#44; que puede acompa&#241;arse de aumento de la disnea&#44; fiebre&#44; astenia&#44; mal estado general&#44; anorexia&#44; dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico&#44; hemoptisis&#44; cambios en la exploraci&#243;n respiratoria&#44; cambios en el tratamiento habitual del paciente o ca&#237;da significativa de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia y gravedad de las agudizaciones desempe&#241;an un papel fundamental&#44; no solo en la calidad de vida de los pacientes&#44; sino tambi&#233;n en la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;deterioro cl&#237;nico&#44; funcional&#44; aumento de la morbimorbilidad y de los costes asociados&#41;&#44; sobre todo en las clases funcionales de mayor gravedad&#46; Los pat&#243;genos m&#225;s frecuentemente aislados durante un periodo de agudizaci&#243;n son <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44; Haemophilus influenzae&#44; Streptococcus pneumoniae&#44; Staphilococcus aureus&#44; Moraxella catarrhalis</span> y las enterobacterias aunque es posible que los virus tengan tambi&#233;n un papel relevante ya que se han descrito hasta en un 25&#37; de las agudizaciones&#46; En caso de neumon&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> sigue siendo la causa microbiol&#243;gica m&#225;s habitual&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Criterios de gravedad e ingreso</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican como agudizaciones leves o moderadas aquellas que pueden controlarse con un tratamiento antibi&#243;tico por v&#237;a oral&#44; mientras que se consideran como graves aquellas que precisan de tratamiento antibi&#243;tico intravenoso u hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s tambi&#233;n se consideran como graves aquellas que cursan con&#44; al menos&#44; una de las siguientes circunstancias&#58; insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica agudizada&#44; deterioro significativo de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; fiebre elevada u otros criterios de sepsis&#44; hemoptisis franca o deterioro significativo de la funci&#243;n pulmonar&#46; Aquellas agudizaciones que cursan con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; alteraci&#243;n del nivel de consciencia o necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos o intermedios se consideran como muy graves&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Algoritmo terap&#233;utico</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico debe iniciarse en base al cultivo previo si existe&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> aparecen las diferentes posibilidades terap&#233;uticas dependiendo del microorganismo y de la gravedad de la agudizaci&#243;n&#46; Para mejorar el rendimiento de la muestra de esputo para estudio microbiol&#243;gico en las agudizaciones&#44; la toma de la muestra debe realizarse previamente al inicio del tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Escalones asistenciales</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BQ son una enfermedad de manejo multidisciplinar por lo que todos los escalones asistenciales deben de implicarse con funciones propias&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Atenci&#243;n primaria</span>&#58; presunci&#243;n cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea&#44; derivaci&#243;n a especializada para el diagn&#243;stico y estudio etiol&#243;gico&#44; priorizaci&#243;n de la derivaci&#243;n&#44; control del paciente no grave y estable&#44; y control de las agudizaciones leves-moderadas as&#237; como de los efectos adversos leves del tratamiento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermer&#237;a</span>&#58; control de la adherencia al tratamiento&#44; valoraci&#243;n de la tolerancia&#44; educaci&#243;n en inhaladores y nebulizadores y uso de la terapia intravenosa&#44; fisioterapia respiratoria&#44; as&#237; como la higiene de los sistemas de nebulizaci&#243;n y realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consultas monogr&#225;ficas&#47;Unidades especializadas</span> &#40;no disponibles en todos los centros&#41;&#58; deben de derivarse aquellos pacientes que precisen de un diagn&#243;stico o tratamiento especializado &#40;infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica &#91;en especial por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#93;&#44; as&#237; como aquellos que presenten m&#250;ltiples agudizaciones&#44; un valor de E-FACED &#61; 6-9 puntos o de BSI &#62;9 puntos&#44; algunas etiolog&#237;as como inmunodeficiencias primarias o discinesias ciliares as&#237; como aquellos con mal control o progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de hospitalizaci&#243;n domiciliaria o equipos de atenci&#243;n domiciliaria&#58;</span> manejo del paciente con tratamiento intravenoso domiciliario&#44; paciente terminal o en fase avanzada o paciente con dificultad para trasladarse al centro hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Seguimiento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia e intensidad del seguimiento del paciente con BQ depende de su gravedad inicial&#44; su progresi&#243;n&#44; del lugar en el que se controle y de la disponibilidad sanitaria&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se puede observar la cadencia de visitas y pruebas recomendadas a realizar&#46; En general&#44; en aquellos pacientes que son controlados en consultas monogr&#225;ficas o unidades especializadas de BQ se debe realizar&#44; al menos&#44; una visita cada 6-12 meses&#46; En aquellos pacientes m&#225;s graves o inestables se aconseja una visita cada 1-3 meses con estudio cl&#237;nico y microbiol&#243;gico en todas las visitas&#46; En cualquier caso&#44; tras una agudizaci&#243;n grave&#44; el control cl&#237;nico debe de realizarse dentro del primer mes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel Mart&#237;nez ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Gilead&#44; Novartis&#44; Glaxo&#44; Praxis&#44; Teva y Zambon&#46; Asimismo ha sido investigador principal de proyectos financiados por Praxis y Zamb&#243;n y ha participado en reuniones de an&#225;lisis de resultado de ensayos cl&#237;nicos organizadas por Bayer y Grifols&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis M&#225;iz ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Gilead&#44; Novartis&#44; Zamb&#243;n y Praxis&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casilda Olveira ha participado en actividades de formaci&#243;n o comit&#233;s de expertos patrocinadas por Gilead&#44; Praxis&#44; Novartis&#44; Teva y Zambon&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosa Maria Gir&#243;n Moreno ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Gilead&#44; Teva y Zambon&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marina Blanco Aparicio ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Zamb&#243;n&#44; Praxis Pharmaceuthical y ha sido investigador principal de ensayo cl&#237;nico sobre antibioterapia inhalada patrocinado por Bayer&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David de la Rosa ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Praxis&#44; Zambon y Teva&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael Cant&#243;n ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Gilead&#44; MSD&#44; Novartis y Zambon&#46; Asimismo ha sido investigador principal de proyectos financiados por AZ y MSD y ha participado en reuniones de an&#225;lisis de resultado de ensayos cl&#237;nicos organizadas por Bayer&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Montserrat Vendrell ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Praxis&#44; Zambon&#44; Novartis y Chiesi&#46; Ha sido investigador principal de proyectos financiados por Praxis&#44; Zambon y Chiesi&#46; Ha participado en reuniones de Grifols y Raptor pharmaceuticals&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eva Polverino ha sido investigadora principal de ensayos cl&#237;nicos promovidos por Bayer&#44; Grifols&#44; Insmed&#44; Chiesi&#59; ha participado en reuniones de an&#225;lisis de resultado de ensayos cl&#237;nicos organizadas por Bayer e Insmed&#59; ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Zambon&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier de Gracia ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Gilead&#44; Novartis y Zambon&#46; Asimismo ha sido investigador principal de proyectos financiados por Bayer y Gilead&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n Prados ha participado en reuniones organizadas por Gilead&#44; Praxis&#44; 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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar exposici&#243;n al tabaco u otro contaminante<br>AAT iv en&#58;<br>Fenotipos PIZZ&#44; variantes deficitarias raras y algunos SZ &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AAT s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfisema y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; en no fumadores o exfumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n gu&#237;as cl&#237;nicas y tipo de micobacteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de la enfermedad de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar cirug&#237;a o dilataci&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#233;cnicas de aclaramiento mucociliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moduladores del CFTR&#46; DNasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BQ&#58; bronquiectasias&#59; iv&#58; v&#237;a intravenosa&#59; MPP&#58; microorganismos potencialmente pat&#243;genos&#59; SARM&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina&#59; vo&#58; v&#237;a oral&#46;</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El orden de los antimicrobianos empleados por v&#237;a inhalada no supone un orden de prioridad en la recomendaci&#243;n&#44; sino que se han escrito por orden alfab&#233;tico&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la primoinfecci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ning&#250;n protocolo de erradicaci&#243;n ha demostrado superioridad sobre otro<br>Si fracasan 3 estrategias de tratamiento debe aplicarse el protocolo de la infecci&#243;n cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Primer cultivo positivo por P&#46; aeruginosa &#40;primoinfecci&#243;n&#41;</span><br>Ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo durante 3 semanas<br>-&#8594;En el caso de BQ graves &#40;E-FACED 6-9 puntos&#41; e inmunodeprimidos se a&#241;adir&#225; un antibi&#243;tico inhalado &#40;colistimetato&#44; tobramicina o aztreonam&#41; desde el inicio durante 3 meses<br>-&#8594;En caso de alergia o intolerancia al ciprofloxacino se recomienda utilizar solo el antibi&#243;tico por v&#237;a inhalada durante 3 meses&#44; salvo en el caso de BQ graves e inmunodeprimidos que se utilizar&#225;n&#44; desde el inicio&#44; adem&#225;s del antibi&#243;tico inhalado&#44; uno o 2 antibi&#243;ticos iv con actividad antipseudomonas&#44; durante 2-3 semanas seg&#250;n antibiograma<br>-&#8594;En el caso de que la primoinfecci&#243;n se detecte en periodo de agudizaci&#243;n se recomienda iniciar terapia con antibi&#243;ticos iv con actividad antipseudomonas &#40;consultar apartado de agudizaciones&#41;<br><br>Antibi&#243;ticos inhalados que deben emplearse en las primoinfecciones&#58; aztreonam lisina &#40;soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o colistimetato de sodio soluci&#243;n para inhalaci&#243;n o tobramicina soluci&#243;n para inhalaci&#243;n &#40;posolog&#237;a&#58; ver tabla de antibi&#243;ticos inhalados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Realizar cultivo de esputo mensual durante los 3 primeros meses despu&#233;s de finalizar el tratamiento con ciprofloxacino y despu&#233;s cada 2 meses durante un a&#241;o<br><br>Si en cualquier momento durante el primer a&#241;o vuelve a presentar <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en el cultivo de esputo considerar fracaso de la erradicaci&#243;n&#46; En este caso&#58; a&#41; A&#241;adir un antibi&#243;tico inhalado al ciprofloxacino o b&#41; Repetir la misma pauta de ciprofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antibi&#243;tico inhalado&#44; o c&#41; Cambiar por otra combinaci&#243;n &#40;ciprofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un antibi&#243;tico inhalado no utilizado en el primer ciclo&#41;<br><br>Si fracasan al menos 2 estrategias que incluyan antibi&#243;ticos inhalados y orales se recomienda el empleo de antibi&#243;ticos inhalados m&#225;s iv simult&#225;neamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Primer cultivo positivo por</span> SARM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primoinfecci&#243;n&#41;</span><br>&#193;cido fus&#237;dico 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; cotrimoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; clindamicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; tedizolid 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o vancomicina &#40;formulaci&#243;n iv administrada por v&#237;a inhalada&#44; tratamiento continuo&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda emplear simult&#225;neamente diferentes combinaciones de estos antibi&#243;ticos por vo&#46; Puede a&#241;adirse vancomicina inhalada a cualquiera de estas pautas<br>Duraci&#243;n&#58; 2 semanas &#40;tedizolid 6 d&#237;as&#41;<br>Si no se logra la erradicaci&#243;n deben pautarse antibi&#243;ticos iv &#40;tigeciclina&#44; teicoplanina&#44; vancomicina <span class="elsevierStyleMonospace">&#43;&#47;-</span>rifampicina&#41; frente al SARM a&#241;adidos o no a vancomicina inhalada<br>No utilizar juntos rifampicina y linezolid por disminuci&#243;n de los niveles de este &#250;ltimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Primer cultivo positivo por cualquier MPP &#40;primoinfecci&#243;n&#41;</span><br>Antibi&#243;ticos vo seg&#250;n antibiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Duraci&#243;n&#58; 2 semanas<br>Si no se logra la erradicaci&#243;n&#44; dar otro ciclo con el mismo antibi&#243;tico o cambiar por otro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los protocolos de tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica son variados y ninguno ha demostrado superioridad sobre otro<br>Duraci&#243;n&#58; mantener pauta inhalada mientras el beneficio&#47;riesgo sea favorable &#40;habitualmente a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por P&#46; aeruginosa</span><br>Por orden alfab&#233;tico&#58; aztreonam lisina &#40;soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>ciprofloxacino &#40;polvo seco o soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>colistimetato &#40;polvo seco o soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>gentamicina &#40;formulaci&#243;n iv administrada por v&#237;a inhalada&#41; o tobramicina &#40;polvo seco o soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En afectaci&#243;n pulmonar moderada-grave o respuesta insuficiente en los ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span><br>-&#8594; Emplear los antibi&#243;ticos inhalados de manera continua&#44; altern&#225;ndolos&#47;rot&#225;ndolos sin periodos de descanso entre ellos o con intervalos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> m&#225;s cortos de 28 d&#237;as<br>-&#8594;Si a pesar del tratamiento inhalado persiste mal control cl&#237;nico&#44; asociar un antibi&#243;tico vo o iv con actividad antipseudomonas seg&#250;n sensibilidad&#44; a demanda o en ciclos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por</span> SARM<br><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Vancomicina &#40;formulaci&#243;n iv administrada por v&#237;a inhalada&#41;&#44; tratamiento continuo&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a<br><br><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por Stenotrophomonas maltophilia</span><br>Colistimetato&#44; soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia a&#241;adir cotrimoxazol 160&#47;800 mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo a la vancomicina o sustituir esta por cotrimoxazol<br><br>Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia a&#241;adir cotrimoxazol 160&#47;800 mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo al colistimetato o sustituir este por cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por otros MPP</span><br><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Gentamicina es una formulaci&#243;n iv empleada por v&#237;a inhalada &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&#41;<br>o<br>Cualquiera de los antibi&#243;ticos espec&#237;ficos para inhalaci&#243;n empleados en la infecci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si la respuesta es insuficiente&#58; a&#41; Probar eficacia con otras formulaciones iv de antibi&#243;ticos administrados por v&#237;a inhalada o b&#41; A&#241;adir &#40;o sustituir&#41; el antibi&#243;tico inhalado por uno vo de acuerdo a las sensibilidades antibi&#243;ticas del MPP causante de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antimicrobiano y formulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comercializado en Espa&#241;a &#40;a fecha del documento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&#44; posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema de inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina inhalada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; una vez&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aztreonam lisina&#44; soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 3 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174; &#40;Altera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;liposomal&#41;&#44; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;no liposomal&#41;&#44; una vez&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nebulizador jet &#40;PARI LC Sprint&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&#44; polvo seco para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 14 d&#237;as de tratamiento seguido de 14 de descanso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhalador T-326&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistimetato&#44; polvo seco para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;662&#46;500 de U &#40;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de colistimetato&#41;&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Turbospin&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistimetato soluci&#243;n para inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 millones de U<br>&#40;1 mill&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de colistimetato&#41;&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&#44; dependiendo del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174;&#44; Pari LC plus&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 mill&#243;n de U&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I-neb AAD&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174; &#40;Zirela&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina&#44; polvo seco para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8764; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhalador T-326&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina&#44; soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&#44; dependiendo del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174;&#44; Pari LC plus&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&#44; dependiendo del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n<br>e-Flow&#174;&#44; Pari LC plus&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">La dosis de colistimetato de sodio depende de la eficacia del nebulizador utilizado&#46; Si bien faltan estudios de dep&#243;sito pulmonar que lo confirmen&#44; se recomienda que con un nebulizador con liberaci&#243;n adaptada de aerosol&#44; como el l-neb<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; se utilicen dosis m&#225;s bajas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">A fecha de elaboraci&#243;n de la presente normativa los estudios realizados concluyen una mayor eficacia con ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span> de 14 d&#237;as que con ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span> de 28 d&#237;as&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n nutricional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Valorar en cada visita</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Peso&#44; IMC y p&#233;rdida de peso&#47;tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Criterios de desnutrici&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mayores de 70 a&#241;os&#41; y&#47;o p&#233;rdida de peso involuntaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en 3 meses o del 10&#37; en 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Valorar anualmente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Patr&#243;n diet&#233;tico o encuesta diet&#233;tica &#40;escala Predimed de dieta mediterr&#225;nea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Anal&#237;tica de sangre con marcadores de inflamaci&#243;n &#40;PCR&#41; y alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Env&#237;o al especialista de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n de los pacientes con BQ graves o agudizadores &#40;ya que tienen riesgo de desnutrici&#243;n&#41; para estimar composici&#243;n corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>&#205;ndice de masa magra por plicometr&#237;a&#44; DEXA o impedanciometr&#237;a&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Desnutrici&#243;n de masa magra&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice de masa magra &#40;kg&#47;talla-metros<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span>&#41;&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;varones&#41; y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres&#46; Los pacientes con sobrepeso u obesidad pueden padecer tambi&#233;n desnutrici&#243;n de masa magra &#40;obesidad sarcop&#233;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En agudizaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Peso&#44; IMC y p&#233;rdida peso&#47;tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Valorar ingesta b&#225;sica &#40;por cuartiles&#58;&#8211;nada&#8211;&#188; - &#189; - &#190;- todo-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Anal&#237;tica de sangre con marcadores de inflamaci&#243;n &#40;PCR&#41;&#44; alb&#250;mina y prealb&#250;mina &#40;para valorar la eficacia del tratamiento nutricional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento nutricional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Valorar a&#241;adir suplementos orales en personas con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o bien&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero que est&#233;n perdiendo peso de forma aguda &#40;especialmente en agudizaciones e ingresos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Se recomiendan f&#243;rmulas polim&#233;ricas e hipercal&#243;ricas&#44; sobre todo si se requiere restricci&#243;n de l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>En situaciones de alto estr&#233;s metab&#243;lico &#40;alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; PCR elevada o agudizaciones moderadas&#47;graves&#41; se recomienda&#44; adem&#225;s&#44; que sean hiperproteicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>El uso de f&#243;rmulas altas en grasas no debe ser la norma en pacientes con BQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>En caso de diabetes concomitante&#44; las f&#243;rmulas espec&#237;ficas con moderado o alto contenido en &#225;cidos grasos monoinsaturados han demostrado mejorar el control metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Enviar al especialista de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n a los pacientes desnutridos graves o en riesgo&#44; con indicaci&#243;n de suplementos &#40;indispensable en valoraci&#243;n pretrasplante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>La efectividad de los tratamientos es mayor si se combina con un programa de ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas manuales&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">a&#41; Modificaci&#243;n flujo espiratorio lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drenaje aut&#243;geno<br>ELTGOL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Control del flujo y el volumen respirado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Requieren colaboraci&#243;n y aprendizaje por el paciente<br>&#8722;Pueden requerir asistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Aumentan el volumen de expectoraci&#243;n<br>&#8722;Reducen tos&#44; disnea y facilitan el transporte y la expectoraci&#243;n<br>&#8722;Mejora de la calidad de vida relacionada con la tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b&#41; Modificaci&#243;n flujo espiratorio r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclo activo t&#233;cnicas respiratorias &#40;ACBT&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Control del flujo y el volumen respirado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Requieren colaboraci&#243;n y aprendizaje por el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Facilitan la expectoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c&#41; Posicionamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fisioterapia respiratoria convencional &#40;drenaje postural&#44; clapping&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Uso en pacientes poco colaboradores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Necesitan asistencia<br>&#8722;Posiciones inc&#243;modas<br>&#8722;Puede producir hipoxemia o empeorar el reflujo gastroesof&#225;gico<br>&#8722;Limitadas por el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Pueden facilitar la expectoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas instrumentales&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PEP &#40;TheraPEP&#174;&#44; PiPED&#174;&#59; PEP mask&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Previenen el colapso alveolar durante la fase de espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Necesitan limpieza del dispositivo<br>&#8722;Importante buena coordinaci&#243;n respiraci&#243;n para aumentar su eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n y FRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PEP oscilatoria-&#40;Flutter&#174;&#44; Acapella&#174;&#44; Cornet&#174;&#44; Aerobika&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Previenen el colapso alveolar durante la espiraci&#243;n<br>&#8722;La oscilaci&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea modifica la reolog&#237;a del moco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Necesitan limpieza del dispositivo<br>&#8722;Importante buena coordinaci&#243;n respiraci&#243;n para aumentar su eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Aumentan el volumen de expectoraci&#243;n<br>&#8722;Reducen tos y disnea<br>&#8722;Pueden disminuir el n&#250;mero de agudizaciones<br>&#8722;Reducci&#243;n de FRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HFCWO &#40;Vest&#174;&#44; SmartVest&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;En caso de dificultad para expectoraci&#243;n eficaz que requiere una necesidad adicional de manipulaci&#243;n tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Precio muy elevado<br>&#8722;Limitada por el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Reducen tos&#44; disnea y facilitan la expectoraci&#243;n<br>&#8722;Mejor&#237;a FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; CVF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia respiratoria cr&#243;nica o hipercapnia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n pulmonar &#40;presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudizaciones o complicaciones graves frecuentes como neumot&#243;rax o hemoptisis recidivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inclusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estabilidad cl&#237;nica del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soporte familiar o de cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta motivaci&#243;n para realizar el tratamiento en domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Capacidad f&#237;sica y mental del paciente y los cuidadores para la terapia en domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Domicilio dentro del &#225;rea de cobertura de la unidad responsable del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Domicilio con los medios adecuados&#58; tel&#233;fono&#44; agua corriente&#44; frigor&#237;fico&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Firma de consentimiento informado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exclusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posibilidad de tratamiento oral efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de otro tratamiento intrahospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermos no cumplidores&#44; con problemas psicosociales o adictos a drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterios de inestabilidad o gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n leve&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-21 d&#237;as&#44; salvo para&#58;<br>- Azitromicina&#44; se recomienda 3&#8211;5 d&#237;as<br><span class="elsevierStyleItalic">- P&#46; aeruginosa</span>&#44; se recomienda 14-21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 875<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>Ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>Azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>Cefditoren 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cloxacilina 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 875<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>Cotrimoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SARM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cotrimoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>Clindamicina 300-450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>Tedizolid 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Levofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n grave&#44; sin respuesta a vo o por microorganismos resistentes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14-21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cloxacilina 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Vancomicina 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SARM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vancomicina 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Ceftarolina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftazidima 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>&#43;<br>Tobramicina 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Imipenem 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Piperacilina&#47;tazobactam 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Aztreonam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Cefepime 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Meropenem 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Ciprofloxacino 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>&#43;<br>Amikacina 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Gentamicina 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>Ceftolozano&#47;tazobactam 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos a considerar y monitorizar en cada visita</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a&#58;</span> repercusi&#243;n y tratamiento de la enfermedad de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas y signos&#58;</span> disnea &#40;escala mMRC&#41;&#44; presencia de broncoespasmo&#44; hemoptisis&#44; afectaci&#243;n sist&#233;mica y otras&#46; Esputo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">volumen</span> &#40;semicuantitativo marcado por el paciente en un recipiente graduado&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">color &#40;escala de Murray&#41;</span> y viscosidad&#46; Posibles complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero y gravedad de las agudizaciones&#58;</span> ingresos hospitalarios y tratamiento antibi&#243;tico &#40;tolerancia y respuesta al mismo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Saturaci&#243;n de oxihemoglobina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adherencia al tratamiento y educaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo de esputo</span> incluyendo bacterias con diferenciaci&#243;n de morfotipos de colonias&#44; estudio de sensibilidad &#40;antibiograma&#41; y&#44; si es posible&#44; recuento de colonias bacterianas&#44; MNT y hongos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otros aspectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Espirometr&#237;a</span> anual&#44; o en cada visita en caso de pacientes en riesgo de r&#225;pida progresi&#243;n o graves&#46; Prueba de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min marcha seg&#250;n resultados espirom&#233;tricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span> en el caso de complicaciones&#44; o sospecha de neumon&#237;a o neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TCAR</span> de baja dosis cada 2 a&#241;os en caso de deterioro cl&#237;nico-funcional r&#225;pido&#44; hemoptisis frecuente o factores de riesgo para una mala progresi&#243;n&#46; Para el resto de los pacientes cada 4-5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calidad de vida&#58; valoraci&#243;n anual mediante el cuestionario QoL-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad&#58;</span> valoraci&#243;n anual mediante la puntuaci&#243;n E-FACED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica&#58;</span> anual y tras agudizaciones&#46; Valoraci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n&#44; par&#225;metros nutricionales o efectos adversos del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n nutricional&#58;</span> anual y si cambios significativos del IMC &#40;ver apartado correspondiente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#58;</span> Revisi&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; de las t&#233;cnicas fisioter&#225;picas y de la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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