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Trascurridos m&#225;s de 8 a&#241;os&#44; la evidencia cient&#237;fica sobre las BQ ha avanzado en algunos puntos importantes de forma que la aportaci&#243;n de los nuevos estudios ha permitido que se considerara esta nueva normativa que&#44; para ofrecer al lector una informaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica&#44; tan solo se dedicar&#225; a las BQ del adulto&#46; Esta entrega se ha dedicado al tratamiento de las BQ&#46; Para su confecci&#243;n se ha contado con el consejo de un experto en metodolog&#237;a&#46; Por un lado&#44; se ha utilizado un sistema Delphi para construir el temario priorizando las preguntas cl&#237;nicas &#40;anexo 1&#41;&#46; Para la elaboraci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas clave se utiliz&#243; la estructura PICO &#40;Pacientes incluidos-Intervenci&#243;n a valorar-Comparaci&#243;n a realizar-Variable final &#91;<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span>&#93; a analizar&#41; y que aparece como anexo al final del manuscrito &#40;anexo 3&#41;&#46; Finalmente&#44; la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se han establecido siguiendo las directrices de la propuesta GRADE &#40;anexos 1 y 2&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">De la etiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de detectar aquellas etiolog&#237;as de las BQ que tengan un tratamiento espec&#237;fico es poder iniciarlo lo m&#225;s precozmente posible para facilitar el control de la cl&#237;nica y detener la progresi&#243;n del da&#241;o pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En cada control cl&#237;nico se debe revisar el tratamiento de la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">De la infecci&#243;n bronquial</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento antibi&#243;tico en la infecci&#243;n bronquial inicial</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado una asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa &#40;P&#46; aeruginosa&#41;</span> y un peor pron&#243;stico de los pacientes con BQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; Bas&#225;ndose fundamentalmente en el beneficio de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en FQ&#44; se recomienda asimismo intentar su erradicaci&#243;n en pacientes con BQ <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n protocolo de erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; ha demostrado superioridad sobre otro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el resto de microorganismos potencialmente pat&#243;genos &#40;MPP&#41;&#44; la decisi&#243;n de un tratamiento erradicador ante una situaci&#243;n de primoinfecci&#243;n debe individualizarse en funci&#243;n de la cl&#237;nica del paciente y del MPP en cuesti&#243;n&#44; ya que no existe una evidencia firme sobre su contribuci&#243;n a la patogenia de las BQ &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento antibi&#243;tico de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica es disminuir al m&#225;ximo la densidad bacteriana para romper el c&#237;rculo vicioso patog&#233;nico de infecci&#243;n-inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea disminuyendo ambas en lo posible y&#44; de esta forma&#44; enlentecer el deterioro cl&#237;nico-funcional&#46; Se recomienda el tratamiento antibi&#243;tico prolongado en las siguientes situaciones&#58; a&#41; En todos los pacientes que presenten una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa &#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span>&#59; b&#41; En aquellos con una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por otros MPP que adem&#225;s presenten al menos 2 agudizaciones o una hospitalizaci&#243;n por agudizaci&#243;n durante el a&#241;o previo&#44; un deterioro marcado de la funci&#243;n pulmonar o un deterioro de la calidad de vida evidenciado por un incremento del volumen o la purulencia del esputo&#44; la disnea o la tos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido tanto a la elevada efectividad &#40;reducci&#243;n significativa de la carga bacteriana&#44; disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n local&#44; mejor&#237;a de la calidad de vida y disminuci&#243;n del n&#250;mero de agudizaciones&#41;&#44; y seguridad &#40;altas concentraciones del antibi&#243;tico en el lugar de la infecci&#243;n con m&#237;nimos efectos secundarios sist&#233;micos y menor tasa de resistencias&#41; se recomienda la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos inhalados frente a las administraciones sist&#233;micas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de tratamiento de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica son muy variados y ninguno ha demostrado superioridad frente a los dem&#225;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar del tratamiento inhalado persiste un mal control o evoluci&#243;n cl&#237;nica inadecuada debe asociarse un antibi&#243;tico oral o intravenoso&#44; a demanda o en ciclos &#40;cada 1-2 meses&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que con la administraci&#243;n por v&#237;a inhalada se alcanzan elevadas concentraciones del antibi&#243;tico en la v&#237;a a&#233;rea&#44; la elecci&#243;n del antibi&#243;tico se realizar&#225; seg&#250;n el tipo de MPP que cause la infecci&#243;n&#44; pero no seg&#250;n las sensibilidades antibi&#243;ticas de los mismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe pautar este tratamiento de forma indefinida mientras que el riesgo&#47;beneficio sea favorable&#44; ya que muchos pacientes pueden empeorar cl&#237;nicamente al suspenderlo&#46; Debe monitorizarse la efectividad del tratamiento sobre el control de la infecci&#243;n con la obtenci&#243;n y mantenimiento de un esputo lo menos purulento posible y la disminuci&#243;n de las agudizaciones&#46; La realizaci&#243;n de cultivos con recuento bacteriano tambi&#233;n puede ayudar a valorar la eficacia del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos espec&#237;ficos para inhalaci&#243;n actualmente comercializados en Espa&#241;a son&#58; colistimetato de sodio &#40;disponible para nebulizaci&#243;n y en polvo seco&#41;&#44; tobramicina &#40;soluci&#243;n para nebulizador y en polvo para inhalaci&#243;n&#41;&#44; y aztreonam lisina para inhalaci&#243;n&#46; La indicaci&#243;n formal de todos ellos es actualmente la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en pacientes con FQ &#40;pero no en BQ&#41;&#44; si bien su uso en BQ est&#225; muy extendido&#46; En sendos ensayos cl&#237;nicos realizados con aztreonam lisina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y colistimetato de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> respectivamente&#44; se constat&#243; un efecto antibacteriano beneficioso que no se tradujo en un beneficio cl&#237;nico&#44; salvo en el subgrupo de pacientes tratados con colistimetato de sodio con buena cumplimentaci&#243;n &#40;m&#225;s del 80&#37; de las dosis&#41;&#46; Aztreonam lisina present&#243; m&#225;s efectos adversos que el placebo&#46; En un ensayo cl&#237;nico&#44; ciprofloxacino en polvo seco&#44; en ciclos de 14 d&#237;as&#44; demostr&#243; su efectividad cl&#237;nica con un buen perfil de seguridad &#40;RESPIRE-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; si bien estos resultados no pudieron ser corroborados por otro estudio de igual dise&#241;o &#40;RESPIRE-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De la misma forma&#44; un ensayo cl&#237;nico &#40;ORBIT-4&#41; demostr&#243; que ciprofloxacino en soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#44; en ciclos de 28 d&#237;as&#44; present&#243; efectividad cl&#237;nica y buen perfil de seguridad&#44; pero nuevamente otro estudio de igual dise&#241;o no confirm&#243; estos resultados de eficacia cl&#237;nica &#40;ORBIT-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es posible que en un futuro pr&#243;ximo se disponga en Espa&#241;a de nuevas formulaciones de antibi&#243;ticos por v&#237;a inhalada &#40;amikacina liposomal&#44; levofloxacino en soluci&#243;n y ciprofloxacino soluci&#243;n para inhalaci&#243;n y en polvo seco&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben utilizarse formulaciones intravenosas de antibi&#243;ticos por v&#237;a inhalada si el mismo antibi&#243;tico est&#225; disponible en formulaci&#243;n para inhalaci&#243;n&#46; Si se decide emplear estas formulaciones debe hacerse con precauci&#243;n&#44; ya que los pacientes podr&#237;an tolerarlas peor y pueden presentar un mayor riesgo de efectos adversos dado que no existen garant&#237;as de que la preparaci&#243;n sea id&#233;ntica a las aprobadas por las agencias reguladoras correspondientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes que utilizan antibi&#243;ticos inhalados en meses alternos y presentan un empeoramiento cl&#237;nico en los periodos de descanso &#40;periodos de 28 d&#237;as&#41;&#44; podr&#237;an beneficiarse de su utilizaci&#243;n de manera continua altern&#225;ndolos o rot&#225;ndolos con otro antibi&#243;tico sin periodos de descanso entre ellos&#44; o con intervalos de descanso m&#225;s cortos &#40;14 d&#237;as&#41;&#46; Colistimetato de sodio se administra de forma continua &#40;sin necesidad de ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span>&#41; debido a la escasa generaci&#243;n de resistencias que produce este antibi&#243;tico frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotaci&#243;n o alternancia de antibi&#243;ticos podr&#237;a ser &#250;til para minimizar el desarrollo de resistencias&#46; No hay evidencia de que la inhalaci&#243;n de 2 antibi&#243;ticos a la vez sea m&#225;s eficaz que emplear uno solo&#44; por lo que esta pr&#225;ctica solo se utiliza en pacientes de control muy dif&#237;cil &#40;microorganismos multirresistentes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera adecuado el siguiente orden terap&#233;utico&#58; broncodilatadores&#44; soluci&#243;n salina hipert&#243;nica &#40;SSH&#41;&#44; fisioterapia y antibi&#243;ticos inhalados<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los nebulizadores de malla e inhaladores de polvo seco son m&#225;s eficaces que los jet&#46; No se deben utilizar nebulizadores ultras&#243;nicos dado que pueden inactivar el antibi&#243;tico&#46; Es muy importante limpiar y desinfectar adecuadamente los nebulizadores despu&#233;s de su uso&#46; El tiempo que se tarda en administrar el antibi&#243;tico es menor en los de polvo seco y de malla que en los jet&#44; lo que favorece la cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#46; Asimismo en los inhaladores de polvo seco se minimiza el riesgo de infecci&#243;n del dispositivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que pueden producir broncoespasmo&#44; disnea&#44; o tos&#44; la primera dosis debe administrarse de forma supervisada tras broncodilataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario extremar las precauciones en pacientes con hemoptisis de repetici&#243;n&#44; hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41; importante y afectaci&#243;n grave de la funci&#243;n pulmonar&#46; En los pacientes con afectaci&#243;n renal o auditiva importante es preferible emplear otros antibi&#243;ticos distintos del colistimetato y de los aminogluc&#243;sidos adem&#225;s de realizar una bioqu&#237;mica sangu&#237;nea anual con funci&#243;n renal&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">De la inflamaci&#243;n bronquial</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Macr&#243;lidos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macr&#243;lidos&#44; adem&#225;s de su acci&#243;n antibi&#243;tica&#44; son capaces de modular la inflamaci&#243;n bronquial e interferir en la formaci&#243;n de biopel&#237;culas&#46; Son capaces de reducir el n&#250;mero de agudizaciones&#44; as&#237; como la cantidad de esputo&#44; mejorar la calidad de vida y atenuar el deterioro funcional pulmonar&#46; Se recomienda en los pacientes con BQ en fase de estabilidad cl&#237;nica pero con&#44; al menos&#44; 2 agudizaciones anuales a pesar del tratamiento de base correcto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia elevada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n suele aparecer en pacientes con infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por diversos MPP&#44; en especial <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; y expectoraci&#243;n abundante o dif&#237;cil control cl&#237;nico a pesar del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las diferentes posolog&#237;as publicadas&#44; por su comodidad&#44; se utiliza habitualmente 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de azitromicina&#44; 3 veces por semana en d&#237;as no consecutivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son los digestivos&#44; que suelen ser transitorios&#46; Antes de su inicio se deben evaluar alteraciones en el electrocardiograma &#40;prolongaci&#243;n del segmento QT&#41;&#44; una anal&#237;tica &#40;incluyendo funci&#243;n hep&#225;tica&#41;&#44; y cultivo de micobacterias ya que&#44; en el caso de aparici&#243;n de las mismas&#44; no deben administrarse por riesgo de inducir la aparici&#243;n de cepas resistentes a las mismas&#46; Su uso puede incrementar las resistencias a MPP comunes sensibles a los macr&#243;lidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe reevaluar su eficacia cl&#237;nica cada 6 meses en base al descenso en el n&#250;mero de agudizaciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Corticosteroides inhalados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda su uso de rutina&#44; tan solo en los pacientes con HRB&#44; asma o broncorrea importante no controlable con otros tratamientos&#46; Se debe prestar cuidado con el tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por MPP&#44; por el posible aumento en la susceptibilidad a las infecciones que podr&#237;a producir este f&#225;rmaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros tratamientos antiinflamatorios</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la ausencia de datos sobre su eficacia cl&#237;nica&#44; no se recomienda el uso rutinario de otros tratamientos antiinflamatorios como el inhibidor de la elastasa neutrof&#237;lica&#44; los antileucotrienos&#44; los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o las estatinas salvo por la coexistencia de EPOC&#44; asma u otras comorbilidades&#44; si estuvieran indicados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&#46; Calidad de la evidencia baja</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">De la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de betaadren&#233;rgicos de acci&#243;n corta &#40;salbutamol o terbutalina&#41; antes de la fisioterapia respiratoria para facilitar el drenaje de secreciones &#40;DS&#41; y del empleo de antibi&#243;ticos inhalados o soluci&#243;n salina hipert&#243;nica &#40;SSH&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de betaadren&#233;rgicos de acci&#243;n prolongada se recomienda en aquellos pacientes que cursen con obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo sintom&#225;tica&#44; siempre y cuando las ventajas superen los efectos adversos&#44; as&#237; como para permitir una reducci&#243;n en la dosis de esteroides inhalados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe informaci&#243;n sobre el uso de anticolin&#233;rgicos por lo que no est&#225; indicado su uso generalizado&#44; salvo en casos de asma o EPOC coexistente&#44; o en casos particulares en los que el resto de los tratamientos no hayan producido el efecto deseado&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aspectos nutricionales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con BQ existe riesgo de desnutrici&#243;n &#40;sobre todo de masa magra&#41; porque presentan mayores requerimientos energ&#233;ticos &#40;por el aumento del trabajo respiratorio y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#41; y pueden disminuir la ingesta por anorexia &#40;especialmente&#44; durante las agudizaciones&#41;&#46; El &#237;ndice de masa corporal es un marcador independiente de supervivencia en BQ &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y la desnutrici&#243;n de masa magra se asocia a complicaciones y mayor mortalidad&#46; La valoraci&#243;n nutricional debe formar parte de la evaluaci&#243;n integral de los pacientes con BQ&#44; siendo indispensable medir el &#237;ndice de masa corporal en cada visita y valorar la ingesta y la p&#233;rdida de peso en el tiempo&#46; Es especialmente importante en pacientes con enfermedad evolucionada y en las agudizaciones&#46; Ser&#237;a aconsejable&#44; adem&#225;s&#44; medir la composici&#243;n corporal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#44; calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span> En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las medidas de control y tratamiento nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Drenaje de secreciones &#40;DS&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de DS son seguras y recomendables en pacientes adultos con BQ cl&#237;nicamente estables con tos productiva porque mejoran&#44; de forma significativa&#44; la calidad de vida en especial en aquellos pacientes hipersecretores o con agudizaciones frecuentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la t&#233;cnica debe tener en cuenta la preferencia del paciente&#44; su habilidad&#44; comorbilidad y su interferencia en la vida diaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DS se debe utilizar dentro de un programa de entrenamiento global realiz&#225;ndose un m&#237;nimo de una vez al d&#237;a o seg&#250;n requiera el estado del paciente&#46; Las t&#233;cnicas de DS se agrupan en manuales &#40;drenaje aut&#243;geno&#44; espiraci&#243;n lenta con glotis abierta y ciclo activo t&#233;cnicas ventilatorias &#91;ACBT&#93;&#41; e instrumentales &#40;presi&#243;n espiratoria positiva &#91;PEP&#93;&#44; oscilaci&#243;n espiratoria positiva &#91;OPEP&#93; y oscilaci&#243;n extrator&#225;cica de alta frecuencia &#91;HFCWO&#93;&#41;&#46; Todas ellas reducen los s&#237;ntomas de disnea y tos y facilitan la expectoraci&#243;n&#46; El uso de OPEP incrementa adem&#225;s el volumen de expectoraci&#243;n y podr&#237;a disminuir el n&#250;mero de agudizaciones&#46; La HFCWO realizada durante 15 d&#237;as puede mejorar los valores din&#225;micos de la funci&#243;n pulmonar &#40;volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo &#91;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#93; y capacidad vital forzada&#41;&#46; La espiraci&#243;n lenta con glotis abierta&#44; la PEP y la OPEP pueden producir una reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar disminuyendo la capacidad funcional residual&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha observado una importante reducci&#243;n de la resistencia de las v&#237;as a&#233;reas perif&#233;ricas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DS est&#225; contraindicado en situaciones de inestabilidad&#44; hemoptisis&#44; broncoespasmo&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; neumot&#243;rax y cirug&#237;a ocular reciente&#46; En el caso de ser t&#233;cnicas aplicadas sobre el t&#243;rax directamente&#44; estar&#237;an contraindicadas en alteraciones &#243;seas como met&#225;stasis&#44; osteoporosis o fracturas costales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Entrenamiento muscular&#46; Programa de ejercicios</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento f&#237;sico&#44; dentro de programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; se recomienda en pacientes estables con disnea mayor de uno seg&#250;n la escala mMRC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas con una frecuencia de 3 veces por semana &#40;por ejemplo 2 sesiones hospitalarias y una domiciliaria&#41;&#44; supervisados&#44; durante un m&#237;nimo de 8 semanas han mostrado ser eficaces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio aer&#243;bico consiste generalmente en trabajar a intensidades moderadas o altas &#40;un 75&#37; velocidad m&#225;xima de la prueba de marcha de lanzadera &#91;ISWT&#93;&#44; o 60-70&#37; min de frecuencia card&#237;aca m&#225;xima en la prueba de la caminata de los 6 min&#44; o un 85&#37; del consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno &#91;V0<span class="elsevierStyleInf">2</span>m&#225;x&#93; durante 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min mediante un cicloerg&#243;metro&#44; cinta de marcha o el&#237;ptica&#41;&#46; Se puede incluir ejercicios de potenciaci&#243;n de extremidades inferiores y superiores con carga progresiva &#40;inici&#225;ndose el 60&#37; de la carga m&#225;xima&#44; as&#237; como potenciaci&#243;n de la musculatura inspiratoria 2 veces al d&#237;a durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; iniciando el trabajo al 30&#37; de la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima y aumentando progresivamente cada semana un 5&#37; hasta alcanzar el 60&#37;&#41;&#46; Estas intervenciones mejoran la tolerancia al ejercicio &#40;medida por ISWT o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MWT&#41; y la calidad de vida&#46; Se mantienen los efectos a las 12 semanas posteriores al final del ejercicio pero se reducen progresivamente al a&#241;o&#46; El trabajo de la musculatura inspiratoria podr&#237;a estar relacionado con una mayor duraci&#243;n del efecto&#46; La rehabilitaci&#243;n respiratoria disminuye el n&#250;mero de agudizaciones de forma significativa&#44; no as&#237; la duraci&#243;n o los d&#237;as necesarios de antibi&#243;ticos en las mismas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Mucol&#237;ticos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente es insuficiente para recomendar el uso rutinario de mucol&#237;ticos en BQ <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bromhexina a dosis altas &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 15 d&#237;as junto a un antibi&#243;tico podr&#237;a mejorar el DS en pacientes en un periodo de exacerbaci&#243;n&#46; En enfermos estables&#44; se podr&#237;a utilizar en mayores de 55 a&#241;os y con expectoraci&#243;n diaria superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erdoste&#237;na &#40;225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 15 d&#237;as junto a t&#233;cnicas de aclaramiento mucociliar ha demostrado mejorar la purulencia del esputo y la funci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Este mucol&#237;tico no est&#225; comercializado actualmente en Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que adem&#225;s de BQ presentan EPOC&#44; se podr&#237;an valorar otros mucol&#237;ticos asociados al tratamiento habitual&#44; como acetilciste&#237;na &#40;dosis de 400-1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; carbociste&#237;na &#40;dosis de 1&#46;500-2&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; o ambroxol &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; a m&#225;s largo plazo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 meses&#41;&#44; ya que pueden reducir las agudizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DNasa en aerosol no ha mostrado su utilidad &#40;e incluso podr&#237;a ser contraproducente&#41; en pacientes con BQ&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Sustancias hipert&#243;nicas</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sustancias hipert&#243;nicas se recomiendan en pacientes con BQ con expectoraci&#243;n superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al d&#237;a o con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 agudizaciones al a&#241;o a pesar de un tratamiento de base correcto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar la inhalaci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SSH a una concentraci&#243;n del 6 o 7&#37;&#44; una o 2 veces al d&#237;a durante al menos 3 meses para comprobar su efectos&#46; La inhalaci&#243;n de SSH ha demostrado que facilita el drenaje bronquial&#44; disminuye la viscosidad&#44; mejora el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la calidad de vida y reduce las exacerbaciones y el consumo de antibi&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso prolongado de manitol inhalado en polvo seco a una dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;10 c&#225;psulas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; ha demostrado mejorar la calidad de vida y aumentar el tiempo hasta la primera exacerbaci&#243;n en pacientes con BQ&#44; pero hasta la fecha no est&#225; comercializado en Espa&#241;a&#46; Antes de utilizar una sustancia hipert&#243;nica se debe realizar una prueba de tolerancia a la misma mediante una espirometr&#237;a forzada antes y despu&#233;s de la inhalaci&#243;n&#46; Debe suspenderse la administraci&#243;n en casos de descensos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805; 15&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en los pacientes que no toleren la SSH&#44; la formulaci&#243;n con &#225;cido hialur&#243;nico a&#241;adido es una alternativa a evaluar&#44; o en su defecto&#44; una concentraci&#243;n de soluci&#243;n salina m&#225;s isot&#243;nica &#40;diluy&#233;ndola con SS al 0&#44;9&#37; o probando concentraciones de SSH a menor concentraci&#243;n&#44; como al 3&#37;&#41;&#46; Con las sustancias hipert&#243;nicas precedidas de un broncodilatador y seguidas de la fisioterapia respiratoria se obtiene un mayor beneficio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento de la insuficiencia respiratoria</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la oxigenoterapia se prescriba siguiendo las indicaciones habituales de las enfermedades cr&#243;nicas de la v&#237;a a&#233;rea&#46; En fase de estabilidad cl&#237;nica&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva est&#225; indicada en la insuficiencia respiratoria cr&#243;nica&#44; como terapia coadyuvante a otras t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n y fisioterapia respiratoria y como puente al trasplante pulmonar&#46; La modalidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva m&#225;s adecuada es la ventilaci&#243;n con presi&#243;n binivel <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia baja&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento de las complicaciones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones &#40;hemoptisis amenazante&#44; neumot&#243;rax&#44; amiloidosis&#44; sepsis&#44; insuficiencia renal&#44; etc&#46;&#41; deber&#225;n ser tratadas siguiendo las normativas existentes para cada una de las mismas&#46; Ante la presencia de hemoptisis debe evitarse el empleo de f&#225;rmacos inhalados y fisioterapia respiratoria hasta pasadas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su resoluci&#243;n&#46; La aparici&#243;n de esputos hemoptoicos suele indicar la presencia de una infecci&#243;n que deber&#225; de tratarse con terapia antibi&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cirug&#237;a</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a &#40;lobectom&#237;as o segmentectom&#237;as&#41; es el &#250;nico tratamiento curativo en caso de BQ localizadas que causen problemas de manejo cl&#237;nico&#44; siempre que se descarten las enfermedades subyacentes que favorecen su aparici&#243;n&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada con intenci&#243;n paliativa en casos de hemoptisis grave con embolizaci&#243;n inefectiva&#44; o de zonas abscesificadas no curables con tratamiento antibi&#243;tico&#46; Factores como la existencia de BQ residuales&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o micobacterias no tuberculosas y el estado de inmunosupresi&#243;n pueden influir en una peor respuesta cl&#237;nica tras la cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Trasplante pulmonar</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicado en aquellos pacientes con una enfermedad pulmonar cr&#243;nica en estado avanzado o con evidencia de progresi&#243;n de la enfermedad&#44; en la que se estime una supervivencia inferior a 2 a&#241;os una vez empleados todos los recursos terap&#233;uticos disponibles si no existe ninguna contraindicaci&#243;n absoluta&#46; No existen unas indicaciones espec&#237;ficas de derivaci&#243;n a trasplante pulmonar en pacientes con BQ&#44; aunque se asumen las de la FQ o las de la enfermedad de base si tienen indicaciones propias&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> aparecen las principales indicaciones para el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento de las comorbilidades</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una elevada proporci&#243;n de pacientes con BQ presenta comorbilidades que deben identificarse y tratarse&#46; De entre ellas&#44; destacan por su impacto en el paciente con BQ la rinosinusitis y&#47;o poliposis nasal&#44; la hernia de hiato&#44; la ansiedad y la depresi&#243;n&#46; Los tratamientos inmunosupresores y&#47;o biol&#243;gicos pueden condicionar un mayor n&#250;mero de infecciones respiratorias lo que obliga a una estrecha monitorizaci&#243;n de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Profilaxis de la infecci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el resto de las enfermedades cr&#243;nicas de la v&#237;a a&#233;rea&#44; se recomienda la vacuna antigripal anual y la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente&#46; Si el paciente ha sido vacunado previamente con la vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida 23-valente se aconseja que trascurra un a&#241;o hasta la administraci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendacion fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Aspectos educacionales</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son importantes la educaci&#243;n y supervisi&#243;n en el conocimiento de la enfermedad&#44; el reconocimiento de la agudizaci&#243;n y su automanejo inicial&#44; la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos inhalados e intravenosos en el domicilio&#44; el mantenimiento y la limpieza de los equipos&#44; la administraci&#243;n de otros tratamientos &#40;ox&#237;geno&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46;&#41;&#44; y el cumplimiento del tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura apoya la eficacia del tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario para una amplia variedad de infecciones&#44; siempre que los pacientes sean cuidadosamente seleccionados y adiestrados&#46; Aporta considerables ventajas al reducir los ingresos hospitalarios &#40;evita complicaciones nosocomiales&#41;&#44; reducir los costes y permitir no modificar la rutina diaria del paciente&#44; mejorando su calidad de vida&#46; Es necesario hacer una evaluaci&#243;n exhaustiva de su condici&#243;n m&#233;dica&#44; del proceso infeccioso y del domicilio y contar con su consentimiento&#46; Las complicaciones suelen ser escasas y relacionadas con el acceso venoso&#46; Es un tratamiento seguro y coste-efectivo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Recomendaci&#243;n fuerte&#46; Calidad de la evidencia moderada&#41;&#46;</span> Deben de seguirse las recomendaciones de las gu&#237;as publicadas para el tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; El equipo de atenci&#243;n domiciliaria debe contar con personal de enfermer&#237;a en coordinaci&#243;n con el neum&#243;logo y el grupo cooperador formado por farmac&#233;uticos&#44; fisioterapeutas y el personal de contacto en atenci&#243;n primaria&#46; La cobertura m&#233;dica debe estar completada por la atenci&#243;n en el servicio de urgencias del hospital y del centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Agudizaciones</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Definici&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define agudizaci&#243;n como un deterioro cl&#237;nico agudo y mantenido caracterizado por aumento de la tos habitual y de cambios en las caracter&#237;sticas del esputo consistentes en aumento de la purulencia o incremento del volumen o viscosidad&#44; que puede acompa&#241;arse de aumento de la disnea&#44; fiebre&#44; astenia&#44; mal estado general&#44; anorexia&#44; dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico&#44; hemoptisis&#44; cambios en la exploraci&#243;n respiratoria&#44; cambios en el tratamiento habitual del paciente o ca&#237;da significativa de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia y gravedad de las agudizaciones desempe&#241;an un papel fundamental&#44; no solo en la calidad de vida de los pacientes&#44; sino tambi&#233;n en la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;deterioro cl&#237;nico&#44; funcional&#44; aumento de la morbimorbilidad y de los costes asociados&#41;&#44; sobre todo en las clases funcionales de mayor gravedad&#46; Los pat&#243;genos m&#225;s frecuentemente aislados durante un periodo de agudizaci&#243;n son <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44; Haemophilus influenzae&#44; Streptococcus pneumoniae&#44; Staphilococcus aureus&#44; Moraxella catarrhalis</span> y las enterobacterias aunque es posible que los virus tengan tambi&#233;n un papel relevante ya que se han descrito hasta en un 25&#37; 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fiebre elevada u otros criterios de sepsis&#44; hemoptisis franca o deterioro significativo de la funci&#243;n pulmonar&#46; Aquellas agudizaciones que cursan con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; alteraci&#243;n del nivel de consciencia o necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos o intermedios se consideran como muy graves&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Algoritmo terap&#233;utico</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico debe iniciarse en base al cultivo previo si existe&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> aparecen las diferentes posibilidades terap&#233;uticas dependiendo del microorganismo y de la gravedad de la agudizaci&#243;n&#46; Para mejorar el rendimiento de la muestra de esputo para estudio microbiol&#243;gico en las agudizaciones&#44; la toma de la muestra debe realizarse previamente al inicio del tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 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control de la adherencia al tratamiento&#44; valoraci&#243;n de la tolerancia&#44; educaci&#243;n en inhaladores y nebulizadores y uso de la terapia intravenosa&#44; fisioterapia respiratoria&#44; as&#237; como la higiene de los sistemas de nebulizaci&#243;n y realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consultas monogr&#225;ficas&#47;Unidades especializadas</span> &#40;no disponibles en todos los centros&#41;&#58; deben de derivarse aquellos pacientes que precisen de un diagn&#243;stico o tratamiento especializado &#40;infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica &#91;en especial por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#93;&#44; as&#237; como aquellos que presenten m&#250;ltiples agudizaciones&#44; un valor de E-FACED &#61; 6-9 puntos o de BSI &#62;9 puntos&#44; algunas etiolog&#237;as como inmunodeficiencias primarias o discinesias ciliares as&#237; como aquellos con mal control o progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de hospitalizaci&#243;n domiciliaria o equipos de atenci&#243;n domiciliaria&#58;</span> manejo del paciente con tratamiento intravenoso domiciliario&#44; paciente terminal o en fase avanzada o paciente con dificultad para trasladarse al centro hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Seguimiento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia e intensidad del seguimiento del paciente con BQ depende de su gravedad inicial&#44; su progresi&#243;n&#44; del lugar en el que se controle y de la disponibilidad sanitaria&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se puede observar la cadencia de visitas y pruebas recomendadas a realizar&#46; En general&#44; en aquellos pacientes que son controlados en consultas monogr&#225;ficas o unidades especializadas de BQ se debe realizar&#44; al menos&#44; una visita cada 6-12 meses&#46; En aquellos pacientes m&#225;s graves o inestables se aconseja una visita cada 1-3 meses con estudio cl&#237;nico y microbiol&#243;gico en todas las visitas&#46; En cualquier caso&#44; tras una agudizaci&#243;n grave&#44; el control cl&#237;nico debe de realizarse dentro del primer mes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel Mart&#237;nez ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Gilead&#44; Novartis&#44; Glaxo&#44; Praxis&#44; Teva y Zambon&#46; Asimismo ha sido investigador principal de proyectos financiados por Praxis y Zamb&#243;n y ha participado en reuniones de an&#225;lisis de resultado de ensayos cl&#237;nicos organizadas por Bayer y Grifols&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis M&#225;iz ha participado en reuniones de formaci&#243;n patrocinadas por Gilead&#44; Novartis&#44; Zamb&#243;n y Praxis&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casilda Olveira ha participado en actividades de formaci&#243;n o comit&#233;s de expertos patrocinadas por Gilead&#44; 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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En 2008&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; public&#243; las primeras normativas del mundo sobre el diagn&#243;stico y tratamiento de las bronquiectasias&#46; Tras casi una d&#233;cada&#44; muchos han sido los avances cient&#237;ficos en esta enfermedad&#44; tanto en sus aspectos terap&#233;uticos como en su valoraci&#243;n y diagn&#243;stico&#46; Por ello estas nuevas normativas sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto tratan de ofrecer al lector una actualizaci&#243;n del conocimiento cient&#237;fico sobre las posibilidades terap&#233;uticas en bronquiectasias&#44; bas&#225;ndose en un estricto procedimiento metodol&#243;gico que asegura la calidad del contenido de la misma&#44; y en una amplia cantidad de informaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">online</span> que incluye abundante bibliograf&#237;a&#46; En estas normativas se ha enfocado el tratamiento de las bronquiectasias desde un punto de vista tanto multidisciplinar&#44; que implica las especialidades y escalones asistenciales involucrados&#44; como multidimensional que incluye todos y cada uno de los aspectos que definen a la enfermedad&#46; As&#237;&#44; se establecen recomendaciones basadas en una exhaustiva revisi&#243;n de la evidencia sobre los tratamientos de la etiolog&#237;a&#44; de la infecci&#243;n bronquial en sus diferentes formas de presentaci&#243;n y con las diferentes terapias existentes&#44; de la inflamaci&#243;n bronquial y de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; Se revisan los aspectos nutricionales&#44; el manejo de las secreciones&#44; el entrenamiento muscular&#44; el manejo de las complicaciones y comorbilidades&#44; la profilaxis de la infecci&#243;n&#44; los aspectos educacionales&#44; el manejo del paciente en el domicilio&#44; el tratamiento quir&#250;rgico&#44; las agudizaciones y el seguimiento de los pacientes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit de producci&#243;n de anticuerpos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunoglobulinas iv o sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ABPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Corticoides orales&#46; Antif&#250;ngicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;ficit de AAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar exposici&#243;n al tabaco u otro contaminante<br>AAT iv en&#58;<br>Fenotipos PIZZ&#44; variantes deficitarias raras y algunos SZ &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AAT s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfisema y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; en no fumadores o exfumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reflujo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidores de la secreci&#243;n &#225;cido g&#225;strico<br>Valorar cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n por MNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n gu&#237;as cl&#237;nicas y tipo de micobacteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades asociadas &#40;EPOC&#44; asma&#44; enfermedades sist&#233;micas&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de la enfermedad de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obstrucci&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar cirug&#237;a o dilataci&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Panbronquiolitis difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Discinesia ciliar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#233;cnicas de aclaramiento mucociliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moduladores del CFTR&#46; DNasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la primoinfecci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ning&#250;n protocolo de erradicaci&#243;n ha demostrado superioridad sobre otro<br>Si fracasan 3 estrategias de tratamiento debe aplicarse el protocolo de la infecci&#243;n cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Primer cultivo positivo por P&#46; aeruginosa &#40;primoinfecci&#243;n&#41;</span><br>Ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo durante 3 semanas<br>-&#8594;En el caso de BQ graves &#40;E-FACED 6-9 puntos&#41; e inmunodeprimidos se a&#241;adir&#225; un antibi&#243;tico inhalado &#40;colistimetato&#44; tobramicina o aztreonam&#41; desde el inicio durante 3 meses<br>-&#8594;En caso de alergia o intolerancia al ciprofloxacino se recomienda utilizar solo el antibi&#243;tico por v&#237;a inhalada durante 3 meses&#44; salvo en el caso de BQ graves e inmunodeprimidos que se utilizar&#225;n&#44; desde el inicio&#44; adem&#225;s del antibi&#243;tico inhalado&#44; uno o 2 antibi&#243;ticos iv con actividad antipseudomonas&#44; durante 2-3 semanas seg&#250;n antibiograma<br>-&#8594;En el caso de que la primoinfecci&#243;n se detecte en periodo de agudizaci&#243;n se recomienda iniciar terapia con antibi&#243;ticos iv con actividad antipseudomonas &#40;consultar apartado de agudizaciones&#41;<br><br>Antibi&#243;ticos inhalados que deben emplearse en las primoinfecciones&#58; aztreonam lisina &#40;soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o colistimetato de sodio soluci&#243;n para inhalaci&#243;n o tobramicina soluci&#243;n para inhalaci&#243;n &#40;posolog&#237;a&#58; ver tabla de antibi&#243;ticos inhalados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Realizar cultivo de esputo mensual durante los 3 primeros meses despu&#233;s de finalizar el tratamiento con ciprofloxacino y despu&#233;s cada 2 meses durante un a&#241;o<br><br>Si en cualquier momento durante el primer a&#241;o vuelve a presentar <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en el cultivo de esputo considerar fracaso de la erradicaci&#243;n&#46; En este caso&#58; a&#41; A&#241;adir un antibi&#243;tico inhalado al ciprofloxacino o b&#41; Repetir la misma pauta de ciprofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antibi&#243;tico inhalado&#44; o c&#41; Cambiar por otra combinaci&#243;n &#40;ciprofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un antibi&#243;tico inhalado no utilizado en el primer ciclo&#41;<br><br>Si fracasan al menos 2 estrategias que incluyan antibi&#243;ticos inhalados y orales se recomienda el empleo de antibi&#243;ticos inhalados m&#225;s iv simult&#225;neamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Primer cultivo positivo por</span> SARM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primoinfecci&#243;n&#41;</span><br>&#193;cido fus&#237;dico 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; cotrimoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; clindamicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; tedizolid 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o vancomicina &#40;formulaci&#243;n iv administrada por v&#237;a inhalada&#44; tratamiento continuo&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda emplear simult&#225;neamente diferentes combinaciones de estos antibi&#243;ticos por vo&#46; Puede a&#241;adirse vancomicina inhalada a cualquiera de estas pautas<br>Duraci&#243;n&#58; 2 semanas &#40;tedizolid 6 d&#237;as&#41;<br>Si no se logra la erradicaci&#243;n deben pautarse antibi&#243;ticos iv &#40;tigeciclina&#44; teicoplanina&#44; vancomicina <span class="elsevierStyleMonospace">&#43;&#47;-</span>rifampicina&#41; frente al SARM a&#241;adidos o no a vancomicina inhalada<br>No utilizar juntos rifampicina y linezolid por disminuci&#243;n de los niveles de este &#250;ltimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Primer cultivo positivo por cualquier MPP &#40;primoinfecci&#243;n&#41;</span><br>Antibi&#243;ticos vo seg&#250;n antibiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Duraci&#243;n&#58; 2 semanas<br>Si no se logra la erradicaci&#243;n&#44; dar otro ciclo con el mismo antibi&#243;tico o cambiar por otro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los protocolos de tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica son variados y ninguno ha demostrado superioridad sobre otro<br>Duraci&#243;n&#58; mantener pauta inhalada mientras el beneficio&#47;riesgo sea favorable &#40;habitualmente a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por P&#46; aeruginosa</span><br>Por orden alfab&#233;tico&#58; aztreonam lisina &#40;soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>ciprofloxacino &#40;polvo seco o soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>colistimetato &#40;polvo seco o soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41; o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>gentamicina &#40;formulaci&#243;n iv administrada por v&#237;a inhalada&#41; o tobramicina &#40;polvo seco o soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En afectaci&#243;n pulmonar moderada-grave o respuesta insuficiente en los ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span><br>-&#8594; Emplear los antibi&#243;ticos inhalados de manera continua&#44; altern&#225;ndolos&#47;rot&#225;ndolos sin periodos de descanso entre ellos o con intervalos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> m&#225;s cortos de 28 d&#237;as<br>-&#8594;Si a pesar del tratamiento inhalado persiste mal control cl&#237;nico&#44; asociar un antibi&#243;tico vo o iv con actividad antipseudomonas seg&#250;n sensibilidad&#44; a demanda o en ciclos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por</span> SARM<br><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Vancomicina &#40;formulaci&#243;n iv administrada por v&#237;a inhalada&#41;&#44; tratamiento continuo&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a<br><br><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por Stenotrophomonas maltophilia</span><br>Colistimetato&#44; soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia a&#241;adir cotrimoxazol 160&#47;800 mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo a la vancomicina o sustituir esta por cotrimoxazol<br><br>Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia a&#241;adir cotrimoxazol 160&#47;800 mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo al colistimetato o sustituir este por cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n cr&#243;nica por otros MPP</span><br><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Gentamicina es una formulaci&#243;n iv empleada por v&#237;a inhalada &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&#41;<br>o<br>Cualquiera de los antibi&#243;ticos espec&#237;ficos para inhalaci&#243;n empleados en la infecci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si la respuesta es insuficiente&#58; a&#41; Probar eficacia con otras formulaciones iv de antibi&#243;ticos administrados por v&#237;a inhalada o b&#41; A&#241;adir &#40;o sustituir&#41; el antibi&#243;tico inhalado por uno vo de acuerdo a las sensibilidades antibi&#243;ticas del MPP causante de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La dosis de colistimetato de sodio depende de la eficacia del nebulizador utilizado&#46; Si bien faltan estudios de dep&#243;sito pulmonar que lo confirmen&#44; se recomienda que con un nebulizador con liberaci&#243;n adaptada de aerosol&#44; como el l-neb se utilicen dosis m&#225;s bajas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antimicrobiano y formulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comercializado en Espa&#241;a &#40;a fecha del documento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&#44; posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema de inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amikacina inhalada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; una vez&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aztreonam lisina&#44; soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 3 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174; &#40;Altera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;liposomal&#41;&#44; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;no liposomal&#41;&#44; una vez&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nebulizador jet &#40;PARI LC Sprint&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&#44; polvo seco para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 14 d&#237;as de tratamiento seguido de 14 de descanso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhalador T-326&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistimetato&#44; polvo seco para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;662&#46;500 de U &#40;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de colistimetato&#41;&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Turbospin&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistimetato soluci&#243;n para inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 millones de U<br>&#40;1 mill&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de colistimetato&#41;&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&#44; dependiendo del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174;&#44; Pari LC plus&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 mill&#243;n de U&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; tratamiento continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I-neb AAD&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174; &#40;Zirela&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina&#44; polvo seco para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8764; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhalador T-326&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina&#44; soluci&#243;n para inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&#44; dependiendo del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n e-Flow&#174;&#44; Pari LC plus&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#44; 28 d&#237;as de tratamiento seguido de 28 de descanso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&#44; dependiendo del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema de nebulizaci&#243;n<br>e-Flow&#174;&#44; Pari LC plus&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">La dosis de colistimetato de sodio depende de la eficacia del nebulizador utilizado&#46; Si bien faltan estudios de dep&#243;sito pulmonar que lo confirmen&#44; se recomienda que con un nebulizador con liberaci&#243;n adaptada de aerosol&#44; como el l-neb<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; se utilicen dosis m&#225;s bajas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#44; 2 veces&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">A fecha de elaboraci&#243;n de la presente normativa los estudios realizados concluyen una mayor eficacia con ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span> de 14 d&#237;as que con ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span> de 28 d&#237;as&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n nutricional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Valorar en cada visita</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Peso&#44; IMC y p&#233;rdida de peso&#47;tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Criterios de desnutrici&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mayores de 70 a&#241;os&#41; y&#47;o p&#233;rdida de peso involuntaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en 3 meses o del 10&#37; en 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Valorar anualmente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Patr&#243;n diet&#233;tico o encuesta diet&#233;tica &#40;escala Predimed de dieta mediterr&#225;nea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Anal&#237;tica de sangre con marcadores de inflamaci&#243;n &#40;PCR&#41; y alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Env&#237;o al especialista de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n de los pacientes con BQ graves o agudizadores &#40;ya que tienen riesgo de desnutrici&#243;n&#41; para estimar composici&#243;n corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>&#205;ndice de masa magra por plicometr&#237;a&#44; DEXA o impedanciometr&#237;a&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Desnutrici&#243;n de masa magra&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice de masa magra &#40;kg&#47;talla-metros<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span>&#41;&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;varones&#41; y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres&#46; Los pacientes con sobrepeso u obesidad pueden padecer tambi&#233;n desnutrici&#243;n de masa magra &#40;obesidad sarcop&#233;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En agudizaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Peso&#44; IMC y p&#233;rdida peso&#47;tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Valorar ingesta b&#225;sica &#40;por cuartiles&#58;&#8211;nada&#8211;&#188; - &#189; - &#190;- todo-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Anal&#237;tica de sangre con marcadores de inflamaci&#243;n &#40;PCR&#41;&#44; alb&#250;mina y prealb&#250;mina &#40;para valorar la eficacia del tratamiento nutricional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento nutricional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Valorar a&#241;adir suplementos orales en personas con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o bien&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero que est&#233;n perdiendo peso de forma aguda &#40;especialmente en agudizaciones e ingresos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Se recomiendan f&#243;rmulas polim&#233;ricas e hipercal&#243;ricas&#44; sobre todo si se requiere restricci&#243;n de l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>En situaciones de alto estr&#233;s metab&#243;lico &#40;alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; PCR elevada o agudizaciones moderadas&#47;graves&#41; se recomienda&#44; adem&#225;s&#44; que sean hiperproteicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>El uso de f&#243;rmulas altas en grasas no debe ser la norma en pacientes con BQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>En caso de diabetes concomitante&#44; las f&#243;rmulas espec&#237;ficas con moderado o alto contenido en &#225;cidos grasos monoinsaturados han demostrado mejorar el control metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>Enviar al especialista de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n a los pacientes desnutridos graves o en riesgo&#44; con indicaci&#243;n de suplementos &#40;indispensable en valoraci&#243;n pretrasplante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">-</span>La efectividad de los tratamientos es mayor si se combina con un programa de ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas manuales&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">a&#41; Modificaci&#243;n flujo espiratorio lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drenaje aut&#243;geno<br>ELTGOL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Control del flujo y el volumen respirado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Requieren colaboraci&#243;n y aprendizaje por el paciente<br>&#8722;Pueden requerir asistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Aumentan el volumen de expectoraci&#243;n<br>&#8722;Reducen tos&#44; disnea y facilitan el transporte y la expectoraci&#243;n<br>&#8722;Mejora de la calidad de vida relacionada con la tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b&#41; Modificaci&#243;n flujo espiratorio r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclo activo t&#233;cnicas respiratorias &#40;ACBT&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Control del flujo y el volumen respirado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Requieren colaboraci&#243;n y aprendizaje por el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Facilitan la expectoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c&#41; Posicionamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fisioterapia respiratoria convencional &#40;drenaje postural&#44; clapping&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Uso en pacientes poco colaboradores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Necesitan asistencia<br>&#8722;Posiciones inc&#243;modas<br>&#8722;Puede producir hipoxemia o empeorar el reflujo gastroesof&#225;gico<br>&#8722;Limitadas por el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Pueden facilitar la expectoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas instrumentales&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PEP &#40;TheraPEP&#174;&#44; PiPED&#174;&#59; PEP mask&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Previenen el colapso alveolar durante la fase de espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Necesitan limpieza del dispositivo<br>&#8722;Importante buena coordinaci&#243;n respiraci&#243;n para aumentar su eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n y FRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PEP oscilatoria-&#40;Flutter&#174;&#44; Acapella&#174;&#44; Cornet&#174;&#44; Aerobika&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Previenen el colapso alveolar durante la espiraci&#243;n<br>&#8722;La oscilaci&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea modifica la reolog&#237;a del moco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Necesitan limpieza del dispositivo<br>&#8722;Importante buena coordinaci&#243;n respiraci&#243;n para aumentar su eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Aumentan el volumen de expectoraci&#243;n<br>&#8722;Reducen tos y disnea<br>&#8722;Pueden disminuir el n&#250;mero de agudizaciones<br>&#8722;Reducci&#243;n de FRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HFCWO &#40;Vest&#174;&#44; SmartVest&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;En caso de dificultad para expectoraci&#243;n eficaz que requiere una necesidad adicional de manipulaci&#243;n tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Precio muy elevado<br>&#8722;Limitada por el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;Reducen tos&#44; disnea y facilitan la expectoraci&#243;n<br>&#8722;Mejor&#237;a FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; CVF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia respiratoria cr&#243;nica o hipercapnia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n pulmonar &#40;presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudizaciones o complicaciones graves frecuentes como neumot&#243;rax o hemoptisis recidivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estabilidad cl&#237;nica del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soporte familiar o de cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta motivaci&#243;n para realizar el tratamiento en domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Capacidad f&#237;sica y mental del paciente y los cuidadores para la terapia en domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Domicilio dentro del &#225;rea de cobertura de la unidad responsable del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Domicilio con los medios adecuados&#58; tel&#233;fono&#44; agua corriente&#44; frigor&#237;fico&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Firma de consentimiento informado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exclusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posibilidad de tratamiento oral efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de otro tratamiento intrahospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermos no cumplidores&#44; con problemas psicosociales o adictos a drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterios de inestabilidad o gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n leve&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-21 d&#237;as&#44; salvo para&#58;<br>- Azitromicina&#44; se recomienda 3&#8211;5 d&#237;as<br><span class="elsevierStyleItalic">- P&#46; aeruginosa</span>&#44; se recomienda 14-21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 875<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>Ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>Azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>Cefditoren 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cloxacilina 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 875<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>Cotrimoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SARM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cotrimoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>Clindamicina 300-450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>Tedizolid 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Levofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo o<br>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n grave&#44; sin respuesta a vo o por microorganismos resistentes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14-21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cloxacilina 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-clavul&#225;nico 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Vancomicina 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SARM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vancomicina 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Ceftarolina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftazidima 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>&#43;<br>Tobramicina 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Imipenem 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Piperacilina&#47;tazobactam 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Aztreonam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Cefepime 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Meropenem 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Ciprofloxacino 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>&#43;<br>Amikacina 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o<br>Gentamicina 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv<br>Ceftolozano&#47;tazobactam 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica&#58;</span> controles cada <span class="elsevierStyleItalic">1-6 meses</span> seg&#250;n morbilidad&#44; gravedad y progresi&#243;n&#44; y un m&#225;ximo de un mes despu&#233;s de una agudizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos a considerar y monitorizar en cada visita</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a&#58;</span> repercusi&#243;n y tratamiento de la enfermedad de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas y signos&#58;</span> disnea &#40;escala mMRC&#41;&#44; presencia de broncoespasmo&#44; hemoptisis&#44; afectaci&#243;n sist&#233;mica y otras&#46; Esputo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">volumen</span> &#40;semicuantitativo marcado por el paciente en un recipiente graduado&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">color &#40;escala de Murray&#41;</span> y viscosidad&#46; Posibles complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero y gravedad de las agudizaciones&#58;</span> ingresos hospitalarios y tratamiento antibi&#243;tico &#40;tolerancia y respuesta al mismo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Saturaci&#243;n de oxihemoglobina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adherencia al tratamiento y educaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo de esputo</span> incluyendo bacterias con diferenciaci&#243;n de morfotipos de colonias&#44; estudio de sensibilidad &#40;antibiograma&#41; y&#44; si es posible&#44; recuento de colonias bacterianas&#44; MNT y hongos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otros aspectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Espirometr&#237;a</span> anual&#44; o en cada visita en caso de pacientes en riesgo de r&#225;pida progresi&#243;n o graves&#46; Prueba de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min marcha seg&#250;n resultados espirom&#233;tricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span> en el caso de complicaciones&#44; o sospecha de neumon&#237;a o neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TCAR</span> de baja dosis cada 2 a&#241;os en caso de deterioro cl&#237;nico-funcional r&#225;pido&#44; hemoptisis frecuente o factores de riesgo para una mala progresi&#243;n&#46; Para el resto de los pacientes cada 4-5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calidad de vida&#58; valoraci&#243;n anual mediante el cuestionario QoL-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad&#58;</span> valoraci&#243;n anual mediante la puntuaci&#243;n E-FACED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica&#58;</span> anual y tras agudizaciones&#46; Valoraci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n&#44; par&#225;metros nutricionales o efectos adversos del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n nutricional&#58;</span> anual y si cambios significativos del IMC &#40;ver apartado correspondiente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#58;</span> Revisi&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; de las t&#233;cnicas fisioter&#225;picas y de la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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SEPAR habla
Full text access
Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto
Spanish Guidelines on Treatment of Bronchiectasis in Adults
Miguel Ángel Martínez-Garcíaa,
Corresponding author
mianmartinezgarcia@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Máizb, Casilda Olveirac, Rosa Maria Girónd, David de la Rosae, Marina Blancof, Rafael Cantóng, Montserrat Vendrellh, Eva Polverinoi, Javier de Graciaj, Concepción Pradosk
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico la Fe, Valencia, España
b Unidad de bronquiectasias y fibrosis quística, Servicio de Neumología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de Neumología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Biomedicina (IBIMA), Universidad de Málaga, Málaga, España
d Servicio de Neumología, Hospital Universitario la Princesa, Madrid, España
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f Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
g Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal e Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España
h Servicio de Neumología, Hospital Universitario Dr Josep Trueta, Grupo Bronquiectasias IDIBGI, Universitat de Girona, Girona, España
i Institut de Recerca Vall d’Hebrón (VHIR), Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH), Barcelona, España
j Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autónoma de Barcelona, CIBER Enfermedades Respiratorias (CB06/06/0030), Barcelona, España
k Unidad de bronquiectasias y fibrosis quística, Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz y Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III, Madrid, España
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Este artículo está disponible en español

Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto

Miguel Ángel Martínez-García, Luis Máiz, Casilda Olveira, Rosa Maria Girón, David de la Rosa, Marina Blanco, Rafael Cantón, Montserrat Vendrell, Eva Polverino, Javier de Gracia, Concepción Prados
10.1016/j.arbres.2017.07.016
Arch Bronconeumol. 2018;54:88-98

This article is available in English

Spanish Guidelines on Treatment of Bronchiectasis in Adults

Miguel Ángel Martínez-García, Luis Máiz, Casilda Olveira, Rosa Maria Girón, David de la Rosa, Marina Blanco, Rafael Cantón, Montserrat Vendrell, Eva Polverino, Javier de Gracia, Concepción Prados
10.1016/j.arbr.2017.07.014
Arch Bronconeumol. 2018;54:88-98
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