La silicosis es una enfermedad pulmonar intersticial crónica irreversible causada por la inhalación crónica de polvo con sílice en forma cristalina. Es una de las enfermedades respiratorias de origen ocupacional más frecuentes en nuestro entorno1. En las memorias anuales del Instituto Nacional de Silicosis se observa que a partir de 2008 hay un aumento de nuevos diagnósticos procedentes de industrias distintas a la minería del carbón, como son la del granito, la pizarra y los conglomerados artificiales de sílice. En 2012, de los 166 casos comunicados por el Instituto Nacional de Silicosis, 64 (38%) procedían de Galicia y concretamente 34 (20%) eran del sector del granito, ubicado en el área sanitaria de nuestro hospital2.

La prueba de la marcha de 6 minutos (6MWT)3 es un test ampliamente usado para evaluar la capacidad de ejercicio, midiendo la distancia caminada durante 6min. Se trata de una prueba fácil de realizar y de bajo coste, que refleja la capacidad funcional de los pacientes. Se ha mostrado útil y reproducible en diversas enfermedades respiratorias4,5. En el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrosis pulmonar idiopática, diferentes estudios han demostrado su utilidad, no solo para ayudar a determinar la necesidad de oxígeno suplementario, sino también como indicador pronóstico, para predecir la mortalidad y valorar la indicación de trasplante pulmonar6,7.

La determinación del grado de afectación funcional respiratoria es una medida fundamental en los pacientes con silicosis para la evaluación de la incapacidad laboral y para realizar un seguimiento evolutivo de su gravedad. En la actualidad se basa en las pruebas de función respiratoria, complementadas por criterios clínicos. Como prueba de función respiratoria de primer nivel se encuentran la espirometría forzada y la difusión pulmonar (capacidad de difusión pulmonar [DLco]), y como pruebas funcionales de segunda línea, los test de ejercicio cardiopulmonar y volúmenes8. Dado que la correlación entre la capacidad de ejercicio y los resultados de la espirometría no son óptimos, se necesitan otras evaluaciones, como las pruebas de ejercicio, para determinar la capacidad de esfuerzo de algunos pacientes9. En los pacientes con silicosis como enfermedad pulmonar intersticial la disnea de ejercicio es común, en muchos casos incapacitante y presenta una buena correlación con la limitación ventilatoria mostrada en el test de ejercicio cardiopulmonar10. La prueba de esfuerzo máxima proporciona una valoración precisa, pero supone aumentar los costes tanto de equipamientos como de recursos humanos, en relación con una prueba submáxima como es la 6MWT. En la fibrosis pulmonar idiopática la disnea se ha visto correlacionada con la distancia caminada en la 6MWT11. Sin embargo, la evidencia disponible para recomendar la 6MWT en pacientes con silicosis hasta el momento es escasa12 y lo que se ha publicado ha sido en forma de carta o comunicaciones a congresos13–15. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la capacidad de ejercicio utilizando la 6MWT en pacientes con silicosis complicada, e identificar factores relacionados con dicho resultado, así como su valor pronóstico analizando la relación de la 6MWT con los ingresos hospitalarios y la mortalidad.

Estudio prospectivo de todos los pacientes con silicosis atendidos en una consulta de silicosis entre 2009 y 2016 a los que se les había realizado la 6MWT. La indicación para realizar la prueba era la alteración de la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]<80 y cociente FEV1/capacidad vital forazada [FVC]<70 o FVC<80), y/o disnea (MRC≥1). Se excluyeron los estudios realizados con oxígeno suplementario, con el fin de eliminar el oxígeno como factor de confusión en la determinación del valor pronóstico de la desaturación de oxígeno. El diagnóstico de silicosis se realizó de acuerdo con la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica12. Se consideró silicosis crónica simple opacidades con un tamaño<10mm y silicosis crónica complicada opacidades>10mm. En el estudio se incluyeron únicamente los pacientes con silicosis complicada.

A todos los pacientes incluidos se les había realizado al menos un estudio mediante tomografía computarizada (TC) interpretado por consenso entre 2 radiólogos con amplia experiencia en silicosis. Las pequeñas opacidades se clasificaron en 4 categorías, según profusión, y de manera similar a la utilizada para clasificar los hallazgos radiológicos de tórax: 0) ausencia de pequeñas opacidades; 1) pequeñas opacidades en número escaso; 2) abundantes opacidades pequeñas sin borrosidad vascular; 3) pequeñas opacidades muy abundantes con las estructuras anatómicas pulmonares normales poco visibles16,17. Las opacidades grandes se clasificaron como categoría A: una o más opacidades de más de 10mm y menor a un cuarto del área (cuadrante) del lado derecho del TC a nivel de la carina; categoría B: una opacidad mayor que «A» pero menor que la mitad del área (2 cuadrantes) del lado derecho del TC a nivel de la carina, y categoría C: cuando una o la suma de las opacidades constituyen más de la mitad del área del lado derecho del TC a nivel de la carina17. La valoración de enfisema se basó en criterios subjetivos y se categorizó por inspección visual como ausente (<5% de pulmón afectado), leve (5-25%) y moderado-grave (>50%), tal como se realizó en diferentes estudios de enfermedad pulmonar obstructiva crónica16,18,19. La saturación de oxígeno nocturna se evaluó mediante registro nocturno el mismo día de la realización de la 6MWT, y fue realizada con oximetría de pulso (Minolta® Pulsox 3i). Se consideró CT90 al tiempo con saturación de oxígeno inferior a 90%. La comorbilidad se evaluó con el índice de Charlson20.

Las pruebas de función pulmonar, espirometría y determinación de DLco se realizaron siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y la European Respiratory Society21,22. Las principales variables de la espirometría forzada son la FVC y el FEV1. La FVC representa el volumen máximo de aire exhalado en una maniobra espiratoria de esfuerzo máximo, iniciada tras una maniobra de inspiración máxima, expresado en litros. El FEV1 corresponde al volumen máximo de aire exhalado en el primer segundo de la maniobra de FVC, también expresado en litros. A su vez, el cociente FEV1/FVC muestra la relación entre ambos parámetros. Para la determinación de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLco) se empleó la técnica de la respiración única22 y para la determinación de los volúmenes estáticos, la capacidad pulmonar total, se empleó el método de dilución de helio23. Se consideró limitación obstructiva al flujo aéreo un cociente FEV1/FCV<7024. La 6MWT se realizó siguiendo las recomendaciones de la American Thoracic Society25, en un corredor de 30m. En fase de reposo, se le explicaba al paciente en qué consistía la prueba de forma detallada y se le insistía en que debía alcanzar la mayor distancia posible en 6min sin llegar a correr. Se le hizo una toma de tensión arterial en reposo y se midió la disnea según la escala de Borg y la fatiga muscular según la escala de Borg modificada. Se colocó un pulxiosímetro que registraba la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca a lo largo de toda la prueba. Durante esta, se daba animación estandarizada a cada minuto, mediante frases previamente protocolizadas, recogidas en la normativa de la American Thoracic Society.

Se consideró desaturación de oxígeno en el test de la marcha cuando se producía una caída al final de la prueba≥4% y/o cuando la saturación de oxígeno caía por debajo del 90%.

El estudio fue aprobado por la Red de Comités de Ética de la Investigación de Galicia (Código de Registro CEIC de Galicia: 2009/467) y se llevó a cabo siguiendo los principios de la declaración de Helsinki y posteriores actualizaciones, así como la legislación vigente en investigación biomédica.

Durante el análisis estadístico se realizó un estudio descriptivo y analítico de los datos. Los resultados de las variables cualitativas se representaron como frecuencia y porcentaje y los de las variables cuantitativas como media y desviación estándar. Se hizo una comparación de las principales variables de estudio entre 2 grupos de pacientes: los que caminaron más y menos de 350m en la 6MWT. Utilizamos para clasificar los resultados de la 6MWT el umbral de 350m con base en lo observado en estudios previos26,27 y en el punto que mejor discriminaba la silicosis complicada de grado B y C de la silicosis grado A, obtenido a partir de una curva ROC. Se utilizó la chi-cuadrado para comparar las variables cualitativas y el test t de Student para comparar las variables cuantitativas. También se llevó a cabo un análisis de regresión logística para estudiar qué variables se asociaban a una mayor mortalidad en estos pacientes. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas cuando p<0,05.

Del total de sujetos evaluados en la consulta de silicosis durante el período de estudio comprendido desde 2009 a 2016, 370 tenían diagnóstico de silicosis. De estos pacientes, 8 no tenían pruebas de función pulmonar, a 77 no se les realizó la 6MWT por tener pruebas de función pulmonar normales y a 65 porque aun teniendo una prueba de función pulmonar anormal, no se les pudo realizar la 6MWT o se les realizó pero los resultados no eran analizables (prueba con oxígeno). Setenta y siete pacientes tenían una silicosis simple y 143 complicada.

De los 143 pacientes con diagnóstico de silicosis complicada, con prueba 6MWT, todos los sujetos eran varones, con una edad media de 52,6±10,7 años, silicosis A: 73, silicosis B: 47 y silicosis C: 23. En cuanto a los antecedentes laborales, 118 (82,5%) procedían de canteras, 10 (7,0%) de un taller de elaboración de piedra ornamental, 3 (2,1%) de áridos y 12 (7,7%) pertenecían a otras labores. La distancia media recorrida para la cohorte era de 387,9±91,7m, 47 pacientes (32,9%) caminaron menos de 350m y 96 (67,1%) más de 350m. El seguimiento medio de los pacientes fue de 5,1±2,1 años, durante el cual fallecieron 31 (21,7%) pacientes.

Las características demográficas, clínicas y funcionales se muestran en las tablas 1 y 2. En la tabla 1 se observa que el grupo que caminaba menos de 350m presentaba mayor número de hospitalizaciones (p<0,001), con mayor frecuencia presentaban enfisema moderado/grave, el 50% de los pacientes con enfisema en grado moderado/severo caminaban menos de 350m (p<0,001) y tenían mayor grado disnea mMRC (p<0,001). Se encontraron diferencias entre las diferentes categorías de silicosis complicada (A, B y C). Entre los pacientes con silicosis complicada categoría A, 58 (79,5%) caminaron más de 350m, mientras que en la categoría B lo hicieron 27 (57,4%) y en la categoría C solamente 11 (47,8%) pacientes (p<0,001). Asimismo, se apreció que la presencia de enfisema en grado moderado-severo se correlacionaba con un peor resultado en la prueba. Setenta y cinco pacientes con silicosis complicada (52,4%) presentaban limitación obstructiva al flujo aéreo. En la tabla 2 se aprecia que los pacientes del grupo con una distancia recorrida inferior a 350m presentaban peores resultados de función pulmonar en todos los parámetros estudiados, excepto en la FVC y la capacidad pulmonar total.

De los 143 pacientes fallecieron 31 (21,7%), 20 por causa neumológica (64,5%), 3 por cáncer no neumológico (9,7%), uno por enfermedad cardiovascular (3,2%) y 7 por otras causas (22,6%). En la tabla 3 se observan los resultados de variables demográficas, clínicas y de función respiratoria en los pacientes fallecidos durante el seguimiento. Algunas de las variables estudiadas se asociaron de forma significativa con la mortalidad. Con las variables que resultaron significativas en la tabla 3 se realizó un análisis multivariante en el que se observó que una saturación de oxígeno menor del 90% al finalizar la prueba (OR 5,3; IC 95% 1,7-16,5; p=0,004), caminar menos de 350m durante la prueba (OR 3,2; IC 95% 1,1-9,6; p=0,033), la categoría de silicosis B (OR 4,6; IC 95% 1,3-16,7; p=0,019), la categoría de silicosis C (OR 4,2; IC 95% 1,0-17,9, p=0,050) y la edad (OR 1,07; IC 95% 1,02-1,13; p=0,004) se relacionan de forma significativa con una mayor probabilidad de exitus.

Este estudio analiza por primera vez los resultados de la 6MWT realizada en pacientes con silicosis. Los resultados muestran que esta prueba en este grupo de pacientes es anormal en muchos casos. Factores como la presencia de silicosis complicada B o C, enfisema en grado moderado o severo, alteraciones de la función pulmonar y la desaturación durante la prueba y durante el registro oximétrico nocturno contribuyen a un peor resultado en la 6MWT y un peor pronóstico en cuanto a reingreso y exitus. En el presente estudio apreciamos una buena relación entre los resultados de 6MWT y los de función pulmonar y grado de disnea MRC. Hemos observado que la mayoría de los parámetros de función pulmonar analizados se correlacionan significativamente con los resultados de la 6MWT. La tendencia a caminar menos metros en los pacientes con alteración de la función pulmonar fue comunicada en una muestra de 38 pacientes exmineros de carbón por Favre et al.28. En nuestra serie, los metros recorridos disminuían al aumentar la gravedad de la enfermedad, a diferencia de lo observado por Cozza et al. (comunicación European Respiratory Society 2013)13, que en una publicación en formato «abstract» reportan en 67 pacientes (serie con el mismo porcentaje que la nuestra de enfermedad pulmonar obstructiva, 49%) una correlación con la función pulmonar pero no con la gravedad de las opacidades radiológicas. En la misma línea, Noh14, en una carta al editor, publica su experiencia en 83 pacientes con neumoconiosis del carbón mostrando una buena correlación de la 6MWT con la función pulmonar, pero tampoco era significativa en la relación con la categoría radiológica de silicosis. Sin embargo, nuestros resultados son coincidentes con los mostrados por Deepak et al.15, que en otro trabajo con 109 pacientes, presentado únicamente en formato «abstract», también observaron que la distancia recorrida disminuía gradualmente en relación con el grado de ILO (una diferencia de 188m hasta FMP-C). La explicación a estas diferencias podría ser la inclusión en nuestra serie de un mayor número de pacientes con silicosis complicada B y C (70 pacientes), todos ellos clasificados mediante TC. Los pacientes que caminaban menos de 350m tuvieron más ingresos hospitalarios, de manera similar a lo mostrado en estudios realizados en otras enfermedades respiratorias, que mostraron una relación significativa entre un peor resultado en la 6MWT y los ingresos hospitalarios29. Y asimismo, mostraban un aumento de la mortalidad, como también se ha visto en otras enfermedades respiratorias en las que una peor capacidad funcional evaluada con la 6MWT se relaciona con un aumento en la mortalidad30,31.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones, como la evaluación del enfisema que se realizó de manera subjetiva y la selección de sujetos, que debido a que solo se incluyeron aquellos con disnea o pruebas de función pulmonar alterada, existe un grupo de sujetos con silicosis a los que no se les realizó la prueba. En nuestra experiencia es práctica habitual realizar una sola prueba, y aunque es cierto que existe una tendencia al efecto aprendizaje, solo hay estudios que demuestren su existencia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica32. Hasta la fecha, en todos los estudios que evalúan la importancia de la 6MWT en pacientes con silicosis solo se ha realizado una prueba.

La normativa de la American Thoracic Society de 200225 no recomienda estrictamente la realización de 2 pruebas y en su actualización de 201433 se recoge que la 6MWT podría realizarse solo en una medición si la intención es clasificar la enfermedad o evaluar el riesgo de mortalidad u hospitalización (como es el caso de nuestro estudio). Ante la falta de ecuaciones de referencia adecuadamente validadas para nuestra población, no utilizamos el valor de porcentaje sobre el teórico3,25.

En conclusión, apreciamos que la 6MWT es anormal en muchos pacientes con silicosis, especialmente con silicosis complicada B y C. La propia presencia de silicosis complicada B y C, enfisema en grado moderado o severo, alteración de las pruebas de función respiratoria (FEV1, FVC%, DLco) y la desaturación durante la prueba y durante el registro oximétrico nocturno contribuyen a un peor resultado en la prueba. Nuestro estudio muestra la potencial utilidad de esta prueba para evaluar la situación funcional de los pacientes con silicosis complicada con el papel relevante que esta tiene en la calidad de vida32, y para determinar el daño corporal respiratorio. Estos resultados evidencian que la 6MWT podría ser una herramienta muy útil como integrante de una escala pronóstica de la enfermedad junto con otros factores como la saturación de oxígeno menor del 90% al finalizar la prueba y la presencia de enfisema grave o moderado, y, por tanto, de utilidad para predecir qué pacientes deberán ser seguidos de manera más exhaustiva.

José Jesús Blanco-Pérez, autor. Concepción y diseño. Interpretación de los datos. Redacción del artículo. Aprobación de la versión final.

Victoria Arnalich Montiel, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Ángel Salgado Barreira, coautor. Análisis e interpretación de los datos. Redacción del artículo. Aprobación de la versión final.

Maria Ángel Alvarez Moure, coautora. Adquisición de los datos. Redacción del artículo. Aprobación de la versión final.

Adriana Carolina Caldera Díaz, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Luz Cerdeira Dominguez, coautora. Realización de la 6MWT. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Elena Gonzalez Bello, coautora. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Alberto Fernández Villar, coautor. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Francisco Javier González-Barcala, coautor. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.