Todos los pacientes ingresados por un episodio de IRHA, entendido como la presencia de una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) superior a 45mmHg y un pH arterial inferior a 7,35, y diagnosticados de SAHS en nuestro servicio durante un período de 2 años fueron incluidos de forma prospectiva. Un grupo control de 70 pacientes apareados por edad (±5 años) sin antecedentes de IRHA fue seleccionado entre los pacientes con SAHS diagnosticados en nuestra unidad del sueño. Para obtener los casos del grupo control, tras detectar un paciente con SAHS con IRHA se seleccionó el siguiente paciente diagnosticado con SAHS de forma consecutiva en nuestra unidad que cumpliese los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de exclusión fueron presencia de enfermedad neuromuscular o de caja torácica, diagnóstico previo de SAHS, asma, bronquiectasias, neumonía, enfermedad pulmonar intersticial difusa, neoplasia avanzada que pudiera comprometer la sobrevivencia a corto plazo, trasplante pulmonar o imposibilidad de un estudio del sueño debido a inestabilidad clínica. El estudio fue aprobado por el comité ético de nuestro hospital y los pacientes dieron su consentimiento informado.

Una gasometría arterial respirando aire ambiente o, en aquellos que habían iniciado oxigenoterapia en la ambulancia durante el traslado al hospital, una FiO2 del 24 o del 28% administrada con mascarilla tipo Ventimask, una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una muestra de sangre venosa fueron obtenidos de los pacientes al llegar al servicio de urgencias. El tratamiento inicial fue decidido por el personal del servicio de urgencias o por el neumólogo de guardia. Después del ingreso en el servicio de neumología, el tratamiento fue decidido por el neumólogo asignado. El servicio de neumología dispone de un neumólogo de guardia diario y mantiene los programas de alteraciones respiratorias del sueño y de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en nuestro hospital. Por estos motivos, los pacientes del servicio de urgencias candidatos a VMNI o con sospecha clínica de trastorno respiratorio del sueño son ingresados preferentemente en nuestro servicio. Los pacientes ingresados en otros servicios no fueron incluidos en el estudio.

Tras el ingreso, todos los pacientes con IRHA fueron introducidos en una base de datos por uno de los autores, y aquellos sin criterios de exclusión y sus familias fueron preguntados acerca de la presencia de somnolencia, evaluada mediante la escala de somnolencia de Epworth (ESS)12 y los criterios de la Academia Americana de Medicina del Sueño13. Además, se les preguntó acerca de la presencia de ronquidos, apneas observadas y sensación de sueño no reparador. Las respuestas posibles fueron valoradas de la siguiente manera: nunca o raramente=0, a veces=1, frecuentemente o siempre=2. Un valor global para cada paciente fue obtenido sumando la puntuación de las 3 preguntas. Con la intención de detectar los pacientes con SAHS se practicó una polisomnografía en los pacientes con al menos una de las siguientes características: a) índice de masa corporal (IMC) superior a 25kg/m2; b) ESS superior a 9 y/o somnolencia leve o mayor de acuerdo con los criterios de la Academia Americana de Medicina del Sueño, y c) valor global de la escala de síntomas superior a 0.

Se recogió información de los pacientes y sus familias acerca del consumo de alcohol, el tratamiento con medicación sedante y los antecedentes de tabaquismo. Se informó a los pacientes que como bebidas alcohólicas se incluía cualquier tipo de bebida con alcohol, incluyendo cerveza, vino, licores y combinados. Se solicitó a los pacientes el tipo, el número y el tamaño consumidos en una semana típica durante los pasados 12 meses. La ingesta de alcohol se cuantificó multiplicando el consumo de cada tipo de bebida por su contenido en alcohol. Adicionalmente, a los pacientes que reportaron consumo de alcohol se les solicitó el horario de este, y los que referían consumirlo usualmente (>4 días/semana) por la noche (con la cena o después de las 21h) fueron considerados bebedores nocturnos. Se diagnosticó cor pulmonale en los pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha y/o hipertrofia ventricular o crecimiento auricular derecho en el electrocardiograma. Para disminuir la influencia de la retención de líquidos, el IMC se calculó al final de la estancia hospitalaria. Las comorbilidades se evaluaron mediante el índice de Charlson14.

En las últimas 24h del ingreso se practicó una espirometría y una gasometría arterial respirando aire ambiente. El diagnóstico de EPOC se estableció mediante la evaluación clínica y la espirometría (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] <80% del valor teórico y un cociente FEV1/capacidad vital forzada [FVC] <70%).

Se practicó una polisomnografía en las últimas 48 h del ingreso con el paciente clínicamente estable, sin precisar de ventilación mecánica durante más de 4 días, con buen descanso nocturno sin despertares motivados por disnea y capaz de deambular. La polisomnografía (Compumedics E Series®, Abbotsford, Australia) incluyó el registro del flujo oronasal (termistor), el movimiento torácico y abdominal, el electrocardiograma, el electromiograma submentoniano, el electrooculograma bilateral, el electroencefalograma (C4-A1, O3-A2), la saturación arterial de oxígeno, la posición, los movimientos de las piernas y el ronquido. Todos los estudios de sueño fueron revisados manualmente por un lector experto. Una apnea se definió como el cese del flujo aéreo superior o igual a 10s. Se diferenció entre apneas obstructivas y centrales en función de la presencia o la ausencia de movimientos toracoabdominales. Se definió como hipopnea la reducción superior al 50% en la señal de flujo aéreo acompañada de una desaturación cíclica superior o igual al 4%. El índice de apnea-hipopnea/hora de sueño (IAH) se obtuvo dividiendo la suma de apneas e hipopneas por el tiempo total de sueño. Un IAH superior o igual a 10/h se consideró indicativo de la presencia de SAHS. En los pacientes con IAH superior o igual a 30/h o con somnolencia se practicó un estudio de graduación de CPAP nasal mediante polisomnografía convencional, en el que se determinó la presión requerida para abolir apneas, hipopneas, ronquido y desaturaciones.

Los pacientes con SAHS fueron tratados con CPAP nasal si presentaban un IAH superior a 30/h o una somnolencia significativa (ESS>10). En los pacientes con SAHS ingresados por IRHA y con PaCO2 superior a 55 en el momento del alta, la CPAP nasal fue sustituida por VMNI. Se añadió oxígeno suplementario a la CPAP nasal o a la VMNI si la SaO2 media durante el sueño con estos tratamientos era inferior al 88%. Además, se proporcionó a los pacientes una lista escrita de normas generales del tratamiento del SAHS, incluyendo recomendaciones de perder peso y evitar las bebidas alcohólicas y la medicación sedante. En los pacientes tratados con CPAP nasal que requirieron reingresar por nuevos episodios de IRHA o que presentaban una PaCO2 superior a 50mmHg durante el seguimiento, la CPAP fue sustituida por VMNI.

Los pacientes fueron visitados un mes después del alta o después del diagnóstico en el grupo control y les fue practicada una nueva espirometría y una gasometría arterial. Posteriormente fueron visitados cada 6 meses durante 3 años. El cumplimiento de la CPAP nasal o de la VMNI fue objetivado mediante el contador horario. Se telefoneó a los pacientes que no acudían a control y se les solicitó que acudiesen al menos a la visita anual requerida en nuestro sistema de salud para mantener vigente la terapia respiratoria. El estado vital de los pacientes perdidos durante el seguimiento fue establecido mediante la base de datos del Servicio Catalán de Salud y, en caso de muerte del paciente, se investigó la causa de esta mediante la revisión de la historia clínica y/o contactando telefónicamente con la familia.

Los resultados se expresan como media±DE para las variables cuantitativas y como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba t de Student para muestras apareadas o no apareadas en las variables cuantitativas, mientras que en el caso de las variables cualitativas se utilizó la prueba chi-cuadrado o el test de Fisher. Las curvas de sobrevivencia para los dos grupos de pacientes con SAHS, con y sin IRHA, se estimaron mediante el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante el test de log-rank. El análisis de los factores de riesgo asociados al desarrollo de IRHA y a la mortalidad durante el seguimiento se realizó mediante modelos de regresión logística y de Cox, respectivamente. La selección de las variables independientes para el análisis multivariante se basó en la significación estadística obtenida en el análisis bivariante (p<0,10) o en su plausibilidad biológica. Se utilizó un procedimiento de selección progresiva (forward stepwise) y los resultados se expresaron como odds ratio o hazard ratio con intervalo de confianza del 95%. Todos los análisis se realizaron mediante el programa estadístico SPSS, versión 12 (SPSS Inc., Chicago, IL). La significación estadística se estableció en un valor p<0,05.

Durante el período del estudio ingresaron 201 pacientes en IRHA. La selección de los pacientes se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Selección de los pacientes.

*Pacientes con IMC>30 kg/m2, hipercapnia y IAH <10.

(0.2MB).

Se diagnosticó SAHS en 70 pacientes, 49 (70%) habían requerido un ingreso por causa respiratoria en los 3 años previos. Estos ingresos previos fueron más frecuentes en los pacientes con EPOC asociada (28/32 en pacientes con EPOC versus 21/38 en pacientes sin EPOC; p<0,05). Los valores de la gasometría arterial al ingreso fueron: pH de 7,29 (0,07), PaO2/FiO2 de 206 (34) mmHg y PaCO2 de 72,8 (16,6) mmHg. Cincuentiún pacientes (73%) requirieron ventilación mecánica (45 no invasiva y 6 invasiva) durante 4,6 días (5,8), mientras que los 19 restantes (27%) fueron tratados inicialmente en el servicio de urgencias y posteriormente en planta de neumología con oxigenoterapia junto con el resto del tratamiento médico y no requirieron ventilación mecánica. La estancia hospitalaria media fue de 15,5 días (8,3). Al alta, 51 pacientes (73%) presentaban PaCO2 superior a 45mmHg.

Comparados con el grupo control (tablas 1 y 2), los pacientes con SAHS con IRHA eran más obesos y presentaban mayor somnolencia y comorbilidad, consumían más tabaco y alcohol, el consumo de alcohol era más frecuentemente nocturno, presentaban con mayor frecuencia EPOC asociada, un mayor deterioro de los valores espirométricos y un SAHS más grave. El análisis mediante regresión logística incluyó las siguientes variables: el sexo, el IMC, el consumo de alcohol (g/día), la ingesta nocturna de alcohol, el índice de Charlson, el uso de sedantes, la PaO2 y la PaCO2 basales, la presencia de EPOC, la FVC (porcentaje del valor teórico) y el IAH. Como se detalla en la tabla 3, en el análisis multivariante permanecieron como variables predictoras del desarrollo de IRHA el consumo de alcohol, el uso de sedantes, la PaO2 basal y la FVC.

Comparados con los 45 pacientes con EPOC «pura» admitidos por IRHA, los pacientes con SAHS y EPOC eran de edad similar (66,0 [9,7] versus 69,0 años [10,1]; p no significativa), pero tenían un mayor IMC (32,7 [4,8] versus 25,5kg/m2 [5,3]; p<0,001) y una menor obstrucción en la espirometría (FEV1 del 43,1 [10,9] versus el 31,3% teórico [12]; p<0,005).

Al alta se prescribió CPAP nasal a 54 de los 70 pacientes con SAHS ingresados con IRHA, en 19 de ellos con oxígeno suplementario; 12 pacientes fueron tratados con VMNI domiciliaria (8 con ventilador de presión binivel y 4 con ventilador volumétrico), 6 de ellos con oxígeno suplementario. Los 4 pacientes restantes rehusaron el tratamiento. En los 65 pacientes sobrevivientes tras 1 año de seguimiento, la PaO2 había mejorado significativamente respecto al alta (61,5 [9,0] versus 66,8 [10,0]; p<0,001), mientras que la PaCO2 había disminuido (49,2 [6,3] versus 46,3 [8,2]; p<0,005). Cuarenta y siete de estos 65 pacientes tenían una PaCO2 superior a 45 al alta y 24 de ellos permanecían hipercápnicos al año (p<0,001). En el grupo control se prescribió CPAP nasal a 60 pacientes (86%), y 51 de ellos continuaban realizando este tratamiento al final del seguimiento.

Comparado con los 3 años previos, el grupo con IRHA requirió menos ingresos durante el seguimiento tras el diagnóstico del SAHS y el inicio de su tratamiento (27 versus 49, <0,01). En 7 pacientes de este grupo el tratamiento con CPAP nasal fue cambiado por VMNI durante el seguimiento, en 5 de ellos por requerir nuevas hospitalizaciones por IRHA y en 2 de ellos por persistencia de una PaCO2 superior a 50mmHg.

Veintiún pacientes con SAHS fallecieron durante el seguimiento y la mortalidad fue mayor entre los pacientes que habían presentado IRHA (fig. 2). Las causas de muerte fueron respiratorias en 10 pacientes, cardiovasculares en 7 pacientes, neoplasia en 3 pacientes (1 cavum, 1 colon, 1 pulmón) y pancreatitis en 1 paciente. Las características de los pacientes fallecidos durante el seguimiento que habían presentado IRHA comparadas con las de los sobrevivientes de este grupo se muestran en la tabla 4. Comparados con los pacientes sobrevivientes, los pacientes fallecidos recibían más frecuentemente tratamiento con CPAP y mostraban un peor cumplimiento de este, con un mayor número de pacientes con un cumplimiento inferior a 4h/día (8/15 versus 7/32 entre los sobrevivientes; p<0,05).

Figura 2.

Curvas de sobrevivencia de Kaplan-Meier de pacientes con síndrome de apneas-hipopneas del sueño tras un episodio de insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda comparados con pacientes con síndrome de apneas-hipopneas del sueño sin antecedentes de episodios de insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda.

(0.09MB).

Se construyó un modelo de regresión de Cox que incluyó como variables la edad, la comorbilidad, la FVC (porcentaje teórico), la presencia de EPOC y el tratamiento al final del seguimiento. En el análisis multivariante únicamente la presencia de EPOC se asoció independientemente con una mayor mortalidad (hazard ratio [intervalo de confianza del 95%]: 3,9 [2,4–9,9]; p<0,02).