El carcinoma broncogénico puede presentar metástasis en cualquier territorio durante su evolución y, ocasionalmente, los síntomas derivados del órgano donde estas se asienten pueden ser la forma de inicio1. Las metástasis en la hipófisis son una presentación infrecuente de los carcinomas, siendo el carcinoma broncogénico uno de los tumores potenciales que pueden causarlas, provocando panhipopituitarismo2.
Presentamos el caso de un paciente afectado de carcinoma broncogénico que se manifestó con panhipopituitarismo por metástasis única hipofisaria 3 meses antes del diagnóstico del tumor primario, que en nuestro conocimiento no ha sido descrito previamente en la literatura médica española.
Varón de 77 años, ex fumador de 102 paquetes/año, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que ingresó en neurología por un cuadro de astenia, hiporreflexia, debilidad generalizada e hiponatremia. Al ingreso estaba consciente y orientado, con una presión arterial de 100/50mm Hg, 18 resp./min y 80 lat./min. La auscultación cardíaca era normal y en la pulmonar se apreciaban crepitantes en el tercio inferior del hemitórax izquierdo y sibilancias espiratorias. En el resto de la exploración destacaban edemas maleolares bilaterales. La exploración neurológica reveló que las funciones cognitivas superiores estaban conservadas, así como los pares craneales, con una marcha cautelosa y una estática normal.
El hemograma y la coagulación eran normales. En la bioquímica destacaba un sodio de 120 mmol/l y una proteína C reactiva de 2,6mg/dl. En el estudio hormonal llamaba la atención una prolactina de 52,25 ng/ml (VN: 2,6-19). Los marcadores tumorales, el proteinograma y la inmunofijación en sangre y orina, el sedimento de orina y la proteinuria de 24h eran normales. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal, sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización. En la radiografía de tórax se apreciaba hiperinsuflación, con aumento de los hilios, de aspecto vascular.
En la tomografía axial computarizada (TC) craneal se evidenció una lesión nodular de 1cm, de localización supraselar y contornos bien definidos, relacionada con la parte superior del tallo hipofisario, con moderado realce con el contraste (fig. 1a). Se planteó como primera posibilidad que estuviera en relación con el tallo hipofisario, infundíbulo o estructuras meníngeas adyacentes. La resonancia magnética (RM) encefálica mostró un nódulo supraselar de 1cm, dependiente de tallo hipofisario que afectaba al hipotálamo y al quiasma óptico, compatible con un adenoma. En la angiorresonancia del polígono de Willis no se encontraron hallazgos de interés. En la RM de hipófisis se observó una masa de 1,5 × 1 × 1,8cm que afectaba al tallo hipofisario y a la región hipotalámica, compatible con metástasis. Se practicó una gammagrafía ósea que fue normal. Al paciente le fue dada el alta en neurología y fue seguido en consultas externas. Tres meses más tarde ingresó de nuevo por febrícula y esputos hemoptoicos, motivo por el cual se consultó con neumología.
La radiografía de tórax no mostró cambios significativos respecto a la anterior y en la TC toracoabdominopélvica se apreciaba una lesión infiltrativa de densidad partes blandas que rodeaba al hilio izquierdo y se extendía a la pirámide basal, con leve disminución de volumen en lóbulo inferior izquierdo y derrame pleural bilateral (fig. 1b). La broncoscopia reveló una tumoración en el segmento sexto izquierdo, siendo la biopsia compatible con carcinoma indiferenciado de célula pequeña. La espirometría mostró trastorno obstructivo en grado severo, con prueba broncodilatadora negativa. Con el diagnóstico de metástasis hipofisaria con hipopituitarismo secundario a carcinoma indiferenciado de célula pequeña (estadio IV), el paciente inició tratamiento quimioterápico, permaneciendo estable y reduciéndose el tamaño tumoral en los primeros 6 meses, falleciendo un año más tarde por progresión de la enfermedad.
Las metástasis hipofisarias son una presentación infrecuente de los carcinomas porque la hipófisis no recibe aporte sanguíneo sistémico directo. Su incidencia es de 3,6% en 500 autopsias2. Una revisión de 1966 a 2004 reveló 249 pacientes con afectación metastásica hipofisaria, siendo el cáncer de mama y de pulmón los tumores primarios más frecuentes, que ocurrieron en dos terceras partes de los casos3. En el momento del diagnóstico la mayoría tenían datos de enfermedad extendida, usualmente asociados con 5 o más territorios metastásicos, especialmente óseos, y rara vez, como en nuestro caso, fue la primera manifestación de un carcinoma oculto primario como único lugar de metástasis3. Los casos secundarios a carcinoma broncogénico como forma de inicio han sido reportados ocasionalmente1. Dado que las lesiones metastásicas en la hipófisis son muy raras, es difícil distinguirlas de los adenomas. De hecho, la TC tiene una utilidad limitada para distinguir benignidad y la RM tiene mayor especificidad diagnóstica.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de las metástasis hipofisarias son la diabetes insípida cuando se producen en el lóbulo posterior, y en el anterior pueden causar hipopituitarismo, como en nuestro paciente. Las metástasis hipofisarias son sintomáticas solo en el 7%. La diabetes insípida, disfunción hipofisaria anterior, defectos del campo visual, cefalea y oftalmoplejia son los síntomas más comúnmente reportados4. Branch y Laws propusieron que la tríada de cefalea, parálisis extraocular y diabetes insípida era muy indicativa de metástasis, aunque el paciente no tuviera un cáncer comprobado5. Nuestro paciente no presentaba cefalea ni afectación ocular, siendo las manifestaciones de inicio derivadas de la hiponatremia secundaria al hipopituitarismo. La hiperprolactinemia se ha encontrado solo en un 6,3% de los casos reportados, pero niveles muy elevados generalmente indican más un prolactinoma que metástasis. La supervivencia media de estos pacientes es de 6-22 meses4.
