La serie está integrada por 30 pacientes consecutivos afectados de HTPTC a quienes se realizó TP entre febrero de 1996 y diciembre de 2007. Su edad media (± desviación estándar) era de 54±12 años y el 63% (19/30) eran varones. Los criterios de inclusión fueron9: a) HTPTC proximal sintomática; b) presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor de 30mmHg que no responde a tratamiento farmacológico, y c) resistencia vascular pulmonar (RVP) mayor de 300dinas·s·cm−5. La condición de enfermedad pulmonar tromboembólica proximal (afectación de arterias pulmonares principales, lobulares o segmentarias proximales) fue el criterio fundamental en la selección de los pacientes tributarios de tratamiento quirúrgico, pues el factor determinante de la resecabilidad es la localización y extensión de las obstrucciones. Se consideraron criterios de exclusión la presencia concomitante de enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva grave, neoplasia maligna, enfermedad no cardíaca en estadio terminal y disfunción grave del ventrículo izquierdo.

Inicialmente se aplicó a los pacientes el protocolo diagnóstico general de HTP: examen clínico, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas de función respiratoria y gammagrafía de perfusión pulmonar. El ecocardiograma Doppler confirmó el diagnóstico de HTP mediante la estimación de la presión sistólica pulmonar (PSP), y la gammagrafía de perfusión pulmonar fue la prueba de cribado que distinguió a los pacientes en quienes la HTP podría ser de etiología tromboembólica: una gammagrafía normal excluye el diagnóstico de HTP debida a embolia pulmonar3,7. A los pacientes con defectos de perfusión segmentarios se les aplicó la parte específica del protocolo diagnóstico para confirmar la presencia de enfermedad pulmonar crónica: escáner torácico y arteriografía pulmonar. La arteriografía pulmonar, que fue la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico HTP de origen tromboembólico, resulta imprescindible a fin de determinar la viabilidad de la TP en función de la localización, el tamaño y la extensión de la enfermedad tromboembólica3,9, pero los hallazgos del escáner torácico helicoidal con contraste intravenoso han evidenciado una excelente correlación con la clasificación pronóstica anatomopatológica postoperatoria que relaciona la localización y extensión del trombo con el resultado de la TP9,10. En el mismo procedimiento en que se realizó la arteriografía pulmonar se efectuó el cateterismo cardíaco derecho que corroboró el diagnóstico de HTP de forma invasiva, además de valorar su gravedad y la reactividad del lecho pulmonar.

Se realizó coronariografía a los pacientes mayores de 45 años o con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria (antecedentes de cardiopatía isquémica, sospecha de isquemia miocárdica a partir de datos clínicos y/o pruebas no invasivas, disfunción del ventrículo izquierdo, presencia de uno o más factores de riesgo cardiovascular) a los que se iba a practicar la TP.

Mediante la ecocardiografía Doppler se valoró el grado de disfunción ventricular derecha y de gravedad de la regurgitación tricuspídea. La disfunción ventricular derecha se valoró a partir de la dilatación del ventrículo derecho (leve: 29–33mm; moderada: 34–39mm; grave >39mm) y del cambio fraccional de área del ventrículo derecho (leve: 25–31%; moderada: 18–24%; grave ≤=17%). La regurgitación tricuspídea se clasificó a partir del área regurgitante (grado I<4cm2; grado II: 4–6cm2; grado III: 6–8cm2; grado IV >8cm2).

Tras la confirmación del origen tromboembólico de la HTP, se realizó a los pacientes un exhaustivo estudio de trombofilia mediante pruebas funcionales, antigénicas y de biología molecular: determinación de la resistencia a la proteína C activada, determinación funcional de antitrombina III, proteína C, proteína S, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas de los tipos inmunoglobulina G y M, homocisteína, plasminógeno, mutación del gen 20210 de la protrombina, del gen del factor V Leiden y del gen MTHFR.

La valoración subjetiva del grado funcional se efectuó según la adaptación de la clase funcional de la New York Heart Association realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la HTP. Empleamos la prueba de la marcha de 6min como test objetivo de valoración del estado funcional.

Se caracterizó la enfermedad pulmonar tromboembólica crónica según una clasificación pronóstica anatomopatológica que relaciona la localización y extensión del trombo con el resultado de la TP10. Esta clasificación establece la existencia de 4 tipos anatomopatológicos de HTPTC: tipo 1 (el 20% de los casos), consistente en trombos que ocupan las arterias pulmonares principales y que se objetivan inmediatamente después de la realización de la arteriotomía pulmonar; tipo 2 (el 70% de los casos), consistente en engrosamiento intimal y fibrosis proximal a las arterias segmentarias, sin objetivación de trombos en las arterias pulmonares principales; tipo 3 (el 10% de los casos), consistente en afectación tromboembólica exclusiva de las arterias segmentarias distales y subsegmentarias, y tipo 4, consistente en vasculopatía arteriolar distal sin enfermedad tromboembólica macroscópica, que es inoperable y que se manifiesta por discordancia entre al grado de obstrucción macroscópica objetivable y la alteración hemodinámica asociada2,11.

Realizamos la TP según el protocolo del grupo de la Universidad de California (San Diego, EE.UU.)12,13. La técnica quirúrgica consistió en la realización de endarterectomía pulmonar bilateral mediante esternotomía media con soporte de circulación extracorpórea y períodos de parada circulatoria intermitente en hipotermia profunda. En la mayoría de los pacientes hay afectación de ambas arterias pulmonares, por lo que la TP ha de ser bilateral14. La circulación bronquial de los pacientes con HTPTC está extraordinariamente desarrollada, por lo que, para poder definir de manera correcta el plano de la endarterectomía, es estrictamente necesario mantener exangües las arterias pulmonares mediante el establecimiento de períodos de parada circulatoria12,13. Se establecieron períodos de parada circulatoria en hipotermia profunda de 10min de duración, alternados con períodos de reperfusión de 5min, completando la TP con un tiempo acumulado de parada circulatoria en cada arteria pulmonar inferior a 20min en la mayoría de los casos.

El acceso y la visualización de las localizaciones más distales de la enfermedad tromboembólica se optimizaron mediante el empleo de un angioscopio rígido Hopkins II (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) de 5mm de diámetro con ópticas de 0°-30°-45° conectado a una videocámara Twinvideo (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).

El tratamiento integral de la enfermedad tromboembólica crónica se completó con la implantación de un filtro de Greenfield en la vena cava inferior y el establecimiento de un régimen de anticoagulación permanente13.

La efectividad de la TP se evaluó mediante la reducción de las cifras de presión pulmonar. Se consideró descenso clínicamente significativo de la PSP y PAPm la reducción superior al 50% del valor basal.

La TP presenta como complicaciones específicas la persistencia de la HTP y el edema pulmonar de reperfusión. Se definió persistencia de HTP como descenso de la PAPm inferior al 50% del valor preoperatorio, y edema de reperfusión como la instauración de hipoxemia e infiltrados radiológicos en las áreas de endarterectomía reperfundidas15. Definimos edema de reperfusión significativo como aquel que condicionó la necesidad de ventilación mecánica prolongada (>24h) o la reintubación y reconexión a ventilación mecánica.

El seguimiento postoperatorio se realizó mediante visita médica en la consulta monográfica de la unidad de referencia en HTP de nuestra institución9. La fecha de inicio del seguimiento fue la de la intervención quirúrgica. Las visitas se concertaron con una periodicidad de 3 meses en el primer año y posteriormente cada 6 meses, con un cumplimiento del 100%. El protocolo de seguimiento incluyó la realización en cada visita de ecocardiograma Doppler transtorácico y de la prueba de la marcha de 6min. El ecocardiograma permitió estimar la PSP residual y analizar la remodelación geométrica y la recuperación funcional del ventrículo derecho tras la TP9. La prueba de la marcha de 6min permitió valorar de forma objetiva la mejoría de la capacidad funcional de los pacientes tras la intervención quirúrgica.

Se ha analizado la influencia de variables clínicas, demográficas, operatorias y hemodinámicas sobre la mortalidad hospitalaria y la supervivencia, y se ha realizado un análisis parcial de la mortalidad hospitalaria desde el año 2004. Las variables continuas se presentan como media±desviación estándar y las categóricas como frecuencias. La asociación entre variables categóricas se analizó mediante la prueba de la χ2 de Pearson o el estadístico exacto de Fisher. Las variables cuantitativas se analizaron aplicando la prueba de la t de Student o de la U de Mann-Whitney en función de la normalidad de las distribuciones según la prueba de Shapiro-Wilk.

Las curvas de supervivencia se calcularon mediante el método de Kaplan-Meier, y para la comparación de la supervivencia entre grupos en función de cada uno de los factores pronósticos considerados se empleó la prueba de rangos logarítmicos.

Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

El 93% de los pacientes (28/30) se encontraba en clase funcional III–IV de la OMS. La distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6min fue 340±124m. Presentaron criterios de insuficiencia cardíaca el 63%, y en el preoperatorio inmediato precisaron soporte inotrópico el 27% y epoprostenol el 59%.

La PSP preoperatoria fue de 87±17mmHg (rango: 53–119) y la PAPm de 51±11mmHg (rango: 31–67). La resistencia pulmonar total fue de 1.067±485dinas·s·cm−5 y la RVP de 873±389dinas·s·cm−5. El índice cardíaco fue de 2,2±0,5l/min/m2.

El 86% de los pacientes presentaba disfunción ventricular derecha, que era grave en el 83%. El diámetro telediastólico del ventrículo derecho, objetivado mediante ecocardiografía, fue de 48,9±5,4mm. El 93% de la serie presentaba insuficiencia tricuspídea, que era grave en el 40% de los casos.

El 90% de los pacientes presentaba antecedentes de TEPA, y en el 60% se constató la presencia de trastorno de hipercoagulabilidad, con predominio del anticoagulante lúpico.

El 93% (28/30) presentaba enfermedad pulmonar crónica proximal (tipos 1 y 2); de los otros 2 tipos, predominó el 3 (figs. 1 y 2). La TP se efectuó con un tiempo de pinzamiento aórtico de 132±31min, y se precisó un tiempo de parada circulatoria total de 38±16min.

Figura 1.

Pieza quirúrgica de enfermedad pulmonar tromboembólica crónica tipo 1.

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Figura 2.

Pieza quirúrgica de enfermedad pulmonar tromboembólica crónica tipo 2.

(0.19MB).

La evolución hemodinámica inmediata tras la TP fue satisfactoria (fig. 3). Se objetivó un descenso significativo de la PSP (87±17 frente a 56±20mmHg; p<0,001) y de la PAPm (51±11 frente a 30±10mmHg; p=0,001) en términos absolutos, y un ascenso del índice cardíaco (2,3±0,5 frente a 3,3±0,6l/min/m2; p<0,001). Se alcanzó un descenso de la PSP clínicamente significativo en el 41% de los pacientes, y de la PAPm en el 44%.

Figura 3.

La evolución hemodinámica inmediata tras la realización de la tromboendarterectomía pulmonar es satisfactoria, con descenso estadísticamente significativo de la presión arterial sistólica pulmonar (A) y de la presión arterial pulmonar media (B), y aumento estadísticamente significativo del índice cardíaco (C). IC: índice cardíaco; PAPm: presión arterial pulmonar media; PSP: presión arterial sistólica pulmonar.

(0.17MB).

El 43% de los pacientes (13/30) desarrolló edema de reperfusión y el 40% (12/30) edema de reperfusión significativo.

La mortalidad hospitalaria registrada fue del 17% (5/30; intervalo de confianza del 95%, 6–35%). La causa de fallecimiento fue insuficiencia respiratoria en el 80% (4/5) y fracaso multiorgánico en el restante paciente. El análisis parcial de la mortalidad a partir de 2004 evidencia que la mortalidad hospitalaria se redujo a un 5% (1/20; intervalo de confianza del 95%, 0–25%). La persistencia de la HTP (p=0,045), la presencia de edema de reperfusión (p=0,030) y de edema de reperfusión significativo (p=0,021) presentaron asociación con la mortalidad hospitalaria. Entre las variables hemodinámicas preoperatorias, mostraron asociación con la mortalidad hospitalaria la resistencia pulmonar total (1.576±547 frente a 940±395dinas·s·cm–5; p=0,036) y la RVP (1.389±438 frente a 744±259dinas·s·cm–5; p=0,018). Entre las variables hemodinámicas postoperatorias, se asociaron con la mortalidad hospitalaria la PSP (80±25 frente a 51±15mmHg; p=0,013) y los descensos porcentuales de la PSP (un 11±30 frente a un 38±23%; p=0,050) y de la PAPm (un –9±12 frente a un 39±22%; p=0,050) tras la TP.

El seguimiento medio de la serie es de 40±34 meses (rango: 5–129). La supervivencia actuarial a 10 años, incluyendo la mortalidad hospitalaria, es del 76±9% (fig. 4). Si se obvia la mortalidad hospitalaria, la supervivencia actuarial a 10 años de los pacientes a los que se realizó TP es del 92±8%. El edema de reperfusión (p=0,005) y la persistencia de la HTP (p=0,029) se comportan como factores de mal pronóstico para la supervivencia a largo plazo.

Figura 4.

Supervivencia de la serie tras la realización de la tromboendarterectomía pulmonar.

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La distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6min tras la TP es de 472±78m, significativamente mayor que la distancia preoperatoria (p=0,001). Con respecto a la valoración subjetiva del estado funcional, durante el seguimiento el 90% de los pacientes evidencia clase funcional OMS grados I–II, y ninguno grado IV, lo que representa una mejoría estadísticamente significativa con respecto a la situación funcional preoperatoria, en que el 93% de la serie se encontraba en clase funcional OMS III–IV (p=0,001).

Tras la TP, el 80% de los pacientes presenta insuficiencia tricuspídea grados 0-I, y el resto grado II. Esta distribución del grado de regurgitación tricuspídea postoperatoria representa una reducción significativa con respecto del observado antes de la intervención, cuando el 70% de los casos presentaba insuficiencia tricuspídea de grados III–IV (p<0,001). Otro marcador de la optimización de la función del ventrículo derecho es la disminución significativa del diámetro telediastólico del ventrículo derecho hasta 34±6mm (p<0,001).

La estimación ecocardiográfica de la PSP durante el seguimiento objetiva que se mantiene a largo plazo el descenso significativo de la PSP conseguido tras la endarterectomía pulmonar (p<0,001).