Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: tratamiento mediante tromboendarterectomía quirúrgica

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En el 1–5% de los casos de TEPA, el sistema fibrinolítico fracasa y el trombo se organiza e integra en la pared del sistema arterial pulmonar, con lo que se genera HTPTC con independencia de la recurrencia de fenómenos tromboembólicos agudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>. Aunque el desarrollo de HTPTC guarda una relación etiopatogénica con la presencia previa de TEPA, más del 50% de los pacientes diagnosticados de HTPTC no presenta antecedentes de TEPA clínicamente documentado, por lo que es probable que la incidencia de esta enfermedad sea mayor que la estimable a partir de la de TEPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. La sintomatología cardinal de la HTPTC es inespecífica (disnea de esfuerzo y fatiga) y la instauración progresiva de la hipertensión pulmonar (HTP) posibilita el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha compensadora. La HTP, una vez instaurada, evoluciona de forma progresiva, siendo factores determinantes de su progresión la trombosis paulatina del resto del lecho vascular secundaria a estasis y los cambios histopatológicos reactivos de los territorios vasculares no afectados primitivamente.El infradiagnóstico de la HTPTC es relevante debido a la posibilidad de curación de los pacientes afectados de esta forma de HTP mediante tromboendarterectomía pulmonar (TP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–7</a>. La TP es un procedimiento quirúrgico técnicamente muy exigente que se realiza en un escaso número de centros de todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>. En el presente artículo se expone la experiencia en la aplicación de la TP como tratamiento de la HTPTC en nuestra institución, y se analizan los resultados en términos de mortalidad del procedimiento y efectividad en cuanto a regresión de la HTP, mejoría de la situación funcional y supervivencia a largo plazo.Pacientes y métodosPoblación y criterios de selección de pacientes quirúrgicosLa serie está integrada por 30 pacientes consecutivos afectados de HTPTC a quienes se realizó TP entre febrero de 1996 y diciembre de 2007. Su edad media (± desviación estándar) era de 54±12 años y el 63% (19/30) eran varones. Los criterios de inclusión fueron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>: a) HTPTC proximal sintomática; b) presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor de 30mmHg que no responde a tratamiento farmacológico, y c) resistencia vascular pulmonar (RVP) mayor de 300dinas·s·cm−5. La condición de enfermedad pulmonar tromboembólica proximal (afectación de arterias pulmonares principales, lobulares o segmentarias proximales) fue el criterio fundamental en la selección de los pacientes tributarios de tratamiento quirúrgico, pues el factor determinante de la resecabilidad es la localización y extensión de las obstrucciones. Se consideraron criterios de exclusión la presencia concomitante de enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva grave, neoplasia maligna, enfermedad no cardíaca en estadio terminal y disfunción grave del ventrículo izquierdo.Evaluación diagnóstica: protocolo general de hipertensión pulmonar y específico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónicaInicialmente se aplicó a los pacientes el protocolo diagnóstico general de HTP: examen clínico, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas de función respiratoria y gammagrafía de perfusión pulmonar. El ecocardiograma Doppler confirmó el diagnóstico de HTP mediante la estimación de la presión sistólica pulmonar (PSP), y la gammagrafía de perfusión pulmonar fue la prueba de cribado que distinguió a los pacientes en quienes la HTP podría ser de etiología tromboembólica: una gammagrafía normal excluye el diagnóstico de HTP debida a embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,7</a>. A los pacientes con defectos de perfusión segmentarios se les aplicó la parte específica del protocolo diagnóstico para confirmar la presencia de enfermedad pulmonar crónica: escáner torácico y arteriografía pulmonar. La arteriografía pulmonar, que fue la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico HTP de origen tromboembólico, resulta imprescindible a fin de determinar la viabilidad de la TP en función de la localización, el tamaño y la extensión de la enfermedad tromboembólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,9</a>, pero los hallazgos del escáner torácico helicoidal con contraste intravenoso han evidenciado una excelente correlación con la clasificación pronóstica anatomopatológica postoperatoria que relaciona la localización y extensión del trombo con el resultado de la TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>. En el mismo procedimiento en que se realizó la arteriografía pulmonar se efectuó el cateterismo cardíaco derecho que corroboró el diagnóstico de HTP de forma invasiva, además de valorar su gravedad y la reactividad del lecho pulmonar.Se realizó coronariografía a los pacientes mayores de 45 años o con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria (antecedentes de cardiopatía isquémica, sospecha de isquemia miocárdica a partir de datos clínicos y/o pruebas no invasivas, disfunción del ventrículo izquierdo, presencia de uno o más factores de riesgo cardiovascular) a los que se iba a practicar la TP.Mediante la ecocardiografía Doppler se valoró el grado de disfunción ventricular derecha y de gravedad de la regurgitación tricuspídea. La disfunción ventricular derecha se valoró a partir de la dilatación del ventrículo derecho (leve: 29–33mm; moderada: 34–39mm; grave >39mm) y del cambio fraccional de área del ventrículo derecho (leve: 25–31%; moderada: 18–24%; grave ≤=17%). La regurgitación tricuspídea se clasificó a partir del área regurgitante (grado I<4cm2; grado II: 4–6cm2; grado III: 6–8cm2; grado IV >8cm2).Tras la confirmación del origen tromboembólico de la HTP, se realizó a los pacientes un exhaustivo estudio de trombofilia mediante pruebas funcionales, antigénicas y de biología molecular: determinación de la resistencia a la proteína C activada, determinación funcional de antitrombina III, proteína C, proteína S, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas de los tipos inmunoglobulina G y M, homocisteína, plasminógeno, mutación del gen 20210 de la protrombina, del gen del factor V Leiden y del gen MTHFR.Valoración funcionalLa valoración subjetiva del grado funcional se efectuó según la adaptación de la clase funcional de la New York Heart Association realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la HTP. Empleamos la prueba de la marcha de 6min como test objetivo de valoración del estado funcional.Caracterización de la enfermedad pulmonar tromboembólica crónicaSe caracterizó la enfermedad pulmonar tromboembólica crónica según una clasificación pronóstica anatomopatológica que relaciona la localización y extensión del trombo con el resultado de la TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Esta clasificación establece la existencia de 4 tipos anatomopatológicos de HTPTC: tipo 1 (el 20% de los casos), consistente en trombos que ocupan las arterias pulmonares principales y que se objetivan inmediatamente después de la realización de la arteriotomía pulmonar; tipo 2 (el 70% de los casos), consistente en engrosamiento intimal y fibrosis proximal a las arterias segmentarias, sin objetivación de trombos en las arterias pulmonares principales; tipo 3 (el 10% de los casos), consistente en afectación tromboembólica exclusiva de las arterias segmentarias distales y subsegmentarias, y tipo 4, consistente en vasculopatía arteriolar distal sin enfermedad tromboembólica macroscópica, que es inoperable y que se manifiesta por discordancia entre al grado de obstrucción macroscópica objetivable y la alteración hemodinámica asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,11</a>.Técnica quirúrgicaRealizamos la TP según el protocolo del grupo de la Universidad de California (San Diego, EE.UU.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,13</a>. La técnica quirúrgica consistió en la realización de endarterectomía pulmonar bilateral mediante esternotomía media con soporte de circulación extracorpórea y períodos de parada circulatoria intermitente en hipotermia profunda. En la mayoría de los pacientes hay afectación de ambas arterias pulmonares, por lo que la TP ha de ser bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. La circulación bronquial de los pacientes con HTPTC está extraordinariamente desarrollada, por lo que, para poder definir de manera correcta el plano de la endarterectomía, es estrictamente necesario mantener exangües las arterias pulmonares mediante el establecimiento de períodos de parada circulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,13</a>. Se establecieron períodos de parada circulatoria en hipotermia profunda de 10min de duración, alternados con períodos de reperfusión de 5min, completando la TP con un tiempo acumulado de parada circulatoria en cada arteria pulmonar inferior a 20min en la mayoría de los casos.El acceso y la visualización de las localizaciones más distales de la enfermedad tromboembólica se optimizaron mediante el empleo de un angioscopio rígido Hopkins II (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) de 5mm de diámetro con ópticas de 0°-30°-45° conectado a una videocámara Twinvideo (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).El tratamiento integral de la enfermedad tromboembólica crónica se completó con la implantación de un filtro de Greenfield en la vena cava inferior y el establecimiento de un régimen de anticoagulación permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Criterios de efectividad de la tromboendarterectomía pulmonarLa efectividad de la TP se evaluó mediante la reducción de las cifras de presión pulmonar. Se consideró descenso clínicamente significativo de la PSP y PAPm la reducción superior al 50% del valor basal.Persistencia de la hipertensión pulmonar y edema de reperfusiónLa TP presenta como complicaciones específicas la persistencia de la HTP y el edema pulmonar de reperfusión. Se definió persistencia de HTP como descenso de la PAPm inferior al 50% del valor preoperatorio, y edema de reperfusión como la instauración de hipoxemia e infiltrados radiológicos en las áreas de endarterectomía reperfundidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Definimos edema de reperfusión significativo como aquel que condicionó la necesidad de ventilación mecánica prolongada (>24h) o la reintubación y reconexión a ventilación mecánica.SeguimientoEl seguimiento postoperatorio se realizó mediante visita médica en la consulta monográfica de la unidad de referencia en HTP de nuestra institución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. La fecha de inicio del seguimiento fue la de la intervención quirúrgica. Las visitas se concertaron con una periodicidad de 3 meses en el primer año y posteriormente cada 6 meses, con un cumplimiento del 100%. El protocolo de seguimiento incluyó la realización en cada visita de ecocardiograma Doppler transtorácico y de la prueba de la marcha de 6min. El ecocardiograma permitió estimar la PSP residual y analizar la remodelación geométrica y la recuperación funcional del ventrículo derecho tras la TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. La prueba de la marcha de 6min permitió valorar de forma objetiva la mejoría de la capacidad funcional de los pacientes tras la intervención quirúrgica.Análisis estadísticoSe ha analizado la influencia de variables clínicas, demográficas, operatorias y hemodinámicas sobre la mortalidad hospitalaria y la supervivencia, y se ha realizado un análisis parcial de la mortalidad hospitalaria desde el año 2004. Las variables continuas se presentan como media±desviación estándar y las categóricas como frecuencias. La asociación entre variables categóricas se analizó mediante la prueba de la χ2 de Pearson o el estadístico exacto de Fisher. Las variables cuantitativas se analizaron aplicando la prueba de la t de Student o de la U de Mann-Whitney en función de la normalidad de las distribuciones según la prueba de Shapiro-Wilk.Las curvas de supervivencia se calcularon mediante el método de Kaplan-Meier, y para la comparación de la supervivencia entre grupos en función de cada uno de los factores pronósticos considerados se empleó la prueba de rangos logarítmicos.Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.ResultadosEstado funcional preoperatorioEl 93% de los pacientes (28/30) se encontraba en clase funcional III–IV de la OMS. La distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6min fue 340±124m. Presentaron criterios de insuficiencia cardíaca el 63%, y en el preoperatorio inmediato precisaron soporte inotrópico el 27% y epoprostenol el 59%.Hemodinámica preoperatoria y función ventricular derechaLa PSP preoperatoria fue de 87±17mmHg (rango: 53–119) y la PAPm de 51±11mmHg (rango: 31–67). La resistencia pulmonar total fue de 1.067±485dinas·s·cm−5 y la RVP de 873±389dinas·s·cm−5. El índice cardíaco fue de 2,2±0,5l/min/m2.El 86% de los pacientes presentaba disfunción ventricular derecha, que era grave en el 83%. El diámetro telediastólico del ventrículo derecho, objetivado mediante ecocardiografía, fue de 48,9±5,4mm. El 93% de la serie presentaba insuficiencia tricuspídea, que era grave en el 40% de los casos.Tromboembolia pulmonar aguda y trombofiliaEl 90% de los pacientes presentaba antecedentes de TEPA, y en el 60% se constató la presencia de trastorno de hipercoagulabilidad, con predominio del anticoagulante lúpico.Anatomía patológica intraoperatoriaEl 93% (28/30) presentaba enfermedad pulmonar crónica proximal (tipos 1 y 2); de los otros 2 tipos, predominó el 3 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>). La TP se efectuó con un tiempo de pinzamiento aórtico de 132±31min, y se precisó un tiempo de parada circulatoria total de 38±16min.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Hemodinámica postoperatoriaLa evolución hemodinámica inmediata tras la TP fue satisfactoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Se objetivó un descenso significativo de la PSP (87±17 frente a 56±20mmHg; p<0,001) y de la PAPm (51±11 frente a 30±10mmHg; p=0,001) en términos absolutos, y un ascenso del índice cardíaco (2,3±0,5 frente a 3,3±0,6l/min/m2; p<0,001). Se alcanzó un descenso de la PSP clínicamente significativo en el 41% de los pacientes, y de la PAPm en el 44%.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>Morbilidad y mortalidad hospitalariasEl 43% de los pacientes (13/30) desarrolló edema de reperfusión y el 40% (12/30) edema de reperfusión significativo.La mortalidad hospitalaria registrada fue del 17% (5/30; intervalo de confianza del 95%, 6–35%). La causa de fallecimiento fue insuficiencia respiratoria en el 80% (4/5) y fracaso multiorgánico en el restante paciente. El análisis parcial de la mortalidad a partir de 2004 evidencia que la mortalidad hospitalaria se redujo a un 5% (1/20; intervalo de confianza del 95%, 0–25%). La persistencia de la HTP (p=0,045), la presencia de edema de reperfusión (p=0,030) y de edema de reperfusión significativo (p=0,021) presentaron asociación con la mortalidad hospitalaria. Entre las variables hemodinámicas preoperatorias, mostraron asociación con la mortalidad hospitalaria la resistencia pulmonar total (1.576±547 frente a 940±395dinas·s·cm–5; p=0,036) y la RVP (1.389±438 frente a 744±259dinas·s·cm–5; p=0,018). Entre las variables hemodinámicas postoperatorias, se asociaron con la mortalidad hospitalaria la PSP (80±25 frente a 51±15mmHg; p=0,013) y los descensos porcentuales de la PSP (un 11±30 frente a un 38±23%; p=0,050) y de la PAPm (un –9±12 frente a un 39±22%; p=0,050) tras la TP.SeguimientoEl seguimiento medio de la serie es de 40±34 meses (rango: 5–129). La supervivencia actuarial a 10 años, incluyendo la mortalidad hospitalaria, es del 76±9% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). Si se obvia la mortalidad hospitalaria, la supervivencia actuarial a 10 años de los pacientes a los que se realizó TP es del 92±8%. El edema de reperfusión (p=0,005) y la persistencia de la HTP (p=0,029) se comportan como factores de mal pronóstico para la supervivencia a largo plazo.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>La distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6min tras la TP es de 472±78m, significativamente mayor que la distancia preoperatoria (p=0,001). Con respecto a la valoración subjetiva del estado funcional, durante el seguimiento el 90% de los pacientes evidencia clase funcional OMS grados I–II, y ninguno grado IV, lo que representa una mejoría estadísticamente significativa con respecto a la situación funcional preoperatoria, en que el 93% de la serie se encontraba en clase funcional OMS III–IV (p=0,001).Tras la TP, el 80% de los pacientes presenta insuficiencia tricuspídea grados 0-I, y el resto grado II. Esta distribución del grado de regurgitación tricuspídea postoperatoria representa una reducción significativa con respecto del observado antes de la intervención, cuando el 70% de los casos presentaba insuficiencia tricuspídea de grados III–IV (p<0,001). Otro marcador de la optimización de la función del ventrículo derecho es la disminución significativa del diámetro telediastólico del ventrículo derecho hasta 34±6mm (p<0,001).La estimación ecocardiográfica de la PSP durante el seguimiento objetiva que se mantiene a largo plazo el descenso significativo de la PSP conseguido tras la endarterectomía pulmonar (p<0,001).DiscusiónLa HTPTC es una enfermedad infradiagnosticada de pronóstico fatal, y la mayoría de los pacientes fallece en el contexto de insuficiencia ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,4,7,16</a>. Dada la naturaleza obstructiva de la HTPTC, el tratamiento médico no es efectivo en términos de prolongación de la supervivencia y únicamente mejora de forma transitoria la clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,17</a>. Sin tratamiento quirúrgico, la supervivencia es muy reducida y se relaciona con el grado de HTP en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. La TP se ha definido como el tratamiento curativo de elección de la HTPTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4,7,19,20</a>. La única alternativa a la TP es el trasplante pulmonar, aunque ha de considerarse una terapéutica de segunda línea, pues la TP presenta menor mortalidad hospitalaria y mayor supervivencia a largo plazo, sin los inconvenientes derivados de la inmunodepresión crónica y el rechazo crónico del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,9,17,21</a>.La selección idónea de los pacientes es un factor determinante para la consecución del éxito de la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. En aquéllos con enfermedad pulmonar crónica proximal (tipos 1 y 2), la TP obtiene resultados excelentes en términos de descenso de la presión arterial pulmonar y de la RVP, con una mortalidad hospitalaria inferior al 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Nuestra serie está constituida fundamentalmente por pacientes afectados de HTPTC proximal, si bien hay un porcentaje marginal de pacientes operados en que la enfermedad proximal coexistía con cierto grado de enfermedad distal, y en los que se supuso que la TP contribuiría de forma sustancial, aunque no integral, a la resolución de la HTP; el riesgo quirúrgico de estos pacientes es significativamente mayor, ya que la enfermedad reactiva distal condiciona con mayor frecuencia edema de reperfusión y persistencia de la HTP tras la TP. En este sentido, cuando la magnitud de la HTP no tenga relación directa con el grado de obstrucción, ha de considerarse que los cambios arteriopáticos reactivos de los lechos vasculares no afectados inicialmente por la obstrucción vascular, pero sometidos a sobrecarga de presión y de flujo, son los determinantes de la progresión de la HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. En estos pacientes la TP aporta escasos beneficios y la mortalidad hospitalaria se sitúa por encima del 25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,11</a>. La indicación de la TP ha de realizarse lo antes posible una vez establecido el diagnóstico de HTPTC para evitar que el desarrollo del tipo 4 de enfermedad limite la potencia curativa de la intervención quirúrgica o la contraindique<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,22</a>.Por lo que se refiere a la evolución hemodinámica inmediata de nuestros pacientes tras la TP, la PSP y la PAPm han experimentado un descenso en valores absolutos estadísticamente significativo. El hecho de que menos de la mitad de la serie alcance al inicio los criterios de descenso clínicamente significativo de PSP y PAPm (reducción superior al 50% del valor basal) está en consonancia con los hallazgos de otros grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,24</a> que han demostrado la presencia de hipertonía vascular asociada al estrés postoperatorio inmediato, la cual, una vez resuelta, permite la relajación de la vasculatura reactiva de pequeño vaso y, con ello, de las cifras de presión arterial pulmonar.En cuanto a la mortalidad hospitalaria, el referente comparativo es el 5% comunicado por el grupo de la Universidad de California (San Diego, EE.UU.), que acumula una experiencia de más de 2.000 TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,12</a>. La mortalidad hospitalaria registrada en nuestra serie fue del 17% (5/30), que se aproxima al 10–15% referido por otros grupos con experiencia relativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,25–28</a>. El análisis parcial de la mortalidad hospitalaria a partir del año 2004, período en que se ha operado a dos tercios de la serie (n=20), ha demostrado que la mortalidad se reduce hasta el 5% (1/20). Este análisis parcial de la mortalidad, efectuado también por otros grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>, permite conocer la mortalidad hospitalaria tras la consecución de los factores determinantes para su reducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,30</a>: a) optimización de la evaluación diagnóstica y selección de los pacientes tributarios del tratamiento quirúrgico; b) aumento de la experiencia del grupo quirúrgico, y c) implementación de los avances en el manejo de las complicaciones postoperatorias específicas de este procedimiento.Entre las variables hemodinámicas, han evidenciado asociación con la mortalidad hospitalaria las cifras de PSP, la resistencia pulmonar total y la RVP preoperatorias, y los descensos porcentuales de PSP y PAPm tras la TP. Aunque estos resultados han de interpretarse con reserva, pues derivan de un análisis univariante, reafirman los hallazgos de otros grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,20</a>.La supervivencia actuarial de los pacientes que sobreviven a la TP es excelente: del 92±8% a los 10 años. En nuestra serie la persistencia de la HTP se comporta como factor determinante de la supervivencia. Este dato está en consonancia con lo comunicado por la mayoría de autores, que informan de que el factor determinante del pronóstico vital y de la mejoría clínica tras la intervención es el grado de reducción de la resistencia y de la presión arterial pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,20</a>.Por otro lado, la TP no sólo es efectiva en cuanto a la reducción significativa y mantenida en el tiempo de las cifras de presión arterial pulmonar, sino que además consigue la recuperación funcional del ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16,20</a>. En nuestra serie se mantiene la reducción de las cifras de PSP a largo plazo, y la remodelación geometrica del ventrículo derecho se evidencia a partir de 2 marcadores de función y dimensión ventriculares: a) reducción significativa del grado de regurgitación tricuspídea funcional hasta 0-I en el 80% de los pacientes, y b) disminución significativa del diámetro telediastólico del ventrículo derecho.Otro de los aspectos que permite valorar la efectividad de la TP es la mejoría del estado funcional de los pacientes tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. En nuestra serie, durante el seguimiento el 90% de los pacientes evidencia clase funcional OMS I–II, mientras que antes de la intervención más del 90% se encontraba en clase funcional III–IV; asimismo se ha objetivado un aumento significativo en la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6min.En definitiva, la HTPTC es una enfermedad infradiagnosticada de pronóstico fatal, cuyo tratamiento médico únicamente mejora la sintomatología de forma transitoria. La TP representa el tratamiento de elección para los casos anatómicamente favorables. La única alternativa terapéutica a la TP es el trasplante pulmonar, que presenta peores resultados en términos de supervivencia. La consecución de resultados hemodinámicos satisfactorios tras la TP se asocia con el pronóstico vital y con la mejoría tanto del estado funcional como de la calidad de vida de los pacientes. La interacción directa entre los distintos miembros de un equipo multidisciplinario (neumólogos, cardiólogos, radiólogos, anestesistas, intensivistas y cirujanos cardíacos) y la selección de casos anatómicamente favorables son esenciales para la optimización de los resultados de la TP." 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Analizamos los resultados de la aplicación de la TP en nuestra institución. Pacientes y métodosEntre febrero de 1996 y diciembre de 2007 se realizó TP videoasistida a 30 pacientes con HTPTC. Los datos hemodinámicos preoperatorios fueron (valores medios±desviación estándar): presión sistólica pulmonar (PSP), 87±17mmHg; presión arterial pulmonar media (PAPm), 51±11mmHg; resistencia pulmonar total, 1.067±485dinas·s·cm–5; resistencia vascular pulmonar, 873±389dinas·s·cm–5, e índice cardíaco, 2,2±0,5l/min/m2. Se han analizado los factores que influyeron en la mortalidad hospitalaria y la supervivencia, además de realizarse un análisis parcial de la mortalidad a partir de 2004. ResultadosTras la TP se objetivó un descenso tanto de la PSP (p<0,001) como de la PAPm (P=0,001) y un aumento del índice cardíaco (p<0,001). La mortalidad hospitalaria registrada fue del 17% (5/30; intervalo de confianza del 95%, 6–35%); a partir de 2004 se redujo al 5% (1/20; intervalo de confianza del 95%, 0–25%). La resistencia pulmonar total y la resistencia vascular pulmonar preoperatorias, la PSP postoperatoria, el descenso porcentual de la PSP y de la PAPm, la presencia de edema de reperfusión y la persistencia de la HTP evidenciaron asociación con la mortalidad hospitalaria (p=0,036; p=0,018; p=0,013; p=0,050; p=0,050; p=0,030; p=0,045, respectivamente). La supervivencia actuarial a 10 años, incluyendo la mortalidad hospitalaria, fue del 76±9%. Durante el seguimiento mejoró la clase funcional (p=0,001), aumentó la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6min (p=0,001) y se redujeron tanto el diámetro telediastólico del ventrículo derecho (p<0,001) como el grado de regurgitación tricuspídea (p<0,001). ConclusionesLa TP mejora la hemodinámica pulmonar, prolonga la supervivencia y optimiza el estado funcional de pacientes con HTPTC." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectivesPulmonary thromboendarterectomy (PTE) is considered the potential curative treatment for chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). We analysed the results of the PTE application in our institution. Patients and methodsFrom February 1996 to December 2007, 30 patients with CTEPH underwent video-assisted PTE. Preoperative hemodynamic data were: systolic pulmonary artery pressure (SPAP) 87±17mmHg, mean pulmonary artery pressure (MPAP) 51±11mmHg, pulmonary total resistance 1067±485dynes·s·cm–5, pulmonary vascular resistance 873±389dynes·s·cm–5 and cardiac index 2.2±0.5l/min/m2. We analysed the influence of several factors on hospital mortality and survival, and we performed partial analysis of mortality since 2004. ResultsPTE resulted in significant improvements in SPAP (P<0.001), MPAP (P=0.001) and cardiac index (P<0.001). Hospital mortality was 17% (5/30) (95% confidence interval, 6%-35%). From 2004, it dropped to 5% (1/20) (95% confidence interval, 0%-25%). Hospital mortality was influenced by preoperative pulmonary total resistance, preoperative pulmonary vascular resistance, postoperative SPAP, reduction of SPAP, reduction of MPAP, reperfusion pulmonary oedema and residual postoperative pulmonary hypertension (P=0.036; P=0.018;P=0.013; P=0.050; P=0.050; P=0.030; P=0.045). Survival after PTE, including hospital mortality, was 76±9% at 10 years. Through long-term follow-up, functional status (P=0.001), 6min walking distance (P=0.001), end-diastolic right ventricle size (P<0.001), and tricuspid regurgitation (P<0.001) significantly improved. 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Original

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: tratamiento mediante tromboendarterectomía quirúrgica

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: surgical treatment with thromboendarterectomy

J.A.. José Antonio Blázqueza,

Corresponding author

blazquezmd@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Pilar Escribanob, Enrique Péreza, M.J.. María Jesús Lópeza, M.A.. Miguel Ángel Gómezb, J.M.. José María Cortinaa

a Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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por lo que es probable que la incidencia de esta enfermedad sea mayor que la estimable a partir de la de TEPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La sintomatolog&#237;a cardinal de la HTPTC es inespec&#237;fica &#40;disnea de esfuerzo y fatiga&#41; y la instauraci&#243;n progresiva de la hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HTP&#41; posibilita el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha compensadora&#46; La HTP&#44; una vez instaurada&#44; evoluciona de forma progresiva&#44; siendo factores determinantes de su progresi&#243;n la trombosis paulatina del resto del lecho vascular secundaria a estasis y los cambios histopatol&#243;gicos reactivos de los territorios vasculares no afectados primitivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infradiagn&#243;stico de la HTPTC es relevante debido a la posibilidad de curaci&#243;n de los pacientes afectados de esta forma de HTP mediante tromboendarterectom&#237;a pulmonar &#40;TP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46; La TP es un procedimiento quir&#250;rgico t&#233;cnicamente muy exigente que se realiza en un escaso n&#250;mero de centros de todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En el presente art&#237;culo se expone la experiencia en la aplicaci&#243;n de la TP como tratamiento de la HTPTC en nuestra instituci&#243;n&#44; y se analizan los resultados en t&#233;rminos de mortalidad del procedimiento y efectividad en cuanto a regresi&#243;n de la HTP&#44; mejor&#237;a de la situaci&#243;n funcional y supervivencia a largo plazo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n y criterios de selecci&#243;n de pacientes quir&#250;rgicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie est&#225; integrada por 30 pacientes consecutivos afectados de HTPTC a quienes se realiz&#243; TP entre febrero de 1996 y diciembre de 2007&#46; Su edad media &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; era de 54&#177;12 a&#241;os y el 63&#37; &#40;19&#47;30&#41; eran varones&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> HTPTC proximal sintom&#225;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> presi&#243;n arterial pulmonar media &#40;PAPm&#41; mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que no responde a tratamiento farmacol&#243;gico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> resistencia vascular pulmonar &#40;RVP&#41; mayor de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas&#183;s&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span>&#46; La condici&#243;n de enfermedad pulmonar tromboemb&#243;lica proximal &#40;afectaci&#243;n de arterias pulmonares principales&#44; lobulares o segmentarias proximales&#41; fue el criterio fundamental en la selecci&#243;n de los pacientes tributarios de tratamiento quir&#250;rgico&#44; pues el factor determinante de la resecabilidad es la localizaci&#243;n y extensi&#243;n de las obstrucciones&#46; Se consideraron criterios de exclusi&#243;n la presencia concomitante de enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva grave&#44; neoplasia maligna&#44; enfermedad no card&#237;aca en estadio terminal y disfunci&#243;n grave del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica&#58; protocolo general de hipertensi&#243;n pulmonar y espec&#237;fico de hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se aplic&#243; a los pacientes el protocolo diagn&#243;stico general de HTP&#58; examen cl&#237;nico&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; electrocardiograma&#44; ecocardiograma&#44; pruebas de funci&#243;n respiratoria y gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n pulmonar&#46; El ecocardiograma Doppler confirm&#243; el diagn&#243;stico de HTP mediante la estimaci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar &#40;PSP&#41;&#44; y la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n pulmonar fue la prueba de cribado que distingui&#243; a los pacientes en quienes la HTP podr&#237;a ser de etiolog&#237;a tromboemb&#243;lica&#58; una gammagraf&#237;a normal excluye el diagn&#243;stico de HTP debida a embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; A los pacientes con defectos de perfusi&#243;n segmentarios se les aplic&#243; la parte espec&#237;fica del protocolo diagn&#243;stico para confirmar la presencia de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#58; esc&#225;ner tor&#225;cico y arteriograf&#237;a pulmonar&#46; La arteriograf&#237;a pulmonar&#44; que fue la prueba de referencia para confirmar el diagn&#243;stico HTP de origen tromboemb&#243;lico&#44; resulta imprescindible a fin de determinar la viabilidad de la TP en funci&#243;n de la localizaci&#243;n&#44; el tama&#241;o y la extensi&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#44; pero los hallazgos del esc&#225;ner tor&#225;cico helicoidal con contraste intravenoso han evidenciado una excelente correlaci&#243;n con la clasificaci&#243;n pron&#243;stica anatomopatol&#243;gica postoperatoria que relaciona la localizaci&#243;n y extensi&#243;n del trombo con el resultado de la TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En el mismo procedimiento en que se realiz&#243; la arteriograf&#237;a pulmonar se efectu&#243; el cateterismo card&#237;aco derecho que corrobor&#243; el diagn&#243;stico de HTP de forma invasiva&#44; adem&#225;s de valorar su gravedad y la reactividad del lecho pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; coronariograf&#237;a a los pacientes mayores de 45 a&#241;os o con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria &#40;antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; sospecha de isquemia mioc&#225;rdica a partir de datos cl&#237;nicos y&#47;o pruebas no invasivas&#44; disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; presencia de uno o m&#225;s factores de riesgo cardiovascular&#41; a los que se iba a practicar la TP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la ecocardiograf&#237;a Doppler se valor&#243; el grado de disfunci&#243;n ventricular derecha y de gravedad de la regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea&#46; La disfunci&#243;n ventricular derecha se valor&#243; a partir de la dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;leve&#58; 29&#8211;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; moderada&#58; 34&#8211;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; grave &#62;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y del cambio fraccional de &#225;rea del ventr&#237;culo derecho &#40;leve&#58; 25&#8211;31&#37;&#59; moderada&#58; 18&#8211;24&#37;&#59; grave &#8804;&#61;17&#37;&#41;&#46; La regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea se clasific&#243; a partir del &#225;rea regurgitante &#40;grado I&#60;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; grado II&#58; 4&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; grado III&#58; 6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; grado IV &#62;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la confirmaci&#243;n del origen tromboemb&#243;lico de la HTP&#44; se realiz&#243; a los pacientes un exhaustivo estudio de trombofilia mediante pruebas funcionales&#44; antig&#233;nicas y de biolog&#237;a molecular&#58; determinaci&#243;n de la resistencia a la prote&#237;na C activada&#44; determinaci&#243;n funcional de antitrombina III&#44; prote&#237;na C&#44; prote&#237;na S&#44; anticoagulante l&#250;pico y anticuerpos anticardiolipinas de los tipos inmunoglobulina G y M&#44; homociste&#237;na&#44; plasmin&#243;geno&#44; mutaci&#243;n del gen 20210 de la protrombina&#44; del gen del factor V Leiden y del gen <span class="elsevierStyleItalic">MTHFR</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n funcional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n subjetiva del grado funcional se efectu&#243; seg&#250;n la adaptaci&#243;n de la clase funcional de la New York Heart Association realizada por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; para la HTP&#46; Empleamos la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como test objetivo de valoraci&#243;n del estado funcional&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracterizaci&#243;n de la enfermedad pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriz&#243; la enfermedad pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica seg&#250;n una clasificaci&#243;n pron&#243;stica anatomopatol&#243;gica que relaciona la localizaci&#243;n y extensi&#243;n del trombo con el resultado de la TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n establece la existencia de 4 tipos anatomopatol&#243;gicos de HTPTC&#58; tipo 1 &#40;el 20&#37; de los casos&#41;&#44; consistente en trombos que ocupan las arterias pulmonares principales y que se objetivan inmediatamente despu&#233;s de la realizaci&#243;n de la arteriotom&#237;a pulmonar&#59; tipo 2 &#40;el 70&#37; de los casos&#41;&#44; consistente en engrosamiento intimal y fibrosis proximal a las arterias segmentarias&#44; sin objetivaci&#243;n de trombos en las arterias pulmonares principales&#59; tipo 3 &#40;el 10&#37; de los casos&#41;&#44; consistente en afectaci&#243;n tromboemb&#243;lica exclusiva de las arterias segmentarias distales y subsegmentarias&#44; y tipo 4&#44; consistente en vasculopat&#237;a arteriolar distal sin enfermedad tromboemb&#243;lica macrosc&#243;pica&#44; que es inoperable y que se manifiesta por discordancia entre al grado de obstrucci&#243;n macrosc&#243;pica objetivable y la alteraci&#243;n hemodin&#225;mica asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos la TP seg&#250;n el protocolo del grupo de la Universidad de California &#40;San Diego&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica consisti&#243; en la realizaci&#243;n de endarterectom&#237;a pulmonar bilateral mediante esternotom&#237;a media con soporte de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y per&#237;odos de parada circulatoria intermitente en hipotermia profunda&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes hay afectaci&#243;n de ambas arterias pulmonares&#44; por lo que la TP ha de ser bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La circulaci&#243;n bronquial de los pacientes con HTPTC est&#225; extraordinariamente desarrollada&#44; por lo que&#44; para poder definir de manera correcta el plano de la endarterectom&#237;a&#44; es estrictamente necesario mantener exang&#252;es las arterias pulmonares mediante el establecimiento de per&#237;odos de parada circulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Se establecieron per&#237;odos de parada circulatoria en hipotermia profunda de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n&#44; alternados con per&#237;odos de reperfusi&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; completando la TP con un tiempo acumulado de parada circulatoria en cada arteria pulmonar inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso y la visualizaci&#243;n de las localizaciones m&#225;s distales de la enfermedad tromboemb&#243;lica se optimizaron mediante el empleo de un angioscopio r&#237;gido Hopkins II &#40;Karl Storz&#44; Tuttlingen&#44; Alemania&#41; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro con &#243;pticas de 0&#176;-30&#176;-45&#176; conectado a una videoc&#225;mara Twinvideo &#40;Karl Storz&#44; Tuttlingen&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento integral de la enfermedad tromboemb&#243;lica cr&#243;nica se complet&#243; con la implantaci&#243;n de un filtro de Greenfield en la vena cava inferior y el establecimiento de un r&#233;gimen de anticoagulaci&#243;n permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de efectividad de la tromboendarterectom&#237;a pulmonar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de la TP se evalu&#243; mediante la reducci&#243;n de las cifras de presi&#243;n pulmonar&#46; Se consider&#243; descenso cl&#237;nicamente significativo de la PSP y PAPm la reducci&#243;n superior al 50&#37; del valor basal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Persistencia de la hipertensi&#243;n pulmonar y edema de reperfusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP presenta como complicaciones espec&#237;ficas la persistencia de la HTP y el edema pulmonar de reperfusi&#243;n&#46; Se defini&#243; persistencia de HTP como descenso de la PAPm inferior al 50&#37; del valor preoperatorio&#44; y edema de reperfusi&#243;n como la instauraci&#243;n de hipoxemia e infiltrados radiol&#243;gicos en las &#225;reas de endarterectom&#237;a reperfundidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Definimos edema de reperfusi&#243;n significativo como aquel que condicion&#243; la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada &#40;&#62;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o la reintubaci&#243;n y reconexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento postoperatorio se realiz&#243; mediante visita m&#233;dica en la consulta monogr&#225;fica de la unidad de referencia en HTP de nuestra instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La fecha de inicio del seguimiento fue la de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Las visitas se concertaron con una periodicidad de 3 meses en el primer a&#241;o y posteriormente cada 6 meses&#44; con un cumplimiento del 100&#37;&#46; El protocolo de seguimiento incluy&#243; la realizaci&#243;n en cada visita de ecocardiograma Doppler transtor&#225;cico y de la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; El ecocardiograma permiti&#243; estimar la PSP residual y analizar la remodelaci&#243;n geom&#233;trica y la recuperaci&#243;n funcional del ventr&#237;culo derecho tras la TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min permiti&#243; valorar de forma objetiva la mejor&#237;a de la capacidad funcional de los pacientes tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha analizado la influencia de variables cl&#237;nicas&#44; demogr&#225;ficas&#44; operatorias y hemodin&#225;micas sobre la mortalidad hospitalaria y la supervivencia&#44; y se ha realizado un an&#225;lisis parcial de la mortalidad hospitalaria desde el a&#241;o 2004&#46; Las variables continuas se presentan como media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar y las categ&#243;ricas como frecuencias&#46; La asociaci&#243;n entre variables categ&#243;ricas se analiz&#243; mediante la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson o el estad&#237;stico exacto de Fisher&#46; Las variables cuantitativas se analizaron aplicando la prueba de la t de Student o de la U de Mann-Whitney en funci&#243;n de la normalidad de las distribuciones seg&#250;n la prueba de Shapiro-Wilk&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las curvas de supervivencia se calcularon mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#44; y para la comparaci&#243;n de la supervivencia entre grupos en funci&#243;n de cada uno de los factores pron&#243;sticos considerados se emple&#243; la prueba de rangos logar&#237;tmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p&#60;0&#44;05&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estado funcional preoperatorio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 93&#37; de los pacientes &#40;28&#47;30&#41; se encontraba en clase funcional III&#8211;IV de la OMS&#46; La distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min fue 340&#177;124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Presentaron criterios de insuficiencia card&#237;aca el 63&#37;&#44; y en el preoperatorio inmediato precisaron soporte inotr&#243;pico el 27&#37; y epoprostenol el 59&#37;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemodin&#225;mica preoperatoria y funci&#243;n ventricular derecha</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PSP preoperatoria fue de 87&#177;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;rango&#58; 53&#8211;119&#41; y la PAPm de 51&#177;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;rango&#58; 31&#8211;67&#41;&#46; La resistencia pulmonar total fue de 1&#46;067&#177;485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas&#183;s&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span> y la RVP de 873&#177;389<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas&#183;s&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span>&#46; El &#237;ndice card&#237;aco fue de 2&#44;2&#177;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 86&#37; de los pacientes presentaba disfunci&#243;n ventricular derecha&#44; que era grave en el 83&#37;&#46; El di&#225;metro telediast&#243;lico del ventr&#237;culo derecho&#44; objetivado mediante ecocardiograf&#237;a&#44; fue de 48&#44;9&#177;5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El 93&#37; de la serie presentaba insuficiencia tricusp&#237;dea&#44; que era grave en el 40&#37; de los casos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboembolia pulmonar aguda y trombofilia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90&#37; de los pacientes presentaba antecedentes de TEPA&#44; y en el 60&#37; se constat&#243; la presencia de trastorno de hipercoagulabilidad&#44; con predominio del anticoagulante l&#250;pico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anatom&#237;a patol&#243;gica intraoperatoria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 93&#37; &#40;28&#47;30&#41; presentaba enfermedad pulmonar cr&#243;nica proximal &#40;tipos 1 y 2&#41;&#59; de los otros 2 tipos&#44; predomin&#243; el 3 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; La TP se efectu&#243; con un tiempo de pinzamiento a&#243;rtico de 132&#177;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y se precis&#243; un tiempo de parada circulatoria total de 38&#177;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemodin&#225;mica postoperatoria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n hemodin&#225;mica inmediata tras la TP fue satisfactoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se objetiv&#243; un descenso significativo de la PSP &#40;87&#177;17 frente a 56&#177;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y de la PAPm &#40;51&#177;11 frente a 30&#177;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; p&#61;0&#44;001&#41; en t&#233;rminos absolutos&#44; y un ascenso del &#237;ndice card&#237;aco &#40;2&#44;3&#177;0&#44;5 frente a 3&#44;3&#177;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Se alcanz&#243; un descenso de la PSP cl&#237;nicamente significativo en el 41&#37; de los pacientes&#44; y de la PAPm en el 44&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Morbilidad y mortalidad hospitalarias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 43&#37; de los pacientes &#40;13&#47;30&#41; desarroll&#243; edema de reperfusi&#243;n y el 40&#37; &#40;12&#47;30&#41; edema de reperfusi&#243;n significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad hospitalaria registrada fue del 17&#37; &#40;5&#47;30&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 6&#8211;35&#37;&#41;&#46; La causa de fallecimiento fue insuficiencia respiratoria en el 80&#37; &#40;4&#47;5&#41; y fracaso multiorg&#225;nico en el restante paciente&#46; El an&#225;lisis parcial de la mortalidad a partir de 2004 evidencia que la mortalidad hospitalaria se redujo a un 5&#37; &#40;1&#47;20&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 0&#8211;25&#37;&#41;&#46; La persistencia de la HTP &#40;p&#61;0&#44;045&#41;&#44; la presencia de edema de reperfusi&#243;n &#40;p&#61;0&#44;030&#41; y de edema de reperfusi&#243;n significativo &#40;p&#61;0&#44;021&#41; presentaron asociaci&#243;n con la mortalidad hospitalaria&#46; Entre las variables hemodin&#225;micas preoperatorias&#44; mostraron asociaci&#243;n con la mortalidad hospitalaria la resistencia pulmonar total &#40;1&#46;576&#177;547 frente a 940&#177;395<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas&#183;s&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8211;5</span>&#59; p&#61;0&#44;036&#41; y la RVP &#40;1&#46;389&#177;438 frente a 744&#177;259<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas&#183;s&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8211;5</span>&#59; p&#61;0&#44;018&#41;&#46; Entre las variables hemodin&#225;micas postoperatorias&#44; se asociaron con la mortalidad hospitalaria la PSP &#40;80&#177;25 frente a 51&#177;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; p&#61;0&#44;013&#41; y los descensos porcentuales de la PSP &#40;un 11&#177;30 frente a un 38&#177;23&#37;&#59; p&#61;0&#44;050&#41; y de la PAPm &#40;un &#8211;9&#177;12 frente a un 39&#177;22&#37;&#59; p&#61;0&#44;050&#41; tras la TP&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio de la serie es de 40&#177;34 meses &#40;rango&#58; 5&#8211;129&#41;&#46; La supervivencia actuarial a 10 a&#241;os&#44; incluyendo la mortalidad hospitalaria&#44; es del 76&#177;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Si se obvia la mortalidad hospitalaria&#44; la supervivencia actuarial a 10 a&#241;os de los pacientes a los que se realiz&#243; TP es del 92&#177;8&#37;&#46; El edema de reperfusi&#243;n &#40;p&#61;0&#44;005&#41; y la persistencia de la HTP &#40;p&#61;0&#44;029&#41; se comportan como factores de mal pron&#243;stico para la supervivencia a largo plazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la TP es de 472&#177;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; significativamente mayor que la distancia preoperatoria &#40;p&#61;0&#44;001&#41;&#46; Con respecto a la valoraci&#243;n subjetiva del estado funcional&#44; durante el seguimiento el 90&#37; de los pacientes evidencia clase funcional OMS grados I&#8211;II&#44; y ninguno grado IV&#44; lo que representa una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa con respecto a la situaci&#243;n funcional preoperatoria&#44; en que el 93&#37; de la serie se encontraba en clase funcional OMS III&#8211;IV &#40;p&#61;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la TP&#44; el 80&#37; de los pacientes presenta insuficiencia tricusp&#237;dea grados 0-I&#44; y el resto grado II&#46; Esta distribuci&#243;n del grado de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea postoperatoria representa una reducci&#243;n significativa con respecto del observado antes de la intervenci&#243;n&#44; cuando el 70&#37; de los casos presentaba insuficiencia tricusp&#237;dea de grados III&#8211;IV &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Otro marcador de la optimizaci&#243;n de la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho es la disminuci&#243;n significativa del di&#225;metro telediast&#243;lico del ventr&#237;culo derecho hasta 34&#177;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la PSP durante el seguimiento objetiva que se mantiene a largo plazo el descenso significativo de la PSP conseguido tras la endarterectom&#237;a pulmonar &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTPTC es una enfermedad infradiagnosticada de pron&#243;stico fatal&#44; y la mayor&#237;a de los pacientes fallece en el contexto de insuficiencia ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;7&#44;16</span></a>&#46; Dada la naturaleza obstructiva de la HTPTC&#44; el tratamiento m&#233;dico no es efectivo en t&#233;rminos de prolongaci&#243;n de la supervivencia y &#250;nicamente mejora de forma transitoria la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a>&#46; Sin tratamiento quir&#250;rgico&#44; la supervivencia es muy reducida y se relaciona con el grado de HTP en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La TP se ha definido como el tratamiento curativo de elecci&#243;n de la HTPTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7&#44;19&#44;20</span></a>&#46; La &#250;nica alternativa a la TP es el trasplante pulmonar&#44; aunque ha de considerarse una terap&#233;utica de segunda l&#237;nea&#44; pues la TP presenta menor mortalidad hospitalaria y mayor supervivencia a largo plazo&#44; sin los inconvenientes derivados de la inmunodepresi&#243;n cr&#243;nica y el rechazo cr&#243;nico del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;17&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n id&#243;nea de los pacientes es un factor determinante para la consecuci&#243;n del &#233;xito de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En aqu&#233;llos con enfermedad pulmonar cr&#243;nica proximal &#40;tipos 1 y 2&#41;&#44; la TP obtiene resultados excelentes en t&#233;rminos de descenso de la presi&#243;n arterial pulmonar y de la RVP&#44; con una mortalidad hospitalaria inferior al 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nuestra serie est&#225; constituida fundamentalmente por pacientes afectados de HTPTC proximal&#44; si bien hay un porcentaje marginal de pacientes operados en que la enfermedad proximal coexist&#237;a con cierto grado de enfermedad distal&#44; y en los que se supuso que la TP contribuir&#237;a de forma sustancial&#44; aunque no integral&#44; a la resoluci&#243;n de la HTP&#59; el riesgo quir&#250;rgico de estos pacientes es significativamente mayor&#44; ya que la enfermedad reactiva distal condiciona con mayor frecuencia edema de reperfusi&#243;n y persistencia de la HTP tras la TP&#46; En este sentido&#44; cuando la magnitud de la HTP no tenga relaci&#243;n directa con el grado de obstrucci&#243;n&#44; ha de considerarse que los cambios arteriop&#225;ticos reactivos de los lechos vasculares no afectados inicialmente por la obstrucci&#243;n vascular&#44; pero sometidos a sobrecarga de presi&#243;n y de flujo&#44; son los determinantes de la progresi&#243;n de la HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En estos pacientes la TP aporta escasos beneficios y la mortalidad hospitalaria se sit&#250;a por encima del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46; La indicaci&#243;n de la TP ha de realizarse lo antes posible una vez establecido el diagn&#243;stico de HTPTC para evitar que el desarrollo del tipo 4 de enfermedad limite la potencia curativa de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o la contraindique<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a la evoluci&#243;n hemodin&#225;mica inmediata de nuestros pacientes tras la TP&#44; la PSP y la PAPm han experimentado un descenso en valores absolutos estad&#237;sticamente significativo&#46; El hecho de que menos de la mitad de la serie alcance al inicio los criterios de descenso cl&#237;nicamente significativo de PSP y PAPm &#40;reducci&#243;n superior al 50&#37; del valor basal&#41; est&#225; en consonancia con los hallazgos de otros grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> que han demostrado la presencia de hiperton&#237;a vascular asociada al estr&#233;s postoperatorio inmediato&#44; la cual&#44; una vez resuelta&#44; permite la relajaci&#243;n de la vasculatura reactiva de peque&#241;o vaso y&#44; con ello&#44; de las cifras de presi&#243;n arterial pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la mortalidad hospitalaria&#44; el referente comparativo es el 5&#37; comunicado por el grupo de la Universidad de California &#40;San Diego&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; que acumula una experiencia de m&#225;s de 2&#46;000 TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; La mortalidad hospitalaria registrada en nuestra serie fue del 17&#37; &#40;5&#47;30&#41;&#44; que se aproxima al 10&#8211;15&#37; referido por otros grupos con experiencia relativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25&#8211;28</span></a>&#46; El an&#225;lisis parcial de la mortalidad hospitalaria a partir del a&#241;o 2004&#44; per&#237;odo en que se ha operado a dos tercios de la serie &#40;n&#61;20&#41;&#44; ha demostrado que la mortalidad se reduce hasta el 5&#37; &#40;1&#47;20&#41;&#46; Este an&#225;lisis parcial de la mortalidad&#44; efectuado tambi&#233;n por otros grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; permite conocer la mortalidad hospitalaria tras la consecuci&#243;n de los factores determinantes para su reducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> optimizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y selecci&#243;n de los pacientes tributarios del tratamiento quir&#250;rgico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aumento de la experiencia del grupo quir&#250;rgico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> implementaci&#243;n de los avances en el manejo de las complicaciones postoperatorias espec&#237;ficas de este procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las variables hemodin&#225;micas&#44; han evidenciado asociaci&#243;n con la mortalidad hospitalaria las cifras de PSP&#44; la resistencia pulmonar total y la RVP preoperatorias&#44; y los descensos porcentuales de PSP y PAPm tras la TP&#46; Aunque estos resultados han de interpretarse con reserva&#44; pues derivan de un an&#225;lisis univariante&#44; reafirman los hallazgos de otros grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia actuarial de los pacientes que sobreviven a la TP es excelente&#58; del 92&#177;8&#37; a los 10 a&#241;os&#46; En nuestra serie la persistencia de la HTP se comporta como factor determinante de la supervivencia&#46; Este dato est&#225; en consonancia con lo comunicado por la mayor&#237;a de autores&#44; que informan de que el factor determinante del pron&#243;stico vital y de la mejor&#237;a cl&#237;nica tras la intervenci&#243;n es el grado de reducci&#243;n de la resistencia y de la presi&#243;n arterial pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la TP no s&#243;lo es efectiva en cuanto a la reducci&#243;n significativa y mantenida en el tiempo de las cifras de presi&#243;n arterial pulmonar&#44; sino que adem&#225;s consigue la recuperaci&#243;n funcional del ventr&#237;culo derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;20</span></a>&#46; En nuestra serie se mantiene la reducci&#243;n de las cifras de PSP a largo plazo&#44; y la remodelaci&#243;n geometrica del ventr&#237;culo derecho se evidencia a partir de 2 marcadores de funci&#243;n y dimensi&#243;n ventriculares&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> reducci&#243;n significativa del grado de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea funcional hasta 0-I en el 80&#37; de los pacientes&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> disminuci&#243;n significativa del di&#225;metro telediast&#243;lico del ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los aspectos que permite valorar la efectividad de la TP es la mejor&#237;a del estado funcional de los pacientes tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; durante el seguimiento el 90&#37; de los pacientes evidencia clase funcional OMS I&#8211;II&#44; mientras que antes de la intervenci&#243;n m&#225;s del 90&#37; se encontraba en clase funcional III&#8211;IV&#59; asimismo se ha objetivado un aumento significativo en la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la HTPTC es una enfermedad infradiagnosticada de pron&#243;stico fatal&#44; cuyo tratamiento m&#233;dico &#250;nicamente mejora la sintomatolog&#237;a de forma transitoria&#46; La TP representa el tratamiento de elecci&#243;n para los casos anat&#243;micamente favorables&#46; La &#250;nica alternativa terap&#233;utica a la TP es el trasplante pulmonar&#44; que presenta peores resultados en t&#233;rminos de supervivencia&#46; La consecuci&#243;n de resultados hemodin&#225;micos satisfactorios tras la TP se asocia con el pron&#243;stico vital y con la mejor&#237;a tanto del estado funcional como de la calidad de vida de los pacientes&#46; La interacci&#243;n directa entre los distintos miembros de un equipo multidisciplinario &#40;neum&#243;logos&#44; cardi&#243;logos&#44; radi&#243;logos&#44; anestesistas&#44; intensivistas y cirujanos card&#237;acos&#41; y la selecci&#243;n de casos anat&#243;micamente favorables son esenciales para la optimizaci&#243;n de los resultados de la TP&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2009.05.014

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