El concepto de trombosis residual o persistente carece de definición precisa. La recanalización de un trombo dentro de un vaso sanguíneo es un proceso dinámico, dependiente del tiempo. La prevalencia de trombosis residual es variable según el momento evolutivo en que se estudie después de la EP. No está determinado en qué tiempo los trombos deben ser considerados residuales. La herramienta diagnóstica utilizada también afecta al número de trombosis residuales observadas5. En la tabla 1 se resumen los estudios publicados al respecto5–18.

La prevalencia de trombosis residual a los 6 meses de una EP oscila entre el 16% y el 69%. La gammagrafía de ventilación y perfusión (V-Q) tiene mayor sensibilidad que la angioTC en la detección de trombosis pulmonar persistente, por lo que se la considera la prueba de imagen de primera línea19. Esta alta sensibilidad explica un mayor porcentaje de diagnósticos con esta técnica. Esto contrasta con los estudios diagnósticos de EP aguda, donde la gammagrafía V-Q no aporta mayor sensibilidad diagnóstica que la angioTC20.

Varios factores pueden contribuir a la persistencia de la trombosis pulmonar (tabla 1). Datos recientes identifican varios factores predictores independientes de trombosis residual tras una EP aguda no provocada, concluidos 6 meses de tratamiento anticoagulante18. La edad mayor a 65 años, el consumo de tabaco y la enfermedad respiratoria crónica se encuentran entre ellos21,22. También son factores predictores de persistencia de trombosis la concentración elevada de factor viii18 y la obstrucción vascular extensa (>25%) en el episodio de EP aguda5,8,13.

Especial mención merece, por las implicaciones clínicas que pueda tener, el efecto de la duración del tratamiento anticoagulante sobre la trombosis residual. Se desconoce el número de pacientes correctamente tratados en la mayoría de los estudios de incidencia de HPTEC, pero se asume que el paciente anticoagulado inadecuadamente sería más susceptible de desarrollar HPTEC23. En otros estudios la trombosis persistente se asocia a mayor tiempo de anticoagulación6,24, aunque esto puede ser debido al efecto confusor de que los pacientes anticoagulados durante más tiempo son aquellos que presentan disnea persistente, lo cual puede ser una consecuencia de la trombosis residual o de las comorbilidades cardiorrespiratorias, que igualmente se asocian a irregularidades en la perfusión pulmonar.

Distintos estudios ponen de manifiesto que un porcentaje de pacientes refieren empeoramiento de su disnea basal o persistencia de la misma tras un episodio de EP aguda entre los 6 meses y los 3 años posteriores a la EP5,25–29 (tabla 2). Según Klok et al.25 más de un tercio de los pacientes refieren disnea a los 3,5 años después de una EP aguda, y hasta el 76% de los mismos refiere que la disnea había aparecido o empeorado tras la EP25. Sanchez et al.5 describen que un 30% de los pacientes presentaban defectos de perfusión persistentes tras una EP, hallazgo que se asoció a un empeoramiento de la disnea y menor distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos, así como al incremento de la PAP sistólica estimada por ecocardiografía5.

El empeoramiento o aparición de disnea de esfuerzo tras la EP también ha sido evaluado mediante cuestionarios de calidad de vida29,30. Asimismo, se observa que resultados peores en los cuestionarios de calidad de vida se asocian a menor distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos29.

En los pacientes que presentan disnea tras una EP, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) puede ser útil para poner de manifiesto de manera objetiva los mecanismos que la producen. La PECP identifica patrones que permiten establecer el mecanismo de la limitación de la tolerancia al esfuerzo, que tras la EP puede ser debida a disfunción vascular, desacondicionamiento físico o la presencia de comorbilidades. En pacientes con trombosis residual, la PECP puede detectar precozmente aquellos en los que la obstrucción del lecho vascular pulmonar condiciona una respuesta vascular al ejercicio anómala y/o ineficiencia ventilatoria4,31.

Algunos pacientes con trombosis residual presentan menor capacidad de reclutamiento y distensión del lecho vascular pulmonar como mecanismo de adaptación al incremento de volumen sistólico que se produce durante el esfuerzo. Como consecuencia, durante el esfuerzo aumenta la PAP y la relación PAP/gasto cardiaco, situación que define la disfunción vascular pulmonar. Este aumento de la poscarga del ventrículo derecho puede condicionar la disminución del volumen sistólico y el aumento de la respuesta cronotrópica compensatoria4,32.

Al mismo tiempo, la presencia de oclusiones vasculares puede limitar la perfusión de las unidades alveolares dependientes de dichos vasos y dar lugar a desequilibrio ventilación-perfusión e ineficiencia ventilatoria, que es más evidente durante el esfuerzo. Esta ineficiencia se refleja en un aumento de la pendiente de la relación entre ventilación y producción de CO2 (VE/VCO2), la disminución de la presión parcial de CO2 al final de la espiración (PETCO2) en el umbral anaeróbico y el aumento del espacio muerto fisiológico (VD/VT)4,31,32.

El comportamiento durante el esfuerzo de los pacientes con ETEC es similar al que presentan los pacientes con HPTEC32,33 y difiere claramente del de los sujetos sanos31,32. Ambos grupos de pacientes presentan menor consumo de O2 y carga tolerada, ineficiencia ventilatoria y alteración del intercambio gaseoso durante el esfuerzo31,32. El compromiso de la función del ventrículo derecho es superior en la HPTEC, en comparación con la ETEC, lo que se refleja en un menor pulso de O2 (consumo de O2/frecuencia cardiaca) en el esfuerzo máximo32.

Asimismo, la PECP permite descartar que el origen de la sintomatología sea por una limitación de origen ventilatorio, secundaria a enfermedad respiratoria, o por desacondicionamiento físico31,34.

La HPTEC constituye la complicación más grave dentro del espectro de complicaciones tras la EP. Se define por la presencia de HP asociada a defectos de perfusión pulmonar tras al menos 3 meses de anticoagulación efectiva40. Entre los pacientes con HPTEC hay un porcentaje significativo, alrededor de 25%41, en los que no existe antecedente de un episodio de EP aguda. Los mecanismos patogenéticos de la HPTEC no son bien conocidos. En los mismos intervienen, por un lado, las propias lesiones trombóticas como reflejo del fracaso de la trombólisis endógena42,43, y por otro, los cambios en la microvasculatura pulmonar de las zonas no ocluidas, donde se produce remodelado y disfunción vascular. Estos cambios son similares a los observados en la hipertensión arterial pulmonar y se atribuyen al hiperaflujo sanguíneo relativo al «desviarse» el flujo pulmonar de las zonas ocluidas hacia las zonas no ocluidas2,42.

El porqué solo una proporción reducida de los pacientes que han sufrido una EP desarrollan HPTEC es desconocido. Factores protrombóticos como la concentración elevada de factor viii y anticuerpos antifosfolipídicos se han asociado al desarrollo de HPTEC44,45. También se han implicado factores relacionados con la angiogénesis como el factor de crecimiento del endotelio vascular y la vía de señalización Notch46. Recientemente se ha sugerido la implicación de la circulación bronquial en el desarrollo de la HPTEC a partir de la demostración de anastomosis entre arterias bronquiales y arteriolas precapilares o venas pulmonares. El gradiente de presión entre la circulación bronquial (sistémica) y la pulmonar puede dar lugar a cambios en la microvasculatura pulmonar con incremento de las fibras musculares y engrosamiento fibrótico de la pared47 (fig. 2).

Figura 2.

Fisiopatología de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

(0.16MB).

En la última guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la EP de la European Society of Cardiology (ESC)-European Respiratory Society (ERS) se recogen como factores de riesgo para el desarrollo de HPTEC tras una EP: a) los asociados al evento agudo: episodio previo de trombosis venosa, extensión del trombo en la imagen, presencia de disfunción del VD en ecocardiografía y hallazgos en la angioTC sugestivos de cronicidad19; y b) factores concomitantes predisponentes: cortocircuito ventrículo-auricular, infección crónica de catéter, portador de marcapasos, esplenectomía, estados de hipercoagulabilidad, grupo ABO distinto del O Rh−, hipotiroidismo tratado con hormona tiroidea, antecedentes de cáncer, síndromes mieloproliferativos, enfermedad inflamatoria intestinal y osteomielitis crónica19.

La HPTEC debe descartarse siempre como causa de HP, por lo que se recomienda el cribado con gammagrafía V-Q en todos los casos de HP3. Si esta es anormal, la evaluación diagnóstica de los pacientes con HPTEC incluye cateterismo cardiaco derecho para caracterizar la situación hemodinámica y pruebas de imagen para identificar la localización de las lesiones (angiografía pulmonar selectiva por sustracción digital y/o angioTC)3,48.

El tratamiento de elección de la HPTEC es la endarterectomía pulmonar (EAP), por lo que todos los pacientes con HPTEC deberían ser evaluados por un comité multidisciplinar en un centro con experiencia en dicha cirugía48. En los pacientes no tributarios de EAP está indicado el tratamiento farmacológico con fármacos específicos de hipertensión arterial pulmonar. En algunos casos puede plantearse la realización de angioplastia pulmonar con balón en centros especializados con experiencia en el procedimiento3,48.

La ETEC se caracteriza por síntomas, limitación al esfuerzo y trombosis residual tras una EP, similares a los de la HPTEC, pero sin HP en reposo3. Esta entidad también ha sido designada con otros nombres como síndrome post-trombótico pulmonar3 o enfermedad vascular pulmonar tromboembólica crónica3,49. Nosotros preferimos el nombre de enfermedad tromboembólica crónica pulmonar, acorde con lo propuesto en el 6WSPH (tabla 3)3 y la última guía clínica de EP de la European Society of Cardiology-European Respiratory Society19. El concepto de ETEC surgió cuando la HP venía definida por una PAP media≥25mmHg. La propuesta actual del 6WSPH de reducir el umbral para definir HP a una PAP media>20mmHg (con resistencia vascular pulmonar>3 unidades Wood)3 conlleva que pacientes anteriormente diagnosticados de ETEC puedan ser ahora diagnosticados de HPTEC.

Si la ETEC representa una fase previa a la HPTEC o se trata de pacientes con trombosis pulmonar persistente en quienes no se ponen en marcha los mecanismos que condicionan el desarrollo de HPTEC es objeto de debate. En cualquier caso, los pacientes con ETEC presentan síntomas y limitación de la tolerancia al esfuerzo atribuible a disfunción vascular pulmonar. Esta disfunción vascular se pone de manifiesto durante el esfuerzo, por lo que las pruebas diagnósticas realizadas en reposo suelen estar dentro de los límites de la normalidad, ya que carecen de la sensibilidad necesaria para detectar la vasculopatía pulmonar. Sin embargo, el comportamiento durante el esfuerzo de los pacientes con ETEC se asemeja al que presentan los pacientes con HPTEC31,45.

Por consiguiente, la ETEC es aquella situación que se produce como consecuencia de la persistencia de trombos en el lecho vascular pulmonar que condiciona vasculopatía pulmonar, la cual limita la distensibilidad del lecho vascular pulmonar y da lugar a ineficiencia ventilatoria durante el esfuerzo. Por consiguiente, la detección de la ETEC debe ir enfocada a poner de manifiesto la persistencia de trombos y el compromiso de la circulación pulmonar en el esfuerzo. De un lado, se ha de constatar la presencia de trombosis residual, para lo cual la gammagrafía V-Q es la prueba con mayor sensibilidad, tal y como se recoge en los documentos del 6WSPH3, y de otro, precisa poner en evidencia la disfunción vascular pulmonar, la cual puede objetivarse mediante la PECP. Esta demuestra un patrón de limitación de la tolerancia al esfuerzo de origen cardiovascular (disminución del consumo pico de O2, umbral anaeróbico precoz, pulso de O2 disminuido), acompañado de signos de ineficiencia ventilatoria por la obliteración vascular (aumento de la pendiente VE/VCO2, y aumento del equivalente de CO2 y disminución de la PETCO2 en el umbral anaeróbico), descartando un patrón de limitación de origen ventilatorio.

No existen aún en la literatura criterios para el diagnóstico de la ETEC y su detección tras una EP. En la figura 3 efectuamos una propuesta de algoritmo de seguimiento tras la EP dirigido a detectar HPTEC o ETEC. En pacientes sintomáticos con trombosis residual, objetivada preferentemente mediante gammagrafía V-Q, se efectuará ecocardiograma que informará sobre la probabilidad de HP. Si la probabilidad es alta se efectuará cateterismo cardiaco derecho. Si es baja, se efectuará PECP. Si esta pone de manifiesto un patrón de limitación de la tolerancia al esfuerzo de origen cardiovascular con criterios de ineficiencia ventilatoria, se aconseja realizar cateterismo cardiaco derecho, con o sin mediciones en esfuerzo50. El diagnóstico de ETEC se establecerá en los casos con PAPm de 21-24mmHg en reposo, o en aquellos con HP de esfuerzo (PAPm>30mmHg y resistencia pulmonar total>3UW).

Figura 3.

Algoritmo diagnóstico de la enfermedad tromboembólica crónica. *Síntomas persistentes: persistencia de la disnea tras la embolia pulmonar, incremento de la misma y/o aparición de limitación a la tolerancia al esfuerzo sin causa alternativa que lo justifique.

ETEC: enfermedad tromboembólica crónica; HP: hipertensión pulmonar; HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; PAPm: presión arterial pulmonar media; POAP: presión de oclusión de la arteria pulmonar; RPT: resistencia pulmonar total; RVP: resistencia vascular pulmonar; UW: unidades Wood (mmHg/L/min).

(0.25MB).

En los últimos años se han publicado pequeñas series de casos de pacientes con tromboembolia pulmonar crónica, sintomáticos, pero sin HP, lo que se corresponde con el perfil clínico de ETEC, en quienes se realizó EAP51,52. Donahoe et al.52 recogen una serie de 179 pacientes en quienes se practicó EAP, de los cuales 22 tenían ETEC con una PAP media de 21mmHg y resistencia vascular pulmonar de 252din.s·cm-5, que fueron seguidos durante 23 meses tras la intervención. Tras la cirugía la PAP media disminuyó a 17mmHg y mejoró la clase funcional. Las complicaciones en la ETEC fueron menos frecuentes y menos severas que en la HPTEC1. De los pacientes con ETEC en quienes no se realizó EAP, uno de ellos progresó a HPTEC.

Taboada et al.51 describen 20 pacientes con un perfil similar: tromboembolia pulmonar crónica, PAP media<25mmHg en reposo, limitación funcional y síntomas con el esfuerzo, e incremento del espacio muerto en la PECP. Tras la cirugía los pacientes presentaron mejoría de los síntomas, de la capacidad funcional y de la puntuación en los cuestionarios de calidad de vida, comparables a los pacientes con HPTEC.

La EAP en los pacientes con ETEC e HP de esfuerzo mejora de forma significativa la clase funcional y la tolerancia al esfuerzo a expensas de una mejoría en la eficiencia ventilatoria4.

Todavía no se dispone de datos acerca del tratamiento de la ETEC con fármacos específicos de hipertensión arterial pulmonar. Recientemente se ha publicado una pequeña serie de 10 pacientes con ETEC tratados mediante angioplastia pulmonar con balón en los que se observó mejoría clínica y hemodinámica53.

En cualquier caso, a falta de mayor evidencia en relación con el tratamiento de esta entidad y la estandarización de los procedimientos diagnósticos durante el esfuerzo, se recomienda que la valoración de estos pacientes, al igual que en la HPTEC, se efectúe en centros de referencia con experiencia en el tratamiento quirúrgico de la HPTEC.

A pesar de los potenciales efectos positivos de la rehabilitación cardiopulmonar en pacientes con ETEC54, aun no existen evidencias que permita generar recomendaciones.

Las lesiones trombóticas persistentes en los pacientes que sufren una EP son frecuentes. El espectro clínico asociado a estas lesiones es amplio, oscilando desde un curso asintomático con recuperación funcional completa hasta la HPTEC. En los últimos años ha emergido el concepto de ETEC pulmonar para designar al subgrupo de pacientes con lesiones trombóticas persistentes que presentan síntomas, limitación a la tolerancia al esfuerzo y disfunción vascular pulmonar, pero que no muestran HP en reposo. La prevalencia de esta entidad es desconocida y los criterios para diagnosticarla no están claramente definidos. La demostración de lesiones trombóticas persistentes, el desarrollo o empeoramiento sintomático tras la EP y la demostración de intolerancia al esfuerzo de origen cardiovascular, junto con una hemodinámica pulmonar normal en reposo, constituyen a día de hoy los elementos de mayor consenso para el diagnóstico de ETEC. En base a pequeñas series de casos con ETEC que se han beneficiado de EAP, es aconsejable que los pacientes con ETEC sean valorados en centros con experiencia en HPTEC y EAP a fin de considerar la posible indicación de dicha cirugía, o la realización de procedimientos terapéuticos análogos a los empleados en la HPTEC, cuya relación riesgo/beneficio deberá ser analizada individualmente. En cualquier caso, es recomendable el seguimiento estrecho de estos pacientes, ya que no es descartable que puedan evolucionar a HPTEC.

Financiado por: Instituto de Salud Carlos III (España): PI15/00582 y PI15/01085.

PRM: declara haber recibido ayudas para la asistencia a Congresos y reuniones científicas de Actelion, Bayer Healthcare y MSD. Ha participado en comités asesores de Actelion, Bayer y ha recibido ayudas para la formación de Glaxo Smithkline, Actelion.

ROC: declara haber recibido ayudas para la asistencia a Congresos y reuniones científicas de Sanofi, Leo-Pharma, Rovi, Glaxo Smithkline, Actelion, Bayer Healthcare y MSD. Ha participado en comités asesores de Actelion, Bayer, Rovi y Leo-Pharma y ha recibido ayudas para proyectos de investigación de Leo-Pharma y Bayer Healthcare.

JAB: declara haber recibido honorarios por conferencias y participación en comités asesores de Actelion, Arena Pharmaceuticals, GSK y MSD; y ayudas para la investigación a través de su institución de Actelion, GSK, MSD y Ferrer.