La esclerosis tuberosa (ET) es un síndrome autosómico dominante caracterizado por retraso mental, epilepsia y lesiones cutáneas (angiofibromas y fibromas subungueales)1. La afectación pulmonar aparece en el 1-2,3% de los pacientes con ET, principalmente linfangioleiomiomatosis (LAM)1, aunque recientes estudios sugieren que puede encontrarse en el 26-39% de las pacientes como hallazgo radiológico2. La hiperplasia micronodular neumocitaria multifocal (HMNM) es la segunda manifestación pulmonar, extremadamente rara. Puede aparecer asociada a la LAM o —menos frecuentemente— como afectación pulmonar aislada en mujeres con ET premenopáusicas o posmenopáusicas, pero también se ha descrito en hombres con o sin ET3,4.
No hemos encontrado ninguna publicación en castellano, y menos de 50 casos descritos, con biopsia pulmonar, dentro de la bibliografía revisada (Medline, 1991-2012).
Presentamos el caso de una mujer de 21 años diagnosticada desde la infancia de ET, sin antecedentes familiares conocidos de esta, y con hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo. La exploración física era normal. Saturación arterial de oxígeno basal del 98%. Parámetros analíticos básicos dentro de la normalidad, salvo: urea, 108mg/dl; creatinina, 3,7mg/dl; urato, 7,7mg/dl, y pH en sangre venosa, 7,29.
En la resonancia magnética cerebral se apreciaron nódulos subependimarios y lesiones en la sustancia blanca parietal izquierda y occipital bilateral, con persistencia de astrocitomas. Se realizó radiografía de tórax en el estudio previo para trasplante renal, en la que se apreció un patrón intersticial nodulillar bilateral, por lo que se remitió a la consulta de neumología. No refería antecedentes laborales ni aficiones de riesgo, ni presentaba sintomatología respiratoria en ese momento.
Se practicó tomografía axial computarizada (TAC), apreciándose un patrón nodulillar bilateral, de entre 1 y 8mm de diámetro (fig. 1), sin lesiones quísticas. En estudios previos, realizados en la infancia, el parénquima pulmonar era normal. Los valores de la espirometría estaban dentro de la normalidad, salvo una ligera disminución de la difusión de monóxido de carbono.
A) Patrón micronodulillar en corte de tomografía axial computarizada. B y C) Parénquima de arquitectura alterada con áreas de aumento de densidad celular y aspecto seudonodular (HE, ×40 y ×100). D) Detalle de la lesión, con incremento del grosor de septos, hiperplasia neumocitaria y colapso de luces alveolares (HE, ×200).
A los 6 meses se repitió el TAC, persistiendo el mismo patrón, por lo que se decidió la realización de biopsia pulmonar con videotoracoscopia.
En la biopsia pulmonar, macroscópicamente se apreciaron zonas nodulares blanquecinas de 2-3mm. En la histología se detectó parénquima pulmonar de arquitectura alterada en el que se observaban áreas con aumento de densidad celular y de aspecto seudonodular, entre las que había parénquima pulmonar normal. Las zonas de aspecto seudonodular estaban localizadas tanto a nivel periférico como central y constituidas por parénquima pulmonar con engrosamiento de septos a menudo colapsados y revestidos de neumocitos tipoII hiperplásicos de morfología cúbica. No se apreciaban mitosis, necrosis, lesiones quísticas ni proliferación de células musculares inmaduras sugestivas de LAM (fig. 1), todo ello compatible con el diagnóstico de HMNM.
La ET es un síndrome autosómico dominante, pero hasta en un tercio de los casos no hay antecedentes familiares, como el caso que aportamos1. La HMNM fue descrita por primera vez por Popper el al.4 generalmente asociada a la LAM, pero también se ha descrito como afectación pulmonar única en mujeres y hombres con ET, y más raramente sin ET3,4. Clínicamente se manifiesta con tos seca, disnea a moderados esfuerzos, hipoxemia moderada o asintomática1,3,5. Las alteraciones radiológicas de la HMNM no son específicas, por lo que plantearemos el diagnóstico diferencial con la tuberculosis pulmonar, la sarcoidosis, la histiocitosis X, los tumorlets y las metástasis pulmonares. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia pulmonar. En muestras pequeñas es particularmente difícil la diferenciación del adenoma papilar. La historia natural no está clara, pero es poco probable que degenere a la malignización y la evolución clínica es buena, aunque se ha descrito algún episodio de muerte por insuficiencia respiratoria3,5,6.
