La incidencia de las agudizaciones de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es del 5-10% por año y se definen como un empeoramiento respiratorio agudo, clínicamente significativo, caracterizado por la nueva aparición de una extensa afectación alveolar1. Aunque la mortalidad es elevada, hay escasos estudios que identifiquen las causas de fallecimiento.
Presentamos el caso de una paciente de 64 años con FPI rápidamente progresiva y con una agudización grave. La paciente fue remitida a nuestras consultas para estudio de disnea de varios meses de evolución. Como antecedentes relevantes presentaba una anemia ferropénica y una fractura de estrés en el fémur izquierdo con enclavado profiláctico que tuvo que ser sustituido 8 meses antes de ser remitida a nuestra consulta; en ese momento la paciente no estaba tomando ningún tratamiento. Tras esta cirugía presentó un empeoramiento progresivo de la disnea, dolor torácico y tos crónica que cedió con corticoides inhalados. En las pruebas complementarias realizadas se observó un patrón intersticial bilateral en la radiografía de tórax que fue confirmado en la TC torácica, donde se describe una leve dilatación esofágica difusa y un patrón intersticial con engrosamiento irregular del intersticio interlobulillar de predominio en regiones subpleurales bilaterales con gradiente ápico-caudal con áreas de panalización y bronquiectasias de tracción, todo ello compatible con un patrón de neumonía intersticial usual. En las pruebas de función pulmonar presentaba un patrón restrictivo con descenso marcado de la difusión de CO (FVC 1.410ml [56%], FEV1 1.240ml [68%], FEV1/FVC 88, DLCO 30%, TLC 2.500ml [63%]), un test de la marcha donde recorría una distancia de 240m con una saturación final de oxígeno del 79% y una hipoxemia leve en la gasometría arterial. Se realizó un ecocardiograma transtorácico con una FEVI conservada, sin valvulopatías y sin datos indirectos de sospecha de hipertensión pulmonar. En el estudio de inmunidad se objetivó un título elevado de anticuerpos antinucleares (1/160, sin patrón nuclear específico), siendo el resto de los anticuerpos (AMB, ANCA, Ro, La, Sm, FR, U1RNP, ADNbc, Ribosomo1P, SSA, SSB, Scl70, Jo1) y la analítica rigurosamente normales, incluida la coagulación. Valorada por Reumatología y Medicina Interna, se descartó una enfermedad del tejido conectivo2 y por nuestra parte se descartaron otras enfermedades pulmonares difusas de causa conocida, siendo diagnosticada de FPI. Al mes de la primera visita, la paciente presenta un deterioro tanto clínico como funcional (FVC 49% y DLCO 25%), con presencia de insuficiencia respiratoria parcial (PaO2 53mmHg), por lo que se remitió a la Unidad de Trasplante. Dos semanas después del diagnóstico y a la espera de recibir tratamiento con pirfenidona3, la paciente ingresa por un cuadro de fiebre, aumento de la disnea, con progresión radiológica de los infiltrados bilaterales y de la insuficiencia respiratoria, precisando ingreso en la UCI e intubación orotraqueal. Se solicitó una broncoscopia, con lavado broncoalveolar compatible con hemorragia alveolar, siendo estériles los cultivos de las muestras recogidas. La evolución fue mala, con un empeoramiento progresivo a pesar del soporte ventilatorio y del tratamiento con corticoides a altas dosis y antibioterapia de amplio espectro, falleciendo días después. Se solicitó una necropsia, que determinó que la causa fundamental del fallecimiento fue una extensa hemorragia intraalveolar, presentando ambos pulmones extensas zonas de fibrosis de predominio subpleural e imágenes «en panal», confirmándose el patrón histológico de neumonía intersticial usual.
La etiología de las agudizaciones de la FPI es desconocida, aunque se han propuesto diferentes agentes causales, como infecciones virales, reflujo gastroesofágico y algunos medicamentos4. Son más frecuentes en pacientes con menor FVC y DLCO, así como en aquellos que presentan una hipertensión pulmonar, en los que la mortalidad es también mayor. Las causas de muerte en el transcurso de una agudización de FPI no han sido ampliamente estudiadas y la mayoría de los datos disponibles se refieren a series de casos con un escaso número de pacientes. En ese sentido, Oda et al.5 publicaron los resultados de un estudio en el que se incluyeron 52 autopsias de pacientes fallecidos por una agudización de FPI. Los autores encontraron que el daño alveolar difuso estaba presente en el 78,8% de los pacientes, la hemorragia pulmonar en el 28,8%, el tromboembolismo pulmonar en el 17,3% y el cáncer de pulmón en el 11,5%. El 20% de los pacientes con hemorragia alveolar no presentaban daño alveolar difuso y no se relacionó este hallazgo con la ingesta de anticoagulantes orales. La hemorragia alveolar es una complicación raramente diagnosticada en el curso de la FPI, ya que es difícil realizar un diagnóstico clínico premórtem sin un lavado broncoalveolar, con el alto riesgo de agudización que esto supondría6, y se ha descrito como causa de agudización en pacientes en tratamiento con pirfenidona y nintedanib7,8. No existe un tratamiento establecido para la agudización de la FPI. La ausencia de ensayos clínicos aleatorizados hace que las recomendaciones de las guías de práctica clínica sean poco concisas9. La normativa SEPAR propone el uso de bolos de metilprednisolona durante 3 días con pauta descendente posterior de prednisona, asociada o no a inmunosupresores10.
Sin duda son necesarios ensayos clínicos y nuevos estudios que determinen tanto las causas de agudización como las de fallecimiento en estos pacientes y el tratamiento más adecuado.
