La hemoptisis amenazante es una urgencia médica definida como la expectoración de más de 250ml de sangre en un periodo de 24h. Sin tratamiento, presenta una mortalidad del 80%. La mayoría de los casos se originan en arterias bronquiales hipertróficas. Sin embargo, un pequeño porcentaje de hemoptisis amenazantes se originan en arterias pulmonares debilitadas por procesos infecciosos, por micobacterias u hongos1,2.
Presentamos el caso clínico de un varón de 55 años con infección avanzada por VIH (estadio C3), fumador y ex-adicto a drogas por vía parenteral, que acudió a nuestro hospital por hemoptisis amenazante, hipotensión y taquicardia. Presentaba, además de EPOC enfisematoso y cirrosis hepática secundaria a VHC, múltiples infecciones pulmonares por gérmenes no habituales (Pneumocystis jirovecii, micobacterias no tuberculosas, aspergilosis semiinvasiva…) tratadas con mala adherencia terapéutica. Al paciente se le realizó una angio-TC de tórax, demostrando un aneurisma de 1cm de diámetro dependiente de una arteria pulmonar subsegmentaria del lóbulo inferior derecho (fig. 1A y B) y signos de hemorragia pulmonar ipsilateral (fig. 1C), en relación con un aneurisma de Rasmussen. Dada la inestabilidad hemodinámica, se realizó una arteriografía con embolización selectiva del aneurisma, consiguiendo una oclusión completa del mismo (fig. 1D), y la resolución inmediata de la hemoptisis. No se observó dilatación de las arterias bronquiales ni extravasación de contraste desde las mismas.
A) Reconstrucción coronal MIP (proyección de máxima intensidad) de TC, que muestra un aneurisma de Rasmussen (flecha), dependiente de una rama subsegmentaria de la arteria lobar inferior derecha. B) Reconstrucción volumétrica (3D o volume rendering) de TC que confirma el aneurisma de Rasmussen (flecha). C) Reconstrucción coronal MIP de TC (ventana de parénquima pulmonar) en la que se observan signos de hemorragia pulmonar (asterisco) y opacidades parenquimatosas bilaterales residuales de naturaleza infecciosa (flechas). D) Reconstrucción coronal oblicua MIP de TC tras la embolización en la que se observa el material de embolización (coil) ocluyendo el aneurisma de Rasmussen (flecha).
El aneurisma de Rasmussen es una complicación infrecuente y grave de la tuberculosis pulmonar, con una prevalencia menor del 5%, y su rotura conlleva una mortalidad mayor del 50%3. Aunque esta complicación fue inicialmente descrita en 1868 por Fritz Valdemar Rasmussen en pacientes con cavernas tuberculosas y hemoptisis, en la actualidad el término de aneurisma de Rasmussen posee un significado más amplio, incluyendo cualquier aneurisma o seudoaneurisma de las arterias pulmonares en el contexto de enfermedades destructivas del parénquima pulmonar4. Estas producen un debilitamiento progresivo de la pared arterial y la sustitución de las capas adventicia y media por tejido de granulación y fibrina, con el consiguiente adelgazamiento de la pared y riesgo de formación de un seudoaneurisma. La angio-TC de tórax es la prueba diagnóstica de elección para pacientes con hemoptisis: aporta información anatómica del aneurisma de Rasmussen y de las causas desencadenantes, proporciona al radiólogo intervencionista una ruta precisa para llegar hasta el aneurisma, y estudia simultáneamente las arterias bronquiales5. Al realizar la angio-TC de tórax en pacientes con hemoptisis, los radiólogos deben prestar atención no solo a la circulación sistémica, sino también a las arterias pulmonares, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedades pulmonares destructivas. No hacerlo puede impedir la detección de un aneurisma de Rasmussen y, si el paciente termina siendo sometido a una arteriografía para el tratamiento de su hemoptisis, puede conducir a una embolización innecesaria de las arterias sistémicas.
El interés de nuestro caso reside en que, aunque nuestro paciente no tenía un antecedente de tuberculosis, la causa de su hemoptisis amenazante fue un aneurisma de Rasmussen en relación con los antecedentes de infecciones pulmonares previas.
