La Iniciativa Global sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (GOLD) fue constituida en 1991 y desde entonces elabora regularmente recomendaciones para el diagnóstico, abordaje y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Anualmente realiza una revisión de las evidencias sobre la enfermedad representando esto un esfuerzo invaluable para la comunidad respiratoria1. Como consecuencia de este trabajo la iniciativa GOLD ha logrado una extensa aceptación y posicionarse como uno de los principales referentes de la EPOC mundial. Sin temor a equivocarnos, consideramos que esta iniciativa ha tenido un amplio impacto e influencia en la práctica clínica, y sobre las instituciones responsables de desarrollar políticas de salud. También es importante reconocer el impacto que ha tenido sobre la conciencia pública de la EPOC.
La última actualización GOLD-2017 representa una revisión mayor y ha introducido una serie de cambios que reflejan las nuevas evidencias sobre el origen o desarrollo de la EPOC, el papel de la espirometría en el manejo de la enfermedad, una redefinición de la clasificación clínica en grupos «ABCD» con el objetivo de lograr un enfoque más personalizado del tratamiento, así como estrategias para la escalada y desescalada de la farmacoterapia1.
Origen de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaLa versión GOLD-2017 revisa e incorpora nuevas evidencias sobre la fisiopatología de la EPOC, en particular sobre la interacción de los factores del huésped y las exposiciones ambientales1. El reconocimiento de las anormalidades genéticas, del desarrollo pulmonar anormal y del envejecimiento acelerado en el desarrollo de la EPOC, hasta ahora subestimados, representa un avance en la comprensión del origen de la enfermedad. Por ejemplo, aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan la EPOC debido a una pérdida acelerada de la función pulmonar (FEV1) en el tiempo, la clásica hipótesis de Fletcher y Peto, mientras que el otro 50% sería secundario a un desarrollo pulmonar anormal2.
Cambios en la estratificación y clasificaciónLa estratificación de la EPOC en la versión GOLD-2007 se basó exclusivamente en la gravedad de la obstrucción del flujo de aire3. Esta clasificación ha mostrado una gran relevancia clínica, ya que impacta de manera demostrable en la mortalidad, el número de exacerbaciones y de hospitalizaciones4–6. La versión GOLD-2013 en un intento de darle mayor integración a la clasificación, asocia a la obstrucción, la presencia de síntomas respiratorios (escala mMRC o cuestionario CAT), la frecuencia de exacerbaciones y/o hospitalizaciones por exacerbación7. Sin embargo, la implementación de la clasificación «ABCD» en la práctica clínica ha tenido dificultades y no ha mostrado ser mejor que la clasificación espirométrica en la predicción de mortalidad u otros desenlaces importantes de la EPOC8–10. Adicionalmente, la evidencia para basar la terapéutica con esta clasificación ha sido limitada.
La nueva versión GOLD-2017 recomienda una clasificación que combina componentes de las propuestas previas GOLD-2007 (gravedad de la obstrucción; grados 1-4) y GOLD-2013 (grupos «ABCD» basados en síntomas y exacerbaciones) generando 16 categorías diferentes1. En principio la combinación de los componentes hace a esta propuesta más compleja, difícil de usar e incrementa el riesgo de confusión al aplicarla.
Es importante reconocer que con la incorporación de la clasificación espirométrica se espera un incremento del valor pronóstico respecto a la versión GOLD-2013. Sin embargo, la versión 2017 propone otra categorización para el tratamiento farmacológico con una herramienta «ABCD» modificada, basada solo en síntomas y exacerbaciones, aduciendo que el FEV1 es un descriptor imperfecto de la actividad de la enfermedad en pacientes individuales, algo que nadie podrá cuestionar1. Sin embargo está demostrado que a mayor obstrucción del flujo de aire, existe mayor tendencia a presentar síntomas y exacerbaciones, por no ser la obstrucción y los síntomas variables independientes. Quizá el cuestionamiento más relevante sobre la nueva clasificación «ABCD», que sin duda comenzara a implementarse ampliamente dado el prestigio del grupo GOLD, es que carece de una validación previa para su objetivo (dirigir la terapia farmacológica), por lo que es probable que la misma resulte al final de poca utilidad. Tampoco existen evidencias sobre su valor pronóstico y es dudoso que sea mejor que la clasificación espirométrica.
Recomendaciones terapéuticasLa versión GOLD-2017 propone un algoritmo para el tratamiento farmacológico de la EPOC con una nueva herramienta «ABCD», el llamado abordaje «libre del FEV1»2. Este intenta lograr un enfoque más personalizado, con estrategias para la escalada y desescalada de la farmacoterapia. Sin embargo, varios posibles errores se pueden generar con esta estrategia que desestima la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. Por un lado se pueden presentar pacientes con obstrucción grave y pocos síntomas (GOLD 3-4 A) a quienes se les podría recomendar al inicio solo un broncodilatador de acción corta a demanda. También se podrían sobre-tratar pacientes de los grupos C y D con obstrucción leve (p. ej., GOLD 1 D) utilizando medicamentos de alto coste para la mayoría de los países de América Latina. En la actualidad, no se dispone de ningún biomarcador que permita el diagnóstico preciso de exacerbación. El diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en el cambio agudo de los síntomas respiratorios que podrían ser causados por infecciones como la neumonía u otros problemas como reflujo gastroesofágico o fallo cardíaco. Esto puede llevar a categorizar de forma errada a pacientes en los grupos C o D y prescribir inadecuadamente fármacos de alto coste. También es oportuno destacar la posición de la versión GOLD-2017 limitando el uso de glucocorticoides inhalados en estos pacientes (grupos C y D) por el elevado riesgo de neumonía.
Por otra parte, la clasificación GOLD con el uso de la relación FEV1/FVC<0,7 post-broncodilatador para definir obstrucción tiene el riego de sobre-diagnosticar la EPOC particularmente en ancianos e inducir la prescripción de broncodilatadores de alto coste a personas sin la enfermedad, beneficiando solo a la industria farmacéutica. Es cierto que el médico debe contar con amplia información sobre los factores de riesgo y otros elementos clínicos, así como poder solicitar pruebas adicionales y hacer seguimiento del paciente. Sin embargo, la iniciativa GOLD no reconoce la incertidumbre diagnóstica ni recomienda observación o repetición de pruebas en grupos limítrofes, como sucede por ejemplo en la hipertensión1.
El uso de una nueva clasificación trae inevitablemente costes que afectan sobre todo a los países con menos recursos, de manera que sería más deseable proponer una clasificación para uso global con documentadas evidencias científicas de su relevancia ya sea desde el punto de vista pronóstico o terapéutico.
