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Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)-2017: la visión desde alat
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)-2017: The alat perspective
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Anualmente realiza una revisión de las evidencias sobre la enfermedad representando esto un esfuerzo invaluable para la comunidad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como consecuencia de este trabajo la iniciativa GOLD ha logrado una extensa aceptación y posicionarse como uno de los principales referentes de la EPOC mundial. Sin temor a equivocarnos, consideramos que esta iniciativa ha tenido un amplio impacto e influencia en la práctica clínica, y sobre las instituciones responsables de desarrollar políticas de salud. También es importante reconocer el impacto que ha tenido sobre la conciencia pública de la EPOC.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última actualización GOLD-2017 representa una revisión mayor y ha introducido una serie de cambios que reflejan las nuevas evidencias sobre el origen o desarrollo de la EPOC, el papel de la espirometría en el manejo de la enfermedad, una redefinición de la clasificación clínica en grupos «ABCD» con el objetivo de lograr un enfoque más personalizado del tratamiento, así como estrategias para la escalada y desescalada de la farmacoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Origen de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La versión GOLD-2017 revisa e incorpora nuevas evidencias sobre la fisiopatología de la EPOC, en particular sobre la interacción de los factores del huésped y las exposiciones ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El reconocimiento de las anormalidades genéticas, del desarrollo pulmonar anormal y del envejecimiento acelerado en el desarrollo de la EPOC, hasta ahora subestimados, representa un avance en la comprensión del origen de la enfermedad. Por ejemplo, aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan la EPOC debido a una pérdida acelerada de la función pulmonar (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) en el tiempo, la clásica hipótesis de Fletcher y Peto, mientras que el otro 50% sería secundario a un desarrollo pulmonar anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Cambios en la estratificación y clasificación</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificación de la EPOC en la versión GOLD-2007 se basó exclusivamente en la gravedad de la obstrucción del flujo de aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta clasificación ha mostrado una gran relevancia clínica, ya que impacta de manera demostrable en la mortalidad, el número de exacerbaciones y de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. La versión GOLD-2013 en un intento de darle mayor integración a la clasificación, asocia a la obstrucción, la presencia de síntomas respiratorios (escala mMRC o cuestionario CAT), la frecuencia de exacerbaciones y/o hospitalizaciones por exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, la implementación de la clasificación «ABCD» en la práctica clínica ha tenido dificultades y no ha mostrado ser mejor que la clasificación espirométrica en la predicción de mortalidad u otros desenlaces importantes de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Adicionalmente, la evidencia para basar la terapéutica con esta clasificación ha sido limitada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva versión GOLD-2017 recomienda una clasificación que combina componentes de las propuestas previas GOLD-2007 (gravedad de la obstrucción; grados 1-4) y GOLD-2013 (grupos «ABCD» basados en síntomas y exacerbaciones) generando 16 categorías diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En principio la combinación de los componentes hace a esta propuesta más compleja, difícil de usar e incrementa el riesgo de confusión al aplicarla.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reconocer que con la incorporación de la clasificación espirométrica se espera un incremento del valor pronóstico respecto a la versión GOLD-2013. Sin embargo, la versión 2017 propone otra categorización para el tratamiento farmacológico con una herramienta «ABCD» modificada, basada solo en síntomas y exacerbaciones, aduciendo que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es un descriptor imperfecto de la actividad de la enfermedad en pacientes individuales, algo que nadie podrá cuestionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo está demostrado que a mayor obstrucción del flujo de aire, existe mayor tendencia a presentar síntomas y exacerbaciones, por no ser la obstrucción y los síntomas variables independientes. Quizá el cuestionamiento más relevante sobre la nueva clasificación «ABCD», que sin duda comenzara a implementarse ampliamente dado el prestigio del grupo GOLD, es que carece de una validación previa para su objetivo (dirigir la terapia farmacológica), por lo que es probable que la misma resulte al final de poca utilidad. Tampoco existen evidencias sobre su valor pronóstico y es dudoso que sea mejor que la clasificación espirométrica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Recomendaciones terapéuticas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La versión GOLD-2017 propone un algoritmo para el tratamiento farmacológico de la EPOC con una nueva herramienta «ABCD», el llamado abordaje «libre del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este intenta lograr un enfoque más personalizado, con estrategias para la escalada y desescalada de la farmacoterapia. Sin embargo, varios posibles errores se pueden generar con esta estrategia que desestima la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. Por un lado se pueden presentar pacientes con obstrucción grave y pocos síntomas (GOLD 3-4 A) a quienes se les podría recomendar al inicio solo un broncodilatador de acción corta a demanda. También se podrían sobre-tratar pacientes de los grupos C y D con obstrucción leve (p. ej., GOLD 1 D) utilizando medicamentos de alto coste para la mayoría de los países de América Latina. En la actualidad, no se dispone de ningún biomarcador que permita el diagnóstico preciso de exacerbación. El diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en el cambio agudo de los síntomas respiratorios que podrían ser causados por infecciones como la neumonía u otros problemas como reflujo gastroesofágico o fallo cardíaco. Esto puede llevar a categorizar de forma errada a pacientes en los grupos C o D y prescribir inadecuadamente fármacos de alto coste. También es oportuno destacar la posición de la versión GOLD-2017 limitando el uso de glucocorticoides inhalados en estos pacientes (grupos C y D) por el elevado riesgo de neumonía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la clasificación GOLD con el uso de la relación FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 post-broncodilatador para definir obstrucción tiene el riego de sobre-diagnosticar la EPOC particularmente en ancianos e inducir la prescripción de broncodilatadores de alto coste a personas sin la enfermedad, beneficiando solo a la industria farmacéutica. Es cierto que el médico debe contar con amplia información sobre los factores de riesgo y otros elementos clínicos, así como poder solicitar pruebas adicionales y hacer seguimiento del paciente. Sin embargo, la iniciativa GOLD no reconoce la incertidumbre diagnóstica ni recomienda observación o repetición de pruebas en grupos limítrofes, como sucede por ejemplo en la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de una nueva clasificación trae inevitablemente costes que afectan sobre todo a los países con menos recursos, de manera que sería más deseable proponer una clasificación para uso global con documentadas evidencias científicas de su relevancia ya sea desde el punto de vista pronóstico o terapéutico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Origen de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cambios en la estratificación y clasificación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones terapéuticas" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 11 | 4 | 15 |
| 2024 October | 99 | 18 | 117 |
| 2024 September | 94 | 10 | 104 |
| 2024 August | 116 | 30 | 146 |
| 2024 July | 82 | 21 | 103 |
| 2024 June | 96 | 16 | 112 |
| 2024 May | 103 | 24 | 127 |
| 2024 April | 72 | 21 | 93 |
| 2024 March | 80 | 26 | 106 |
| 2024 February | 48 | 25 | 73 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 27 | 1 | 28 |
| 2023 February | 102 | 29 | 131 |
| 2023 January | 93 | 25 | 118 |
| 2022 December | 119 | 27 | 146 |
| 2022 November | 116 | 25 | 141 |
| 2022 October | 102 | 40 | 142 |
| 2022 September | 60 | 27 | 87 |
| 2022 August | 89 | 38 | 127 |
| 2022 July | 109 | 47 | 156 |
| 2022 June | 149 | 32 | 181 |
| 2022 May | 141 | 42 | 183 |
| 2022 April | 144 | 47 | 191 |
| 2022 March | 212 | 53 | 265 |
| 2022 February | 113 | 43 | 156 |
| 2022 January | 120 | 56 | 176 |
| 2021 December | 73 | 66 | 139 |
| 2021 November | 94 | 64 | 158 |
| 2021 October | 143 | 49 | 192 |
| 2021 September | 77 | 43 | 120 |
| 2021 August | 72 | 34 | 106 |
| 2021 July | 65 | 45 | 110 |
| 2021 June | 99 | 43 | 142 |
| 2021 May | 123 | 49 | 172 |
| 2021 April | 290 | 98 | 388 |
| 2021 March | 176 | 33 | 209 |
| 2021 February | 135 | 26 | 161 |
| 2021 January | 97 | 40 | 137 |
| 2020 December | 75 | 32 | 107 |
| 2020 November | 113 | 28 | 141 |
| 2020 October | 117 | 22 | 139 |
| 2020 September | 70 | 22 | 92 |
| 2020 August | 65 | 23 | 88 |
| 2020 July | 65 | 27 | 92 |
| 2020 June | 81 | 23 | 104 |
| 2020 May | 68 | 23 | 91 |
| 2020 April | 47 | 19 | 66 |
| 2020 March | 58 | 31 | 89 |
| 2020 February | 81 | 24 | 105 |
| 2020 January | 72 | 16 | 88 |
| 2019 December | 66 | 29 | 95 |
| 2019 November | 61 | 19 | 80 |
| 2019 October | 51 | 26 | 77 |
| 2019 September | 55 | 27 | 82 |
| 2019 August | 48 | 16 | 64 |
| 2019 July | 38 | 28 | 66 |
| 2019 June | 55 | 14 | 69 |
| 2019 May | 80 | 24 | 104 |
| 2019 April | 71 | 33 | 104 |
| 2019 March | 69 | 28 | 97 |
| 2019 February | 48 | 22 | 70 |
| 2019 January | 36 | 20 | 56 |
| 2018 December | 49 | 32 | 81 |
| 2018 November | 81 | 34 | 115 |
| 2018 October | 121 | 27 | 148 |
| 2018 September | 74 | 17 | 91 |
| 2018 August | 2 | 0 | 2 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 28 | 5 | 33 |
| 2018 April | 64 | 12 | 76 |
| 2018 March | 58 | 10 | 68 |
| 2018 February | 66 | 11 | 77 |
| 2018 January | 67 | 12 | 79 |
| 2017 December | 61 | 14 | 75 |
| 2017 November | 72 | 20 | 92 |
| 2017 October | 74 | 23 | 97 |
| 2017 September | 74 | 44 | 118 |
| 2017 August | 65 | 30 | 95 |
| 2017 July | 63 | 31 | 94 |
| 2017 June | 94 | 44 | 138 |
| 2017 May | 17 | 8 | 25 |
| 2017 April | 60 | 56 | 116 |
| 2017 March | 52 | 65 | 117 |
| 2017 February | 0 | 21 | 21 |
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