Carta científica
Urinotórax e insuficiencia renal crónica: una rara asociación
Urinothorax and Chronic Renal Failure: A Rare Combination
Virginia Molina, Eusebi Chiner
, Mar Arlandis, Sandra Bañes
Corresponding author
Servicio de Neumología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
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Se discute la patogenia, destacando la importancia de reconocer este cuadro clínico excepcional, no descrito previamente en la literatura.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 89 años, no fumador, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y nefropatía crónica estadio IV, con riñón izquierdo atrófico por estenosis en arteria renal izquierda; se encontraba anticoagulado por fibrilación auricular crónica; sometido a resección transuretral por hipertrofia benigna de próstata; tromboembolismo pulmonar en 2015. Acudió a urgencias por aumento progresivo de disnea y aparición de dolor en hemitórax izquierdo, sin fiebre ni cuadro catarral previo. Al examen físico presentaba taquiarritmia sin soplos, y a la auscultación pulmonar, semiología de DP izquierdo. La radiografía de tórax mostró un DP que ocupaba los 2 tercios inferiores del hemitórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la analítica presentaba 7.000 leucocitos con el 82,7% de neutrófilos; creatinina 2,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; proteínas totales 5,56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; albúmina 2,70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; LDH: 178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y PCR: 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. En la ecografía y en la tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica no se observaron signos de hidronefrosis ni líquido libre, informando de un riñón izquierdo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de contorno irregular, de aspecto atrófico con pequeña cantidad de líquido perirrenal. El doppler renal mostró flujos intrarrenales con índices de resistencia aumentados en ambas arterias renales, signos indicativos de estenosis severa. La ecografía torácica objetivó un DP moderado sin tabicaciones y se practicó una toracocentesis diagnóstica y terapéutica, obteniendo 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LP turbio, color ambarino y olor a orina. El LP mostró relación proteínas pleura/suero: 0,69 y relación LDH pleural/suero: 0,7 que confirmaron la presencia de exudado. El pH fue de 7,11. La creatinina en LP fue de 3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con un cociente de creatinina LP/creatinina sérica de 1,58, confirmando la sospecha de urinotórax. Los cultivos y la citología fueron negativos. En los 2 meses posteriores precisó 5 toracocentesis y Pleur-evac<span class="elsevierStyleSup">®</span> por DP recurrente. Se administró una dosis iv de rifampicina comprobando en el Pleur-evac<span class="elsevierStyleSup">®</span> un color cobrizo del LP almacenado, por lo que se instauró drenaje tunelizado, que siguió durante 2 meses, precisando 2 cambios semanales del recipiente. El paciente falleció por pluripatología e insuficiencia renal no susceptible de diálisis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de urinotórax fue descrito en 1968 por Corriere et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y desde entonces se han reportado menos de 100 casos a nivel mundial. Una reciente revisión sistemática incluye 78 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El urinotórax está probablemente infradiagnosticado por su bajo índice de sospecha como causante de DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los pacientes con urinotórax suelen presentar antecedentes de enfermedad obstructiva o traumática del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>, siendo las más frecuentes la hiperplasia benigna de próstata, la hidronefrosis por obstrucción aguda litiásica, el cáncer de vejiga, la nefrostomía, la biopsia renal, etc… La fuga en el tracto urinario produce una extravasación de la orina al espacio pleural, con o sin formación de urinoma retroperitoneal previamente. El urinotórax puede se ipsilateral a la lesión renal, aunque en algunas ocasiones puede ser bilateral, e incluso contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En su patogenia intervienen 3 mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>: la rotura del urinoma y el paso de la orina al espacio pleural por una fístula, la absorción del urinoma por los linfáticos subdiafragmáticos, o debido al paso directo de la orina a través de defectos anatómicos del diafragma. El urinotórax de nuestro paciente difiere de los casos publicados por la ausencia de unos antecedentes claros de hidronefrosis secundaria a uropatía obstructiva o de traumatismo. Sin embargo, la estenosis de la arteria renal es una causa potencial de atrofia renal y ectasia pielocalicial, que puede aumentar la presión intrapiélica renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En nuestro caso, un riñón izquierdo atrófico e insuficiencia renal crónica avanzada, y la extravasación espontánea de orina, con fuga a través de la fascia al tejido perirrenal y paso directo posterior a través del diafragma a la cavidad pleural, puede explicar su producción.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El urinotórax suele presentar un color ambarino y un aroma similar a la orina y desde el punto de vista bioquímico muestra características de trasudado con un pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,3 y con proteínas y glucosa bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, aunque en ocasiones, debido a los niveles altos de LDH se puede clasificar de falso exudado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2–8</span></a>. El principal parámetro aceptado para el diagnóstico de confirmación del urinotórax es un índice creatinina pleural/creatinina sérica superior a la unidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>. Otras pruebas que nos ayudan al diagnóstico son la TAC con contraste y la urografía intravenosa, detectando urinomas y extravasación al retroperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La gammagrafía renal con radiotrazadores como el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc DTPA o <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc MAG3, objetiva la conexión entre el retroperitoneo y el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. También podemos usar colorantes como el azul de metileno, el carmín de índigo, o como en nuestro caso, la rifampicina, que tiñen el LP inmediatamente tras la inyección intravenosa del mismo. Respecto al tratamiento, eliminar la obstrucción del tracto urinario conducirá a la resolución progresiva del DP sin necesidad de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8</span></a>, quedando su indicación únicamente en pacientes muy sintomáticos o con DP voluminosos. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal crónica, con riñones atróficos y sin clara enfermedad obstructiva, su tratamiento puede ser muy complicado, obligando a tratamientos paliativos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 722 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 124660 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Líquido pleural teñido de rifampicina. 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| 2024 November | 22 | 4 | 26 |
| 2024 October | 199 | 17 | 216 |
| 2024 September | 310 | 17 | 327 |
| 2024 August | 232 | 32 | 264 |
| 2024 July | 122 | 21 | 143 |
| 2024 June | 170 | 26 | 196 |
| 2024 May | 146 | 22 | 168 |
| 2024 April | 97 | 24 | 121 |
| 2024 March | 119 | 16 | 135 |
| 2024 February | 107 | 15 | 122 |
| 2023 November | 1 | 2 | 3 |
| 2023 June | 1 | 0 | 1 |
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| 2023 March | 32 | 5 | 37 |
| 2023 February | 176 | 16 | 192 |
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| 2022 November | 209 | 19 | 228 |
| 2022 October | 208 | 44 | 252 |
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| 2022 April | 198 | 42 | 240 |
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| 2022 February | 268 | 25 | 293 |
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| 2021 May | 132 | 47 | 179 |
| 2021 April | 363 | 155 | 518 |
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| 2019 November | 116 | 16 | 132 |
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| 2019 August | 33 | 25 | 58 |
| 2019 July | 2 | 4 | 6 |
| 2019 June | 1 | 0 | 1 |
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| 2019 April | 7 | 8 | 15 |
| 2019 March | 6 | 2 | 8 |
| 2019 February | 44 | 20 | 64 |
| 2019 January | 4 | 0 | 4 |
| 2018 October | 2 | 2 | 4 |
| 2018 September | 1 | 0 | 1 |
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