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la actividad de los neutr&#243;filos&#44; y la respuesta inmune celular mediada por linfocitos CD4 y macr&#243;fagos&#46; No existe una respuesta com&#250;n a todos los hongos&#44; sino que presenta datos diferenciales&#59; ello justificar&#237;a que el deterioro de linfocitos CD4 se relacione con hongos como <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>&#44; mientras que la neutropenia favorece infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> u hongos mucorales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas de inmunodepresi&#243;n asociadas a estas micosis est&#225;n recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Merece la pena destacar que muchos de los factores de riesgo se&#241;alados llevan aparejado el uso de corticoterapia a dosis elevada&#44; de manera cr&#243;nica&#44; lo que refuerza la necesidad de ajustar la inmunosupresi&#243;n y plantear alternativas terap&#233;uticas a estos f&#225;rmacos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de las micosis pulmonares no son espec&#237;ficas&#44; y aunque en el contexto de una inmunosupresi&#243;n conocida la sospecha es m&#225;s sencilla&#44; este enfoque no debe ser unidireccional&#58; la presencia de un cuadro pulmonar difuso con evoluci&#243;n t&#243;rpida debe alertar sobre una posible infecci&#243;n f&#250;ngica y buscar una posible inmunosupresi&#243;n subyacente&#46; Una anamnesis y exploraci&#243;n detalladas pueden mostrar datos orientativos&#58; afectaci&#243;n de senos paranasales sugerentes de <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span>&#44; afectaci&#243;n cut&#225;nea en formas diseminadas que faciliten biopsias&#44; etc&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al diagn&#243;stico&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede resultar incluso normal&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica es por ello de elecci&#243;n&#46; Son caracter&#237;sticas comunes la presencia de infiltrados bilaterales difusos con &#225;reas de vidrio deslustrado y&#47;o patrones multinodulares&#44; si bien no son espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los cultivos microbiol&#243;gicos o la detecci&#243;n de ant&#237;genos f&#250;ngicos pueden resultar positivos en el seno de una colonizaci&#243;n&#44; disminuyendo su valor diagn&#243;stico&#46; Las pruebas serol&#243;gicas tienen escasa rentabilidad en pacientes con deterioro inmune&#46; Cl&#225;sicamente se se&#241;ala la biopsia como la prueba inequ&#237;voca que muestra la proliferaci&#243;n f&#250;ngica invasiva&#44; pero en muchos casos la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente impide realizarla&#46; Adem&#225;s&#44; la extrema gravedad de estas infecciones obliga a instaurar un tratamiento emp&#237;rico adecuado de forma precoz&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European Organization of Research and Treatment of Cancer&#47;Mycoses Study Group</span> &#40;EORTC&#47;MSG&#41; ha acu&#241;ado la terminolog&#237;a de micosis invasiva probada &#40;anatom&#237;a patol&#243;gica compatible o cultivo positivo en medio est&#233;ril&#41;&#44; probable &#40;evidencia microbiol&#243;gica de menor grado&#44; en paciente con factores de riesgo y cuadro cl&#237;nico apropiado&#41; y posible &#40;pacientes con cuadro cl&#237;nico y factores de riesgo&#44; a pesar de ausencia de resultados microbiol&#243;gicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todo ello traduce un esfuerzo en unificar criterios y ayudar al cl&#237;nico en la gesti&#243;n de la incertidumbre diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al tratamiento es necesario resaltar que no depende exclusivamente del uso de antif&#250;ngicos&#44; sino tambi&#233;n de revertir o reducir el grado de inmunosupresi&#243;n&#44; en b&#250;squeda de un equilibrio poco definido&#46; Un estado de inmunosupresi&#243;n irreversible escasamente responder&#225; al tratamiento antif&#250;ngico&#44; pero la recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica puede suponer un empeoramiento cl&#237;nico secundario a la respuesta inflamatoria&#46; Este hecho es bien conocido en sujetos con VIH&#44; pero tambi&#233;n est&#225; descrito en pacientes no VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspergilosis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la principal micosis pulmonar en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Destacan las especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">fumigatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flavus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">niger</span> y <span class="elsevierStyleItalic">terreus</span>&#46; Se adquieren por inhalaci&#243;n de conidias&#44; pero la actividad de los macr&#243;fagos alveolares y neutr&#243;filos es capaz de erradicarlas en situaci&#243;n de competencia inmune&#46; La patolog&#237;a se desarrolla por deterioro de esa l&#237;nea defensiva&#44; o&#44; m&#225;s raramente&#44; inhalaci&#243;n excesiva de conidias como ocurre en derrumbamientos o grandes cat&#225;strofes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se describen diferentes formas cl&#237;nicas pulmonares&#44; entre las que cabe destacar&#58; aspergilosis pulmonar invasiva &#40;API&#41;&#44; aspergilosis cr&#243;nica y aspergiloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas del enfermo determinan el tipo y la gravedad de la aspergilosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; estados de inmunosupresi&#243;n grave y generalizada como la neutropenia prolongada&#44; se asocian con cuadros invasivos agudos&#44; mientras que estados de inmunosupresi&#243;n moderados y localizados&#44; como la presencia de cavernas&#44; favorecen formas como el aspergiloma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspergilosis pulmonar invasiva</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma m&#225;s grave con una mortalidad cercana al 50&#37;&#46; Se produce por proliferaci&#243;n masiva de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; con invasi&#243;n tisular y elevado tropismo vascular que favorece fen&#243;menos de isquemia y diseminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suponen factores de riesgo mayores&#58; la neutropenia prolongada en el seno de neoplasias hematol&#243;gicas&#44; el trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41; y el trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; especialmente pulmonar y cardiaco&#46; Otros factores considerados intermedios son&#58; ingreso en unidad de cuidados intensivos&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en tratamiento con corticoides inhalados o sist&#233;micos&#44; quimioterapia y radioterapia&#44; sida&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; A pesar del diferente peso de los factores de riesgo&#44; por su elevada prevalencia&#44; la mayor parte de los cuadros de API en pacientes cr&#237;ticos se asocian principalmente a EPOC y al uso prolongado de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cursa con fiebre&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; hemoptisis&#44; disnea y dolor pleur&#237;tico&#46; Puede asociar afectaci&#243;n traqueobronquial&#44; especialmente en trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En caso de diseminaci&#243;n puede afectar a la piel&#44; el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; el h&#237;gado y los ri&#241;ones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TC muestra &#225;reas en vidrio deslustrado con m&#250;ltiples n&#243;dulos y lesiones cavitadas&#46; Las lesiones nodulares pueden presentar hemorragia perinodular dando el aspecto t&#237;pico del signo del halo&#46; Posteriormente&#44; en su evoluci&#243;n se produce necrosis perif&#233;rica y cavitaci&#243;n con el signo del menisco a&#233;reo&#44; o necrosis y atenuaci&#243;n central con el signo del halo inverso&#46; Estos signos radiol&#243;gicos&#44; cl&#225;sicamente relacionados con API&#44; pueden ser imitados por otras micosis e incluso otras infecciones no f&#250;ngicas&#46; Adem&#225;s muchos pacientes no los desarrollan&#44; especialmente aquellos con corticoterapia y sin neutropenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos de esputo o lavado bronquioalveolar &#40;LBA&#41; presentan ciertas limitaciones&#58; baja sensibilidad &#40;hasta el 50&#37; de las API muestran cultivos negativos&#41; y especificidad sub&#243;ptima por no diferenciar la infecci&#243;n de una posible colonizaci&#243;n&#46; Sin ir m&#225;s lejos se estima que en trasplantados de pulm&#243;n el 30-60&#37; de los cultivos positivos son secundarios a colonizaci&#243;n&#46; Los hemocultivos carecen de rentabilidad por ser negativos incluso en formas diseminadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de mejorar la sensibilidad y de reducir el tiempo de espera de los cultivos&#44; se han propuestos diversas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; El galactomanano es un componente de la pared celular de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Su determinaci&#243;n en suero tiene una sensibilidad del 71&#37; y una especificidad del 89&#37; en pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su rendimiento es menor en trasplantados o con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de galactomanano en LBA incrementa la sensibilidad y especificidad frente a la determinaci&#243;n en sangre&#44; tanto en pacientes oncohematol&#243;gicos como en otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han detectado falsos positivos relacionados con el uso de betalact&#225;micos&#44; colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span> y presencia de histoplasmosis&#44; blastomicosis o penicilinosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ant&#237;geno de la pared de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es el 1&#44;3-&#946;-D-glucano&#44; y su determinaci&#243;n en suero arroja resultados similares a los del galactomanano&#46; Sin embargo&#44; es menos espec&#237;fico por formar parte de la estructura de la mayor&#237;a de hongos&#44; entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> y por tanto resultar positivo en otras micosis invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Finalmente se ha propuesto el uso de t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en LBA con una sensibilidad y especificidad de 91 y 92&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La biopsia supone la prueba definitiva&#44; pero muchas veces es impracticable por la situaci&#243;n de inestabilidad cl&#237;nica del enfermo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso terap&#233;utico est&#225; asociado a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tanto&#44; ante una sospecha fundamentada se debe iniciar el tratamiento&#46; El antif&#250;ngico de elecci&#243;n es el voriconazol mientras que la anfotericina B liposomal es una alternativa&#46; Son de segunda l&#237;nea el posaconazol&#44; la caspofungina o la micafungina&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es de un m&#237;nimo de 12 semanas&#44; y debe ser individualizada en funci&#243;n de la resoluci&#243;n de las lesiones o la estabilizaci&#243;n prolongada de las mismas&#46; Puede ser &#250;til la monitorizaci&#243;n de los niveles del galactomanano en sangre&#46; La cirug&#237;a se reserva para desbridamiento de zonas necr&#243;ticas superficiales e invasi&#243;n de pericardio o grandes vasos por contig&#252;idad&#46; Los estimulantes de granulocitos se emplean en casos de neutropenia pero no existe evidencia de reducci&#243;n de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspergiloma</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bola f&#250;ngica compuesta por hifas&#44; fibrina&#44; moco y detritus celulares&#44; desarrollada en el interior de una cavidad pulmonar preexistente secundaria a tuberculosis&#44; neoplasia&#44; etc&#46; Cl&#237;nicamente tiene un curso asintom&#225;tico o con s&#237;ntomas locales a modo de tos y&#47;o hemoptisis&#44; ocasionalmente grave&#46; En la TC se objetiva la lesi&#243;n&#44; que suele ser aislada y con escasos cambios evolutivos&#46; Los cultivos de muestras respiratorias y los anticuerpos frente al <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> &#40;precipitinas&#41; suelen ser positivos&#46; Respecto al tratamiento&#44; en formas asintom&#225;ticas se recomienda vigilancia en tanto que en formas sintom&#225;ticas el tratamiento de elecci&#243;n es la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Los antif&#250;ngicos orales o intralesionales no han demostrado eficacia a largo plazo&#44; y su uso queda restringido a casos sintom&#225;ticos no susceptibles de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspergilosis pulmonar cr&#243;nica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis pulmonar cr&#243;nica constituye un amplio espectro cl&#237;nico secundario a la infecci&#243;n subaguda o cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Se produce por crecimiento f&#250;ngico local de predominio en l&#243;bulos superiores&#59; la diseminaci&#243;n es excepcional&#46; El principal factor de riesgo es la presencia de una neumopat&#237;a cr&#243;nica que genere alg&#250;n grado de inmunosupresi&#243;n local&#58; tuberculosis&#44; infecci&#243;n por otras micobacterias&#44; asma y EPOC con corticoterapia&#44; neoplasia pulmonar y bullas&#46; Se ha asociado con polimorfismos en lectinas de uni&#243;n a manosa&#44; d&#233;ficit de surfactante y deficiencia de producci&#243;n de interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n m&#225;s aceptada subdivide la aspergilosis pulmonar cr&#243;nica en 3 formas&#58; cavitaria&#44; necrosante o necrotizante&#44; y fibrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas del paciente y la eficacia de su sistema inmune determinan el subtipo cl&#237;nico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspergilosis cr&#243;nica cavitaria&#58; consiste en un cuadro progresivo caracterizado por el desarrollo de m&#250;ltiples n&#243;dulos pulmonares cavitados&#46; El curso cl&#237;nico es cr&#243;nico&#44; de meses de duraci&#243;n&#44; y en &#233;l destacan s&#237;ntomas generales como p&#233;rdida de peso&#44; malestar general&#44; sudoraci&#243;n nocturna&#44; febr&#237;cula o fiebre&#46; Los s&#237;ntomas respiratorios son escasos e inespec&#237;ficos&#58; tos cr&#243;nica productiva&#44; posible hemoptisis y disnea&#46; En la TC se objetiva la afectaci&#243;n multinodular&#44; con progresi&#243;n a cavidades de pared gruesa&#44; sobre las que pueden formarse aspergilomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspergilosis cr&#243;nica necrosante&#58; algunos autores la consideran una forma subaguda de API&#46; Ocurre en pacientes con mayor grado de inmunosupresi&#243;n&#44; y se caracteriza por una progresi&#243;n cl&#237;nica m&#225;s r&#225;pida y agresiva que la cavitaria&#44; con mayor grado de invasi&#243;n y destrucci&#243;n tisulares&#46; En su presentaci&#243;n&#44; adem&#225;s de los s&#237;ntomas generales&#44; hay mayor frecuencia de fiebre y la cl&#237;nica respiratoria es m&#225;s florida&#46; La TC revela afectaci&#243;n parcheada con &#225;reas de necrosis&#59; las cavidades suelen presentar pared m&#225;s fina y es posible objetivar el signo del menisco a&#233;reo propio de la API<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspergilosis cr&#243;nica fibrosante&#58; evoluci&#243;n tard&#237;a de la forma cavitaria o&#44; m&#225;s raramente&#44; de la necrosante&#46; En ella se evidencia una fibrosis progresiva en pruebas de imagen&#44; con repercusi&#243;n en las pruebas funcionales respiratorias&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagn&#243;stica se basa en los hallazgos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos&#46; En la anal&#237;tica destaca la elevaci&#243;n de reactantes inflamatorios&#44; y las precipitinas son positivas en la mayor&#237;a de los casos&#46; Puede detectarse IgE frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> sin datos de aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#46; La positividad del cultivo de esputo es cercana al 40-50&#37;&#44; rentabilidad que se incrementa con PCR o detecci&#243;n de galactomamano en muestras respiratorias&#46; Aunque con menos frecuencia que en la API&#44; el galactomanano puede estar elevado en sangre&#44; especialmente en las formas necrotizantes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto cl&#237;nico-radiol&#243;gico adecuado&#44; la presencia de precipitinas o cultivos positivos es muy sugerente de esta entidad cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes tienen resultados microbiol&#243;gicos negativos&#59; adem&#225;s existen procesos intercurrentes o imitadores &#40;infecci&#243;n por micobacterias especialmente&#41;&#44; por lo que muchas veces se hace necesaria la realizaci&#243;n de broncoscopia para la obtenci&#243;n de muestras de mayor rentabilidad&#46; El diagn&#243;stico definitivo lo aporta la biopsia&#44; con las hifas&#44; necrosis local y&#47;o reacci&#243;n granulomatosa&#46; No suele haber angioinvasi&#243;n&#44; y de existir es m&#225;s frecuente en las formas necrotizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las formas cr&#243;nicas de aspergilosis se realiza mediante azoles orales &#40;itraconazol o voriconazol&#41; de manera prolongada&#44; incluso indefinida por alto riesgo de recurrencia&#46; Son alternativas el posaconazol&#44; o anfotericina B en casos graves&#46; As&#237; mismo se recomienda optimizar la inmunidad en caso de ser posible&#46; Hay casos aislados en la literatura de mejor&#237;a con inferfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Para la monitorizaci&#243;n terap&#233;utica se recomienda vigilancia cl&#237;nico-radiol&#243;gica y del t&#237;tulo de precipitinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46; A pesar del tratamiento&#44; el control de la infecci&#243;n a medio o largo plazo muchas veces es sub&#243;ptimo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis primaria de la aspergilosis es motivo de debate&#46; Las principales indicaciones est&#225;n recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; En pacientes oncohematol&#243;gicos con neutropenia que previsiblemente durar&#225; menos de 7 d&#237;as&#44; o tumores s&#243;lidos con quimioterapia convencional se desaconseja su uso&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s recomendado en las distintas gu&#237;as es el posaconazol&#44; por ser el m&#225;s estudiado en ensayos cl&#237;nicos y tener la ventaja de ser activo frente a hongos mucorales&#46; El voriconazol es una alternativa razonable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la profilaxis en pacientes sometidos a trasplante pulmonar&#44; existe bajo grado de evidencia de las diferentes recomendaciones por ausencia de estudios adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica habitual existe una tendencia a la profilaxis antif&#250;ngica universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La pauta adecuada de profilaxis tampoco est&#225; bien definida&#44; pero se suele emplear alguno de los azoles activos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> &#40;itraconazol&#44; voriconazol o posaconazol&#41; y&#47;o anfotericina B inhalada&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mucormicosis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad producida por hongos del orden de los mucorales&#46; Los g&#233;neros m&#225;s implicados son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se adquiere por inhalaci&#243;n o a trav&#233;s de soluciones de continuidad en piel y mucosas&#46; Producen r&#225;pida invasi&#243;n vascular&#44; trombosis y necrosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La mucormicosis presenta factores de riesgo similares a la aspergilosis&#44; pero adem&#225;s destacan otros como la diabetes mellitus con mal control metab&#243;lico&#44; la sobrecarga f&#233;rrica y el uso de desferroxamina&#46; Existe controversia sobre si el uso de profilaxis con voriconazol podr&#237;a favorecer la mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#59; la raz&#243;n de esta relaci&#243;n no ha sido aclarada pero se postula que podr&#237;a ser secundaria a un desplazamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> con selecci&#243;n positiva para mucorales&#44; la mayor&#237;a resistentes a voriconazol&#46; Parad&#243;jicamente es poco habitual en VIH salvo en casos asociados a uso de drogas parenterales y corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las localizaciones m&#225;s frecuentes son los senos paranasales&#44; los pulmones y la piel&#46; La forma rinoorbitaria destaca en diab&#233;ticos&#44; en tanto que las formas pulmonares predominan en pacientes hematol&#243;gicos&#46; La afectaci&#243;n pulmonar se comporta como una neumopat&#237;a intersticial micronodular muy grave y r&#225;pidamente invasiva&#46; Tiene una mortalidad cercana al 70-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;36</span></a>&#46; Cursa con disnea&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico y hemoptisis&#44; ocasionalmente masiva&#46; Adem&#225;s presenta alta capacidad para producir cavitaci&#243;n e invasi&#243;n progresiva que puede afectar al pericardio&#44; la pleura&#44; el mediastino y la pared tor&#225;cica&#46; Al igual que <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; tambi&#233;n puede producir afectaci&#243;n endobronquial y obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos son muy variados&#58; infiltrados&#44; n&#243;dulos&#44; cavitaciones&#44; atelectasias&#44; derrame pleural y linfadenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46; Como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> produce el signo del halo y&#44; m&#225;s caracter&#237;sticamente&#44; el signo del halo inverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede apreciarse la presentaci&#243;n es similar a la API&#59; algunos datos orientativos de mucormicosis son&#58; mayor afectaci&#243;n rinosinusal&#44; palatina o facial&#44; o presencia de inflamaci&#243;n del tejido subcut&#225;neo tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Respecto a los hallazgos radiol&#243;gicos la presencia de m&#225;s de 10 n&#243;dulos y el derrame pleural son factores m&#225;s asociados a mucormicosis que a API<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el galactomanano y el 1&#44;3-&#946;-D-glucano son negativos en esta micosis&#46; El antecedente de uso de voriconazol o la ausencia de respuesta a este apoyan la sospecha&#46; Ninguno de estos hallazgos es espec&#237;fico pero orientan a la espera de resultados microbiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico lo aportan los cultivos respiratorios o biopsias&#46; Dado que su presencia en muestras respiratorias es poco habitual&#44; su aislamiento en un contexto cl&#237;nico adecuado se considera diagn&#243;stico&#46; Los hemocultivos son negativos incluso en formas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento tambi&#233;n debe ser precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> mediante reversi&#243;n de los factores de riesgo&#44; desbridamiendo quir&#250;rgico de zonas accesibles y antif&#250;ngicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Solo la anfotericina B y el posaconazol tienen eficacia conocida&#46; La anfotericina B es el tratamiento de primera l&#237;nea emple&#225;ndose el posaconazol en casos de deterioro de la funci&#243;n renal y en la secuenciaci&#243;n oral para el tratamiento de mantenimiento&#46; La duraci&#243;n tampoco est&#225; establecida y se recomienda individualizar en funci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica y la remisi&#243;n de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;38&#44;42&#44;43</span></a>&#46; La cirug&#237;a juega un papel fundamental en las formas locales&#46; La efectividad de los estimulantes de granulocitos en pacientes neutrop&#233;nicos tampoco ha sido definida en esta micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Criptococosis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies pat&#243;genas m&#225;s importantes son <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span>&#41; y la emergente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus Gatti &#40;C&#46; gatti&#41;</span>&#46; Son ubicuos&#44; se a&#237;slan en suelos&#44; especialmente en aquellos transitados por aves y murci&#233;lagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Si bien <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> tiene una distribuci&#243;n universal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gatti</span> es m&#225;s frecuente en &#225;reas subtropicales&#44; con un incremento en los &#250;ltimos a&#241;os en algunas zonas del Pac&#237;fico Norte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad invasiva de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> se debe a la expresi&#243;n de una c&#225;psula polisac&#225;rida&#44; con propiedades antifagoc&#237;ticas&#46; La v&#237;a respiratoria es la puerta de entrada para producir su cuadro cl&#237;nico paradigm&#225;tico&#58; meningitis y meningoencefalitis&#46; Sin embargo&#44; su tr&#225;nsito pulmonar puede ser bloqueado por una reacci&#243;n inmune celular y desarrollo de granulomas&#44; o en caso de inmunodepresi&#243;n&#44; producir invasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo es la infecci&#243;n por VIH&#44; especialmente con niveles de linfocitos CD4 por debajo de 100 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; dominando el cuadro cl&#237;nico la afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En otros estados de inmunosupresi&#243;n&#44; como las enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&#44; pacientes con corticoterapia prolongada o receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; se produce un cuadro de predominio respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;51</span></a>&#46; En el caso de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gatti</span> se produce afectaci&#243;n pulmonar incluso en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis pulmonar se caracteriza por un cuadro febril de disnea&#44; tos seca&#44; sudoraci&#243;n nocturna y deterioro respiratorio progresivo&#44; ocasionalmente fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;52&#44;53</span></a>&#46; Las formas pulmonares graves presentan riesgo de diseminaci&#243;n al SNC y otras localizaciones&#44; especialmente a la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n radiol&#243;gico m&#225;s habitual es de afectaci&#243;n nodular m&#250;ltiple&#46; Las formas reticulonodulares son m&#225;s propias de los cuadros invasivos&#46; Tambi&#233;n es posible la afectaci&#243;n como consolidaci&#243;n lobar o segmentaria&#46; Pueden aparecer adenopat&#237;as tor&#225;cicas&#46; El derrame pleural o la cavitaci&#243;n son excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presencia como colonizador no suele ser habitual&#44; por lo que su aislamiento en cultivo de esputo o LBA en el contexto cl&#237;nico es suficiente para el diagn&#243;stico&#46; La determinaci&#243;n de ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> en plasma es muy &#250;til&#44; pero puede ser negativa en las formas pulmonares limitadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;56</span></a>&#46; La detecci&#243;n de ant&#237;geno en esputo o LBA muestra resultados inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; se realiza mediante tinci&#243;n de tinta china&#44; detecci&#243;n de ant&#237;geno y&#47;o cultivo&#46; La punci&#243;n lumbar no se recomienda de rutina en todas las formas pulmonares&#44; sino en presencia de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; inmunodepresi&#243;n grave&#44; datos de diseminaci&#243;n&#44; o presencia de t&#237;tulos altos de ant&#237;geno en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las formas pulmonares ha sido poco estudiado y las principales recomendaciones se basan en la experiencia terap&#233;utica de la afectaci&#243;n del SNC en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#46; Para cuadros respiratorios leves o moderados se recomienda fluconazol durante 6-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;47&#44;58</span></a>&#46; En cuadros graves o con afectaci&#243;n del SNC se recomienda al menos 2 semanas de terapia combinada con anfotericina B y flucitosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;58&#44;59</span></a>&#46; Tras ese tratamiento se procede a secuenciar con fluconazol durante 6-12 meses&#46; La duraci&#243;n del tratamiento se debe individualizar en funci&#243;n de los factores de riesgo y de si ha revertido el estado de inmunosupresi&#243;n&#59; por ejemplo en sujetos con VIH debe mantenerse hasta controlar la replicaci&#243;n viral y obtener una cifra de linfocitos CD4 por encima de 100 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de forma estable&#46; Adem&#225;s se debe retrasar al menos 4-8 semanas el inicio de la terapia antirretroviral para evitar el s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune&#44; subray&#225;ndose una vez m&#225;s el dif&#237;cil equilibrio inmunol&#243;gico que se requiere en el manejo de las micosis oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Neumocistosis</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> es un hongo at&#237;pico de adquisici&#243;n por v&#237;a a&#233;rea incluso desde la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El principal factor de riesgo para el desarrollo de esta micosis es la presencia de infecci&#243;n por VIH especialmente con niveles de CD4 por debajo de 200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se produce en otros estados de inmunosupresi&#243;n celular comunes a otras micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Cabe destacar que los corticoides han sido los inmunosupresores m&#225;s implicados&#44; especialmente con las modificaciones en su dosis&#44; tanto incrementos&#44; como descensos desde dosis previamente elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico en pacientes con infecci&#243;n por VIH es subagudo&#44; con fiebre&#44; tos seca y disnea progresiva&#44; as&#237; como s&#237;ndrome constitucional y p&#233;rdida de peso&#46; Sin embargo&#44; en inmunodeprimidos VIH negativos&#44; la cl&#237;nica suele ser m&#225;s aguda&#44; de pron&#243;stico m&#225;s grave y con mayores tasas de fracaso respiratorio agudo&#44; necesidad de soporte ventilatorio y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;66&#8211;69</span></a>&#46; Algunos autores han relacionado este exceso de mortalidad en pacientes no VIH con un estado de inmunodepresi&#243;n m&#225;s grave&#44; y con el retraso diagn&#243;stico-terap&#233;utico al existir menor grado de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a puede mostrar infiltrados intersticiales bilaterales difusos&#46; La TC define mejor las &#225;reas bilaterales de vidrio deslustrado&#44; y posibles neomatoceles y neumot&#243;rax por destrucci&#243;n parenquimatosa local&#46; Rara vez se aprecian infiltrados lobares&#44; n&#243;dulos&#44; cavitaciones o derrame pleural&#46; La normalidad de la TC debe hacer dudar del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de 1&#44;3-&#946;-D-glucano tambi&#233;n se elevan en sangre en esta micosis&#44; por lo que muchos autores han planteado que su determinaci&#243;n en paciente de alto riesgo y con cuadro cl&#237;nico compatible puede ser suficiente para el diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; dada la asociaci&#243;n de neumocistosis con otros procesos intercurrentes&#44; se recomienda procurar un diagn&#243;stico m&#225;s espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Puesto que no puede cultivarse&#44; se recurre a la visualizaci&#243;n mediante t&#233;cnicas de inmunofluorescencia&#44; de alta rentabilidad&#46; Se puede emplear el esputo inducido&#44; con una sensibilidad variable entre 55-90&#37;&#44; o LBA con sensibilidad cercana al 90-100&#37;&#46; La biopsia rara vez es necesaria&#46; El valor de la PCR est&#225; por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha cl&#237;nica debe iniciarse tratamiento y no diferirlo por la obtenci&#243;n de muestras respiratorias&#59; son necesarias varias semanas de terapia para lograr su erradicaci&#243;n de las secreciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el tratamiento&#44; en pacientes con VIH es de elecci&#243;n el cotrimoxazol durante 21 d&#237;as&#46; Como alternativas se pueden emplear pentamidina&#44; dapsona&#44; actovacuona o la combinaci&#243;n de clindamicina y primaquina en funci&#243;n de la gravedad&#46; En formas graves se recomienda asociar corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Adem&#225;s se debe retrasar la terapia antirretroviral al menos 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;76&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes no VIH est&#225; menos estudiado y se extienden la mayor&#237;a de las recomendaciones en cuanto a los antimicrobianos&#46; La corticoterapia es m&#225;s controvertida en estos pacientes&#46; Algunos estudios peque&#241;os no han demostrado clara eficacia en t&#233;rminos de mortalidad&#44; por lo que en pacientes que tomaban corticoides previamente se recomienda mantenerlos&#44; e iniciarlos en aquellos casos de inflamaci&#243;n pulmonar grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;78&#44;79</span></a>&#46; La profilaxis secundaria se realiza preferentemente con cotrimoxazol hasta la recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica&#46; La profilaxis primaria se realiza tambi&#233;n con cotrimoxazol&#46; Son alternativas la actovacuona&#44; la dapsona o la pentamidina aerosolizada&#46; Sus principales indicaciones se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;27&#44;80&#44;81</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Neutropenia prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Neoplasias malignas s&#243;lidas diseminadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Infecci&#243;n por VIH&#44; especialmente con recuento de linfocitos CD4 menor de 200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped grave que requiera altas dosis de corticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Trasplante pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Colonizaci&#243;n previa al trasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Colonizaci&#243;n durante el a&#241;o posterior al trasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de al menos 2 de los siguientes factores de riesgo&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inducci&#243;n con alemtuzumab o timoglobulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trasplante de pulm&#243;n &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colonizaci&#243;n posterior a infecci&#243;n por citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rechazo y aumento de inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipogammaglobulinemia adquirida &#40;IgG inferior a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento con prednisona en dosis superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante m&#225;s de un mes y presencia de otra causa de inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento con alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Leucemia linfoide aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Pacientes oncohematol&#243;gicos con r&#233;gimen intensivo que incluya an&#225;logos de purinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Receptor de trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Receptor de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Enfermedad reumatol&#243;gica que requiera terapia inmunosupresora de inducci&#243;n &#40;por ejemplo corticoides y ciclofosfamida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Revisión
Actualización sobre Aspergillus, Pneumocystis y otras micosis pulmonares oportunistas
Updates on Aspergillus, Pneumocystis and other opportunistic pulmonary mycoses
Jose Curbeloa, Jose María Galvána, Javier Aspab,
Corresponding author
jaspa@separ.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Interna, Instituto Princesa de Investigación IIS-IP, Madrid, España
b Servicio de Neumología, Instituto Princesa de Investigación IIS-IP, Madrid, España
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la actividad de los neutr&#243;filos&#44; y la respuesta inmune celular mediada por linfocitos CD4 y macr&#243;fagos&#46; No existe una respuesta com&#250;n a todos los hongos&#44; sino que presenta datos diferenciales&#59; ello justificar&#237;a que el deterioro de linfocitos CD4 se relacione con hongos como <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>&#44; mientras que la neutropenia favorece infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> u hongos mucorales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas de inmunodepresi&#243;n asociadas a estas micosis est&#225;n recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Merece la pena destacar que muchos de los factores de riesgo se&#241;alados llevan aparejado el uso de corticoterapia a dosis elevada&#44; de manera cr&#243;nica&#44; lo que refuerza la necesidad de ajustar la inmunosupresi&#243;n y plantear alternativas terap&#233;uticas a estos f&#225;rmacos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de las micosis pulmonares no son espec&#237;ficas&#44; y aunque en el contexto de una inmunosupresi&#243;n conocida la sospecha es m&#225;s sencilla&#44; este enfoque no debe ser unidireccional&#58; la presencia de un cuadro pulmonar difuso con evoluci&#243;n t&#243;rpida debe alertar sobre una posible infecci&#243;n f&#250;ngica y buscar una posible inmunosupresi&#243;n subyacente&#46; Una anamnesis y exploraci&#243;n detalladas pueden mostrar datos orientativos&#58; afectaci&#243;n de senos paranasales sugerentes de <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span>&#44; afectaci&#243;n cut&#225;nea en formas diseminadas que faciliten biopsias&#44; etc&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al diagn&#243;stico&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede resultar incluso normal&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica es por ello de elecci&#243;n&#46; Son caracter&#237;sticas comunes la presencia de infiltrados bilaterales difusos con &#225;reas de vidrio deslustrado y&#47;o patrones multinodulares&#44; si bien no son espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los cultivos microbiol&#243;gicos o la detecci&#243;n de ant&#237;genos f&#250;ngicos pueden resultar positivos en el seno de una colonizaci&#243;n&#44; disminuyendo su valor diagn&#243;stico&#46; Las pruebas serol&#243;gicas tienen escasa rentabilidad en pacientes con deterioro inmune&#46; Cl&#225;sicamente se se&#241;ala la biopsia como la prueba inequ&#237;voca que muestra la proliferaci&#243;n f&#250;ngica invasiva&#44; pero en muchos casos la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente impide realizarla&#46; Adem&#225;s&#44; la extrema gravedad de estas infecciones obliga a instaurar un tratamiento emp&#237;rico adecuado de forma precoz&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European Organization of Research and Treatment of Cancer&#47;Mycoses Study Group</span> &#40;EORTC&#47;MSG&#41; ha acu&#241;ado la terminolog&#237;a de micosis invasiva probada &#40;anatom&#237;a patol&#243;gica compatible o cultivo positivo en medio est&#233;ril&#41;&#44; probable &#40;evidencia microbiol&#243;gica de menor grado&#44; en paciente con factores de riesgo y cuadro cl&#237;nico apropiado&#41; y posible &#40;pacientes con cuadro cl&#237;nico y factores de riesgo&#44; a pesar de ausencia de resultados microbiol&#243;gicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todo ello traduce un esfuerzo en unificar criterios y ayudar al cl&#237;nico en la gesti&#243;n de la incertidumbre diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al tratamiento es necesario resaltar que no depende exclusivamente del uso de antif&#250;ngicos&#44; sino tambi&#233;n de revertir o reducir el grado de inmunosupresi&#243;n&#44; en b&#250;squeda de un equilibrio poco definido&#46; Un estado de inmunosupresi&#243;n irreversible escasamente responder&#225; al tratamiento antif&#250;ngico&#44; pero la recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica puede suponer un empeoramiento cl&#237;nico secundario a la respuesta inflamatoria&#46; Este hecho es bien conocido en sujetos con VIH&#44; pero tambi&#233;n est&#225; descrito en pacientes no VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspergilosis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la principal micosis pulmonar en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Destacan las especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">fumigatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flavus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">niger</span> y <span class="elsevierStyleItalic">terreus</span>&#46; Se adquieren por inhalaci&#243;n de conidias&#44; pero la actividad de los macr&#243;fagos alveolares y neutr&#243;filos es capaz de erradicarlas en situaci&#243;n de competencia inmune&#46; La patolog&#237;a se desarrolla por deterioro de esa l&#237;nea defensiva&#44; o&#44; m&#225;s raramente&#44; inhalaci&#243;n excesiva de conidias como ocurre en derrumbamientos o grandes cat&#225;strofes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se describen diferentes formas cl&#237;nicas pulmonares&#44; entre las que cabe destacar&#58; aspergilosis pulmonar invasiva &#40;API&#41;&#44; aspergilosis cr&#243;nica y aspergiloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas del enfermo determinan el tipo y la gravedad de la aspergilosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; estados de inmunosupresi&#243;n grave y generalizada como la neutropenia prolongada&#44; se asocian con cuadros invasivos agudos&#44; mientras que estados de inmunosupresi&#243;n moderados y localizados&#44; como la presencia de cavernas&#44; favorecen formas como el aspergiloma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspergilosis pulmonar invasiva</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma m&#225;s grave con una mortalidad cercana al 50&#37;&#46; Se produce por proliferaci&#243;n masiva de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; con invasi&#243;n tisular y elevado tropismo vascular que favorece fen&#243;menos de isquemia y diseminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suponen factores de riesgo mayores&#58; la neutropenia prolongada en el seno de neoplasias hematol&#243;gicas&#44; el trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41; y el trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; especialmente pulmonar y cardiaco&#46; Otros factores considerados intermedios son&#58; ingreso en unidad de cuidados intensivos&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en tratamiento con corticoides inhalados o sist&#233;micos&#44; quimioterapia y radioterapia&#44; sida&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; A pesar del diferente peso de los factores de riesgo&#44; por su elevada prevalencia&#44; la mayor parte de los cuadros de API en pacientes cr&#237;ticos se asocian principalmente a EPOC y al uso prolongado de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cursa con fiebre&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; hemoptisis&#44; disnea y dolor pleur&#237;tico&#46; Puede asociar afectaci&#243;n traqueobronquial&#44; especialmente en trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En caso de diseminaci&#243;n puede afectar a la piel&#44; el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; el h&#237;gado y los ri&#241;ones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TC muestra &#225;reas en vidrio deslustrado con m&#250;ltiples n&#243;dulos y lesiones cavitadas&#46; Las lesiones nodulares pueden presentar hemorragia perinodular dando el aspecto t&#237;pico del signo del halo&#46; Posteriormente&#44; en su evoluci&#243;n se produce necrosis perif&#233;rica y cavitaci&#243;n con el signo del menisco a&#233;reo&#44; o necrosis y atenuaci&#243;n central con el signo del halo inverso&#46; Estos signos radiol&#243;gicos&#44; cl&#225;sicamente relacionados con API&#44; pueden ser imitados por otras micosis e incluso otras infecciones no f&#250;ngicas&#46; Adem&#225;s muchos pacientes no los desarrollan&#44; especialmente aquellos con corticoterapia y sin neutropenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos de esputo o lavado bronquioalveolar &#40;LBA&#41; presentan ciertas limitaciones&#58; baja sensibilidad &#40;hasta el 50&#37; de las API muestran cultivos negativos&#41; y especificidad sub&#243;ptima por no diferenciar la infecci&#243;n de una posible colonizaci&#243;n&#46; Sin ir m&#225;s lejos se estima que en trasplantados de pulm&#243;n el 30-60&#37; de los cultivos positivos son secundarios a colonizaci&#243;n&#46; Los hemocultivos carecen de rentabilidad por ser negativos incluso en formas diseminadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de mejorar la sensibilidad y de reducir el tiempo de espera de los cultivos&#44; se han propuestos diversas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; El galactomanano es un componente de la pared celular de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Su determinaci&#243;n en suero tiene una sensibilidad del 71&#37; y una especificidad del 89&#37; en pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su rendimiento es menor en trasplantados o con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de galactomanano en LBA incrementa la sensibilidad y especificidad frente a la determinaci&#243;n en sangre&#44; tanto en pacientes oncohematol&#243;gicos como en otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han detectado falsos positivos relacionados con el uso de betalact&#225;micos&#44; colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span> y presencia de histoplasmosis&#44; blastomicosis o penicilinosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ant&#237;geno de la pared de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es el 1&#44;3-&#946;-D-glucano&#44; y su determinaci&#243;n en suero arroja resultados similares a los del galactomanano&#46; Sin embargo&#44; es menos espec&#237;fico por formar parte de la estructura de la mayor&#237;a de hongos&#44; entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> y por tanto resultar positivo en otras micosis invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Finalmente se ha propuesto el uso de t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en LBA con una sensibilidad y especificidad de 91 y 92&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La biopsia supone la prueba definitiva&#44; pero muchas veces es impracticable por la situaci&#243;n de inestabilidad cl&#237;nica del enfermo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso terap&#233;utico est&#225; asociado a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tanto&#44; ante una sospecha fundamentada se debe iniciar el tratamiento&#46; El antif&#250;ngico de elecci&#243;n es el voriconazol mientras que la anfotericina B liposomal es una alternativa&#46; Son de segunda l&#237;nea el posaconazol&#44; la caspofungina o la micafungina&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es de un m&#237;nimo de 12 semanas&#44; y debe ser individualizada en funci&#243;n de la resoluci&#243;n de las lesiones o la estabilizaci&#243;n prolongada de las mismas&#46; Puede ser &#250;til la monitorizaci&#243;n de los niveles del galactomanano en sangre&#46; La cirug&#237;a se reserva para desbridamiento de zonas necr&#243;ticas superficiales e invasi&#243;n de pericardio o grandes vasos por contig&#252;idad&#46; Los estimulantes de granulocitos se emplean en casos de neutropenia pero no existe evidencia de reducci&#243;n de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspergiloma</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bola f&#250;ngica compuesta por hifas&#44; fibrina&#44; moco y detritus celulares&#44; desarrollada en el interior de una cavidad pulmonar preexistente secundaria a tuberculosis&#44; neoplasia&#44; etc&#46; Cl&#237;nicamente tiene un curso asintom&#225;tico o con s&#237;ntomas locales a modo de tos y&#47;o hemoptisis&#44; ocasionalmente grave&#46; En la TC se objetiva la lesi&#243;n&#44; que suele ser aislada y con escasos cambios evolutivos&#46; Los cultivos de muestras respiratorias y los anticuerpos frente al <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> &#40;precipitinas&#41; suelen ser positivos&#46; Respecto al tratamiento&#44; en formas asintom&#225;ticas se recomienda vigilancia en tanto que en formas sintom&#225;ticas el tratamiento de elecci&#243;n es la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Los antif&#250;ngicos orales o intralesionales no han demostrado eficacia a largo plazo&#44; y su uso queda restringido a casos sintom&#225;ticos no susceptibles de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspergilosis pulmonar cr&#243;nica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis pulmonar cr&#243;nica constituye un amplio espectro cl&#237;nico secundario a la infecci&#243;n subaguda o cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Se produce por crecimiento f&#250;ngico local de predominio en l&#243;bulos superiores&#59; la diseminaci&#243;n es excepcional&#46; El principal factor de riesgo es la presencia de una neumopat&#237;a cr&#243;nica que genere alg&#250;n grado de inmunosupresi&#243;n local&#58; tuberculosis&#44; infecci&#243;n por otras micobacterias&#44; asma y EPOC con corticoterapia&#44; neoplasia pulmonar y bullas&#46; Se ha asociado con polimorfismos en lectinas de uni&#243;n a manosa&#44; d&#233;ficit de surfactante y deficiencia de producci&#243;n de interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n m&#225;s aceptada subdivide la aspergilosis pulmonar cr&#243;nica en 3 formas&#58; cavitaria&#44; necrosante o necrotizante&#44; y fibrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas del paciente y la eficacia de su sistema inmune determinan el subtipo cl&#237;nico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspergilosis cr&#243;nica cavitaria&#58; consiste en un cuadro progresivo caracterizado por el desarrollo de m&#250;ltiples n&#243;dulos pulmonares cavitados&#46; El curso cl&#237;nico es cr&#243;nico&#44; de meses de duraci&#243;n&#44; y en &#233;l destacan s&#237;ntomas generales como p&#233;rdida de peso&#44; malestar general&#44; sudoraci&#243;n nocturna&#44; febr&#237;cula o fiebre&#46; Los s&#237;ntomas respiratorios son escasos e inespec&#237;ficos&#58; tos cr&#243;nica productiva&#44; posible hemoptisis y disnea&#46; En la TC se objetiva la afectaci&#243;n multinodular&#44; con progresi&#243;n a cavidades de pared gruesa&#44; sobre las que pueden formarse aspergilomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspergilosis cr&#243;nica necrosante&#58; algunos autores la consideran una forma subaguda de API&#46; Ocurre en pacientes con mayor grado de inmunosupresi&#243;n&#44; y se caracteriza por una progresi&#243;n cl&#237;nica m&#225;s r&#225;pida y agresiva que la cavitaria&#44; con mayor grado de invasi&#243;n y destrucci&#243;n tisulares&#46; En su presentaci&#243;n&#44; adem&#225;s de los s&#237;ntomas generales&#44; hay mayor frecuencia de fiebre y la cl&#237;nica respiratoria es m&#225;s florida&#46; La TC revela afectaci&#243;n parcheada con &#225;reas de necrosis&#59; las cavidades suelen presentar pared m&#225;s fina y es posible objetivar el signo del menisco a&#233;reo propio de la API<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspergilosis cr&#243;nica fibrosante&#58; evoluci&#243;n tard&#237;a de la forma cavitaria o&#44; m&#225;s raramente&#44; de la necrosante&#46; En ella se evidencia una fibrosis progresiva en pruebas de imagen&#44; con repercusi&#243;n en las pruebas funcionales respiratorias&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagn&#243;stica se basa en los hallazgos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos&#46; En la anal&#237;tica destaca la elevaci&#243;n de reactantes inflamatorios&#44; y las precipitinas son positivas en la mayor&#237;a de los casos&#46; Puede detectarse IgE frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> sin datos de aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#46; La positividad del cultivo de esputo es cercana al 40-50&#37;&#44; rentabilidad que se incrementa con PCR o detecci&#243;n de galactomamano en muestras respiratorias&#46; Aunque con menos frecuencia que en la API&#44; el galactomanano puede estar elevado en sangre&#44; especialmente en las formas necrotizantes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto cl&#237;nico-radiol&#243;gico adecuado&#44; la presencia de precipitinas o cultivos positivos es muy sugerente de esta entidad cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes tienen resultados microbiol&#243;gicos negativos&#59; adem&#225;s existen procesos intercurrentes o imitadores &#40;infecci&#243;n por micobacterias especialmente&#41;&#44; por lo que muchas veces se hace necesaria la realizaci&#243;n de broncoscopia para la obtenci&#243;n de muestras de mayor rentabilidad&#46; El diagn&#243;stico definitivo lo aporta la biopsia&#44; con las hifas&#44; necrosis local y&#47;o reacci&#243;n granulomatosa&#46; No suele haber angioinvasi&#243;n&#44; y de existir es m&#225;s frecuente en las formas necrotizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las formas cr&#243;nicas de aspergilosis se realiza mediante azoles orales &#40;itraconazol o voriconazol&#41; de manera prolongada&#44; incluso indefinida por alto riesgo de recurrencia&#46; Son alternativas el posaconazol&#44; o anfotericina B en casos graves&#46; As&#237; mismo se recomienda optimizar la inmunidad en caso de ser posible&#46; Hay casos aislados en la literatura de mejor&#237;a con inferfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Para la monitorizaci&#243;n terap&#233;utica se recomienda vigilancia cl&#237;nico-radiol&#243;gica y del t&#237;tulo de precipitinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46; A pesar del tratamiento&#44; el control de la infecci&#243;n a medio o largo plazo muchas veces es sub&#243;ptimo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis primaria de la aspergilosis es motivo de debate&#46; Las principales indicaciones est&#225;n recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; En pacientes oncohematol&#243;gicos con neutropenia que previsiblemente durar&#225; menos de 7 d&#237;as&#44; o tumores s&#243;lidos con quimioterapia convencional se desaconseja su uso&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s recomendado en las distintas gu&#237;as es el posaconazol&#44; por ser el m&#225;s estudiado en ensayos cl&#237;nicos y tener la ventaja de ser activo frente a hongos mucorales&#46; El voriconazol es una alternativa razonable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la profilaxis en pacientes sometidos a trasplante pulmonar&#44; existe bajo grado de evidencia de las diferentes recomendaciones por ausencia de estudios adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica habitual existe una tendencia a la profilaxis antif&#250;ngica universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La pauta adecuada de profilaxis tampoco est&#225; bien definida&#44; pero se suele emplear alguno de los azoles activos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> &#40;itraconazol&#44; voriconazol o posaconazol&#41; y&#47;o anfotericina B inhalada&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mucormicosis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad producida por hongos del orden de los mucorales&#46; Los g&#233;neros m&#225;s implicados son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se adquiere por inhalaci&#243;n o a trav&#233;s de soluciones de continuidad en piel y mucosas&#46; Producen r&#225;pida invasi&#243;n vascular&#44; trombosis y necrosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La mucormicosis presenta factores de riesgo similares a la aspergilosis&#44; pero adem&#225;s destacan otros como la diabetes mellitus con mal control metab&#243;lico&#44; la sobrecarga f&#233;rrica y el uso de desferroxamina&#46; Existe controversia sobre si el uso de profilaxis con voriconazol podr&#237;a favorecer la mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#59; la raz&#243;n de esta relaci&#243;n no ha sido aclarada pero se postula que podr&#237;a ser secundaria a un desplazamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> con selecci&#243;n positiva para mucorales&#44; la mayor&#237;a resistentes a voriconazol&#46; Parad&#243;jicamente es poco habitual en VIH salvo en casos asociados a uso de drogas parenterales y corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las localizaciones m&#225;s frecuentes son los senos paranasales&#44; los pulmones y la piel&#46; La forma rinoorbitaria destaca en diab&#233;ticos&#44; en tanto que las formas pulmonares predominan en pacientes hematol&#243;gicos&#46; La afectaci&#243;n pulmonar se comporta como una neumopat&#237;a intersticial micronodular muy grave y r&#225;pidamente invasiva&#46; Tiene una mortalidad cercana al 70-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;36</span></a>&#46; Cursa con disnea&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico y hemoptisis&#44; ocasionalmente masiva&#46; Adem&#225;s presenta alta capacidad para producir cavitaci&#243;n e invasi&#243;n progresiva que puede afectar al pericardio&#44; la pleura&#44; el mediastino y la pared tor&#225;cica&#46; Al igual que <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; tambi&#233;n puede producir afectaci&#243;n endobronquial y obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos son muy variados&#58; infiltrados&#44; n&#243;dulos&#44; cavitaciones&#44; atelectasias&#44; derrame pleural y linfadenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46; Como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> produce el signo del halo y&#44; m&#225;s caracter&#237;sticamente&#44; el signo del halo inverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede apreciarse la presentaci&#243;n es similar a la API&#59; algunos datos orientativos de mucormicosis son&#58; mayor afectaci&#243;n rinosinusal&#44; palatina o facial&#44; o presencia de inflamaci&#243;n del tejido subcut&#225;neo tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Respecto a los hallazgos radiol&#243;gicos la presencia de m&#225;s de 10 n&#243;dulos y el derrame pleural son factores m&#225;s asociados a mucormicosis que a API<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el galactomanano y el 1&#44;3-&#946;-D-glucano son negativos en esta micosis&#46; El antecedente de uso de voriconazol o la ausencia de respuesta a este apoyan la sospecha&#46; Ninguno de estos hallazgos es espec&#237;fico pero orientan a la espera de resultados microbiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico lo aportan los cultivos respiratorios o biopsias&#46; Dado que su presencia en muestras respiratorias es poco habitual&#44; su aislamiento en un contexto cl&#237;nico adecuado se considera diagn&#243;stico&#46; Los hemocultivos son negativos incluso en formas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento tambi&#233;n debe ser precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> mediante reversi&#243;n de los factores de riesgo&#44; desbridamiendo quir&#250;rgico de zonas accesibles y antif&#250;ngicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Solo la anfotericina B y el posaconazol tienen eficacia conocida&#46; La anfotericina B es el tratamiento de primera l&#237;nea emple&#225;ndose el posaconazol en casos de deterioro de la funci&#243;n renal y en la secuenciaci&#243;n oral para el tratamiento de mantenimiento&#46; La duraci&#243;n tampoco est&#225; establecida y se recomienda individualizar en funci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica y la remisi&#243;n de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;38&#44;42&#44;43</span></a>&#46; La cirug&#237;a juega un papel fundamental en las formas locales&#46; La efectividad de los estimulantes de granulocitos en pacientes neutrop&#233;nicos tampoco ha sido definida en esta micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Criptococosis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies pat&#243;genas m&#225;s importantes son <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span>&#41; y la emergente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus Gatti &#40;C&#46; gatti&#41;</span>&#46; Son ubicuos&#44; se a&#237;slan en suelos&#44; especialmente en aquellos transitados por aves y murci&#233;lagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Si bien <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> tiene una distribuci&#243;n universal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gatti</span> es m&#225;s frecuente en &#225;reas subtropicales&#44; con un incremento en los &#250;ltimos a&#241;os en algunas zonas del Pac&#237;fico Norte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad invasiva de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> se debe a la expresi&#243;n de una c&#225;psula polisac&#225;rida&#44; con propiedades antifagoc&#237;ticas&#46; La v&#237;a respiratoria es la puerta de entrada para producir su cuadro cl&#237;nico paradigm&#225;tico&#58; meningitis y meningoencefalitis&#46; Sin embargo&#44; su tr&#225;nsito pulmonar puede ser bloqueado por una reacci&#243;n inmune celular y desarrollo de granulomas&#44; o en caso de inmunodepresi&#243;n&#44; producir invasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo es la infecci&#243;n por VIH&#44; especialmente con niveles de linfocitos CD4 por debajo de 100 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; dominando el cuadro cl&#237;nico la afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En otros estados de inmunosupresi&#243;n&#44; como las enfermedades pulmonares cr&#243;nicas&#44; pacientes con corticoterapia prolongada o receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; se produce un cuadro de predominio respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;51</span></a>&#46; En el caso de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gatti</span> se produce afectaci&#243;n pulmonar incluso en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis pulmonar se caracteriza por un cuadro febril de disnea&#44; tos seca&#44; sudoraci&#243;n nocturna y deterioro respiratorio progresivo&#44; ocasionalmente fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;52&#44;53</span></a>&#46; Las formas pulmonares graves presentan riesgo de diseminaci&#243;n al SNC y otras localizaciones&#44; especialmente a la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n radiol&#243;gico m&#225;s habitual es de afectaci&#243;n nodular m&#250;ltiple&#46; Las formas reticulonodulares son m&#225;s propias de los cuadros invasivos&#46; Tambi&#233;n es posible la afectaci&#243;n como consolidaci&#243;n lobar o segmentaria&#46; Pueden aparecer adenopat&#237;as tor&#225;cicas&#46; El derrame pleural o la cavitaci&#243;n son excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presencia como colonizador no suele ser habitual&#44; por lo que su aislamiento en cultivo de esputo o LBA en el contexto cl&#237;nico es suficiente para el diagn&#243;stico&#46; La determinaci&#243;n de ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> en plasma es muy &#250;til&#44; pero puede ser negativa en las formas pulmonares limitadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;56</span></a>&#46; La detecci&#243;n de ant&#237;geno en esputo o LBA muestra resultados inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; se realiza mediante tinci&#243;n de tinta china&#44; detecci&#243;n de ant&#237;geno y&#47;o cultivo&#46; La punci&#243;n lumbar no se recomienda de rutina en todas las formas pulmonares&#44; sino en presencia de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; inmunodepresi&#243;n grave&#44; datos de diseminaci&#243;n&#44; o presencia de t&#237;tulos altos de ant&#237;geno en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las formas pulmonares ha sido poco estudiado y las principales recomendaciones se basan en la experiencia terap&#233;utica de la afectaci&#243;n del SNC en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#46; Para cuadros respiratorios leves o moderados se recomienda fluconazol durante 6-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;47&#44;58</span></a>&#46; En cuadros graves o con afectaci&#243;n del SNC se recomienda al menos 2 semanas de terapia combinada con anfotericina B y flucitosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;58&#44;59</span></a>&#46; Tras ese tratamiento se procede a secuenciar con fluconazol durante 6-12 meses&#46; La duraci&#243;n del tratamiento se debe individualizar en funci&#243;n de los factores de riesgo y de si ha revertido el estado de inmunosupresi&#243;n&#59; por ejemplo en sujetos con VIH debe mantenerse hasta controlar la replicaci&#243;n viral y obtener una cifra de linfocitos CD4 por encima de 100 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de forma estable&#46; Adem&#225;s se debe retrasar al menos 4-8 semanas el inicio de la terapia antirretroviral para evitar el s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune&#44; subray&#225;ndose una vez m&#225;s el dif&#237;cil equilibrio inmunol&#243;gico que se requiere en el manejo de las micosis oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Neumocistosis</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> es un hongo at&#237;pico de adquisici&#243;n por v&#237;a a&#233;rea incluso desde la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El principal factor de riesgo para el desarrollo de esta micosis es la presencia de infecci&#243;n por VIH especialmente con niveles de CD4 por debajo de 200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se produce en otros estados de inmunosupresi&#243;n celular comunes a otras micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Cabe destacar que los corticoides han sido los inmunosupresores m&#225;s implicados&#44; especialmente con las modificaciones en su dosis&#44; tanto incrementos&#44; como descensos desde dosis previamente elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico en pacientes con infecci&#243;n por VIH es subagudo&#44; con fiebre&#44; tos seca y disnea progresiva&#44; as&#237; como s&#237;ndrome constitucional y p&#233;rdida de peso&#46; Sin embargo&#44; en inmunodeprimidos VIH negativos&#44; la cl&#237;nica suele ser m&#225;s aguda&#44; de pron&#243;stico m&#225;s grave y con mayores tasas de fracaso respiratorio agudo&#44; necesidad de soporte ventilatorio y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;66&#8211;69</span></a>&#46; Algunos autores han relacionado este exceso de mortalidad en pacientes no VIH con un estado de inmunodepresi&#243;n m&#225;s grave&#44; y con el retraso diagn&#243;stico-terap&#233;utico al existir menor grado de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a puede mostrar infiltrados intersticiales bilaterales difusos&#46; La TC define mejor las &#225;reas bilaterales de vidrio deslustrado&#44; y posibles neomatoceles y neumot&#243;rax por destrucci&#243;n parenquimatosa local&#46; Rara vez se aprecian infiltrados lobares&#44; n&#243;dulos&#44; cavitaciones o derrame pleural&#46; La normalidad de la TC debe hacer dudar del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de 1&#44;3-&#946;-D-glucano tambi&#233;n se elevan en sangre en esta micosis&#44; por lo que muchos autores han planteado que su determinaci&#243;n en paciente de alto riesgo y con cuadro cl&#237;nico compatible puede ser suficiente para el diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; dada la asociaci&#243;n de neumocistosis con otros procesos intercurrentes&#44; se recomienda procurar un diagn&#243;stico m&#225;s espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Puesto que no puede cultivarse&#44; se recurre a la visualizaci&#243;n mediante t&#233;cnicas de inmunofluorescencia&#44; de alta rentabilidad&#46; Se puede emplear el esputo inducido&#44; con una sensibilidad variable entre 55-90&#37;&#44; o LBA con sensibilidad cercana al 90-100&#37;&#46; La biopsia rara vez es necesaria&#46; El valor de la PCR est&#225; por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha cl&#237;nica debe iniciarse tratamiento y no diferirlo por la obtenci&#243;n de muestras respiratorias&#59; son necesarias varias semanas de terapia para lograr su erradicaci&#243;n de las secreciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el tratamiento&#44; en pacientes con VIH es de elecci&#243;n el cotrimoxazol durante 21 d&#237;as&#46; Como alternativas se pueden emplear pentamidina&#44; dapsona&#44; actovacuona o la combinaci&#243;n de clindamicina y primaquina en funci&#243;n de la gravedad&#46; En formas graves se recomienda asociar corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Adem&#225;s se debe retrasar la terapia antirretroviral al menos 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;76&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes no VIH est&#225; menos estudiado y se extienden la mayor&#237;a de las recomendaciones en cuanto a los antimicrobianos&#46; La corticoterapia es m&#225;s controvertida en estos pacientes&#46; Algunos estudios peque&#241;os no han demostrado clara eficacia en t&#233;rminos de mortalidad&#44; por lo que en pacientes que tomaban corticoides previamente se recomienda mantenerlos&#44; e iniciarlos en aquellos casos de inflamaci&#243;n pulmonar grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;78&#44;79</span></a>&#46; La profilaxis secundaria se realiza preferentemente con cotrimoxazol hasta la recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica&#46; La profilaxis primaria se realiza tambi&#233;n con cotrimoxazol&#46; Son alternativas la actovacuona&#44; la dapsona o la pentamidina aerosolizada&#46; Sus principales indicaciones se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;27&#44;80&#44;81</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Neoplasias hematol&#243;gicas&#44; asociadas o no a trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos o enfermedad injerto contra hu&#233;sped&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Neoplasias malignas s&#243;lidas diseminadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Infecci&#243;n por VIH&#44; especialmente con recuento de linfocitos CD4 menor de 200 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Leucemia mieloide aguda o s&#237;ndrome mielidispl&#225;sico en tratamiento intensivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos alog&#233;nico con previsible neutropenia prolongada &#40;superior a 2 semanas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped grave que requiera altas dosis de corticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Colonizaci&#243;n previa al trasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Colonizaci&#243;n durante el a&#241;o posterior al trasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inducci&#243;n con alemtuzumab o timoglobulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trasplante de pulm&#243;n &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colonizaci&#243;n posterior a infecci&#243;n por citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rechazo y aumento de inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento con alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Leucemia linfoide aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Pacientes oncohematol&#243;gicos con r&#233;gimen intensivo que incluya an&#225;logos de purinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Receptor de trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Receptor de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Enfermedad reumatol&#243;gica que requiera terapia inmunosupresora de inducci&#243;n &#40;por ejemplo corticoides y ciclofosfamida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 03002896
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2018 September 433 169 602
2018 August 1 0 1
2018 July 1 0 1
2018 June 1 0 1
2018 May 335 45 380
2018 April 613 368 981
2018 March 452 324 776
2018 February 284 242 526
2018 January 243 180 423
2017 December 223 133 356
2017 November 1166 314 1480
2017 October 571 249 820
2017 September 293 238 531
2017 August 344 282 626
2017 July 301 259 560
2017 June 297 238 535
2017 May 416 260 676
2017 April 349 209 558
2017 March 398 292 690
2017 February 512 250 762
2017 January 255 101 356
2016 December 262 93 355
2016 November 432 197 629
2016 October 448 242 690
2016 September 467 276 743
2016 August 513 290 803
2016 July 298 131 429
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2016 May 252 187 439
2016 April 160 18 178
2016 March 153 13 166
2016 February 34 34 68
2016 January 41 38 79
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