Diagnóstico y tratamiento de los tumores pulmonares neuroendocrinos

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Dan lugar a tumores en diversos órganos que se clasifican en 3 grupos según la procedencia embrionaria de los mismos en el tracto gastrointestinal: anterior, medio y posterior. Además del pulmón, diversas regiones del aparato digestivo pueden dar origen a este tipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Los tumores neuroendocrinos pulmonares (TNP) representan aproximadamente el 25-30% de los cánceres primitivos de pulmón (CP). De todos ellos, el 80% son carcinomas anaplásicos de células pequeñas o microcíticos (CMP), el 12% carcinomas neuroendocrinos de células grandes (CNCG) y el 8% restante, tumores carcinoides, típicos (CT) y atípicos (CA), siendo estos últimos los menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3-5</a>. El pronóstico de estos tumores es muy variable, como se verá más adelante, y aunque algunos, como los CT, tienen buenas expectativas de vida, no se debe emplear el calificativo de «benignos», pues todos tienen potencial metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Actualmente se clasifican, según el grado de malignidad, en: de bajo grado (CT), de grado intermedio (CA) y de alto grado (CNCG y CMP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La última clasificación de tumores pulmonares de la Organización Mundial de la Salud, de 2004, incluye además otras entidades, como la hiperplasia difusa de células neuroendocrinas idiopática (HDCNI) y los tumorlets (equivalente en castellano a tumores pequeños o tumorcillos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6-8</a>. Estos últimos son acumulaciones de células neuroendocrinas, habitualmente localizadas en las vías aéreas, que rebasan la membrana basal y se asemejan a los carcinoides, aunque su diámetro es <0,5cm. Suelen ser hallazgos incidentales que no ocasionan síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En cuanto a la HDCNI, aunque su significación e historia natural no se conoce bien, para algunos representa la manifestación más temprana de enfermedad neuroendocrina y la consideran como lesión preneoplásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Estas lesiones suelen asociarse a lesiones broncopulmonares crónicas, como bronquiectasias y fibrosis, por lo que, en este contexto, se consideran lesiones reactivas. Más raramente aparecen en pulmones previamente normales, en cuyo caso existe la posibilidad de evolucionar hacia tumores carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Con respecto a la clasificación histológica de estos tumores, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran algunos criterios que permiten definir los diferentes tipos. A menudo es preciso examinar muestras quirúrgicas para establecer el diagnóstico, especialmente con respecto al CNCG. Cuando solo se dispone de pequeñas biopsias, obtenidas por fibrobroncoscopia, el diagnóstico preciso puede ser muy difícil. Además del número de mitosis, la presencia/ausencia de necrosis y la estructura del tumor, diversos marcadores neuroendocrinos detectados mediante inmunohistoquímica, como cromograninaA, sinaptofisina o CD56 y otras alteraciones moleculares pueden facilitar su identificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,7,9</a>. El CNCG no siempre muestra todos los rasgos que caracterizan a su estirpe, de modo que, si consideramos al grupo de los carcinomas de células grandes en general, hay un variado espectro posible de diferenciación neuroendocrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Junto a los mencionados marcadores, recientemente se ha indicado la utilidad del marcador de proliferación Ki-67, que puede ayudar a distinguir entre tumores de bajo y alto grado, especialmente en caso de disponer solo de biopsias pequeñas o muestras citológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,8</a>. Pese al uso de estas técnicas, el diagnóstico diferencial patológico es a menudo difícil y requiere una cuidadosa evaluación por patólogos experimentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Estudios recientes indican que el CNCG, debido a su relativa rareza y dificultad diagnóstica, puede estar subestimado, y aunque clínica y morfológicamente con frecuencia imita al carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) convencional, sus características biológicas y pronósticas son diferentes y, lo que es más importante, su sensibilidad a diversas pautas de quimioterapia (QT) parece ser más próxima a la del CMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Presentación clínica y diagnósticoLos TNP de bajo grado aparecen en edades más tempranas (edad media de 40 a 50años) que la mayoría de CP, sin clara asociación con el consumo de tabaco o el género, mientras que los de alto grado se diagnostican preferentemente en varones con edad superior a 60años y la relación con el hábito tabáquico es muy estrecha. Los tumores carcinoides tienen localización central en el 75% de los casos y los síntomas iniciales más frecuentes son tos, hemoptisis, sibilancias, neumonía recurrente o dolor torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5</a>. Los síndromes paraneoplásicos son infrecuentes: el síndrome carcinoide, que se considera característico, es más común en los de localización gastroentérica, mientras que solo se manifiesta clínicamente en el 1-3% de los de origen pulmonar. Otros, como el síndrome de Cushing (1-2% de casos), acromegalia, etc., son aún más infrecuentes. Sin embargo, cuando se realiza una exhaustiva evaluación endocrinológica en los pacientes, pueden encontrarse datos de hipersecreción hasta en el 15%, aunque sin manifestaciones clínicas en la mayoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Los carcinoides pulmonares de localización periférica suelen detectarse de modo incidental. Los CNCG y los CMP, debido a su conducta biológica más agresiva y a su mayor propensión a producir metástasis, a menudo se diagnostican en estadios avanzados. EL CMP da lugar con frecuencia a síndromes paraneoplásicos de diversa naturaleza (endocrinos, neuromusculares, hematológicos, etc.), siendo el más común el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, que puede presentarse hasta en el 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Diagnóstico y estadificaciónAl igual que otros CP más comunes, el punto de partida para la sospecha diagnóstica suele ser la detección de una imagen anómala en la radiografía de tórax. Las demás pruebas de imagen a realizar para delimitar las características anatómicas del tumor y posibles metástasis a distancia, incluyendo tomografía computarizada (TC) de tórax, resonancia magnética, gammagrafías, etc., también son similares, por lo que las guías disponibles sobre diagnóstico y estadificación del CP en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-13</a> son aplicables a estos pacientes. La obtención de muestra se obtiene generalmente a través de fibrobroncoscopia, ya que la mayoría de los tumores son de localización central. En caso de localización periférica, una biopsia o punción transtorácica puede ser la primera opción, aunque ya se ha comentado la posible limitación de las muestras citológicas y biopsias pequeñas para un diagnóstico preciso. Por ello, una vez examinada la muestra, puede ser necesario realizar una segunda prueba para obtener un espécimen mayor.Con respecto a la estadificación, existen algunos rasgos biológicos específicos de los tumores carcinoides que condicionan la eficacia de pruebas como la tomografía de emisión de positrones (PET). Estos tumores, de lento crecimiento, muestran baja captación de glucosa, por lo que la PET con 18F-fluordeoxiglucosa es de escasa utilidad, especialmente en los CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin embargo, se han desarrollado nuevos radiofármacos trazadores, como el 111In-octreótido o el 68Ga-DOTATATE, que, debido a su especial afinidad por los receptores de la somatostatina, habitualmente presentes en los tumores de bajo grado, son de gran utilidad para el diagnóstico y la estadificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En un reciente estudio se analizó, mediante PET/CT, la utilidad de ambos trazadores, 18F-fluordeoxiglucosa y 68Ga-DOTATATE, en un grupo de tumores neuroendocrinos de diverso grado. Los autores encontraron una afinidad inversa por ambos radiofármacos para los tumores de bajo y alto grado. Estos últimos mostraban gran avidez por la 18F-fluordeoxiglucosa y escasa por el 68Ga-DOTATATE, mientras que en los de bajo grado sucedía lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Este radiotrazador, aunque no disponible aún en muchos centros, se considera actualmente de gran valor para planificar la intervención y para detectar recidivas en los carcinoides de bajo grado.Como se comentará más adelante, la opción terapéutica más común en los TNP de bajo grado es la cirugía, mientras que en los de alto grado esta no es posible en la mayoría de casos, debido a la rápida diseminación del tumor. Sin embargo, en ambos grupos resulta de utilidad la misma clasificación según el grado de extensión anatómica (TNM). La última edición de esta clasificación TNM, además de una mayor precisión, ha mostrado una mayor universalidad, de modo que su valor pronóstico se ha podido comprobar también en los CMP y en los carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15-18</a>.PronósticoComo ya se ha comentado, el espectro de los TNP abarca una variedad de tumores con importantes diferencias desde el punto de vista anatomopatológico, biológico y clínico. En consecuencia, también hay grandes diferencias en cuanto a las expectativas de vida. Así, los tumores carcinoides se diagnostican en su mayoría en estadios TNMI y II, son susceptibles en su mayoría de tratamiento quirúrgico y más del 90% sobreviven a los 5años; por el contrario, la mayoría de los CNCG y los CMP se presentan habitualmente en estadios avanzados, son candidatos a tratamiento con QT y radioterapia, y la supervivencia a largo plazo es muy baja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9,19</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Con respecto a los carcinoides, el grupo español de tumores neuroendocrinos (EMETNE), al analizar las datos de supervivencia en una amplia serie de casos intervenidos, encontró que el subtipo histológico, la presencia/ausencia de afectación ganglionar mediastínica y de metástasis a distancia fueron los factores de mayor influencia pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Otros autores, dentro del subgrupo de CA, hallaron que un alto índice de mitosis, el tamaño del tumor primario >3,5cm y el sexo femenino fueron indicadores independientes de peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En cuanto a los CNCG, dadas las dificultades existentes para el diagnóstico patológico y su escasa frecuencia, hay pocos estudios que analicen factores pronósticos, aunque el estadio TNM parece tener valor a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,9</a>. Si bien la supervivencia entre los pacientes operados varía ampliamente en función del estadio, parece que, a igualdad de estadio, los pacientes con CNCG tienen menos expectativas que los portadores de CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Finalmente, sobre los CMP se conocen desde hace tiempo abundantes estudios sobre índices pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En esta revisión solo mencionaremos la conveniencia de aplicar también aquí la nueva clasificación TNM, aunque siga teniendo todavía valor práctico la simple y tradicional subdivisión en 2 grupos: enfermedad limitada o extendida, según la enfermedad se circunscriba a un hemitórax o se extienda más allá del mismo.TratamientoSi se excluyen los CMP, los TNP representan una pequeña proporción de los cánceres primitivos de pulmón, y los distintos tipos muestran una gran heterogeneidad biológica. Ello explica que no dispongamos de ensayos clínicos suficientes que comparen grupos numerosos y homogéneos de pacientes, por lo que muchas de las pautas terapéuticas que se comentarán a continuación carecen de suficiente evidencia científica. Con la excepción de los CMP, hay pocos estudios aleatorizados que avalen las pautas actualmente en uso. Ello no quiere decir que no haya indicaciones firmes y avaladas por la experiencia, como la cirugía de resección en la mayoría de los tumores carcinoides, generalmente diagnosticados en estadios TNMI y II, dada la excelente supervivencia que depara la resección. Comentaremos a continuación por separado el tratamiento de los diversos grupos de TNP.Tumores carcinoidesLos CT y CA, de bajo e intermedio grado, respectivamente, son subsidiarios casi siempre de tratamiento quirúrgico, y la mayoría de ellos, en estadios TNMI y II, tienen alta expectativa de vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5,20,21</a>. La lobectomía es el tipo de resección más comúnmente practicada, aunque en tumores centrales pueden realizarse resecciones «en manguito» para conservar parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,19</a>. En pacientes ancianos con mala función pulmonar y tumores periféricos las resecciones menores, como la segmentectomía o resección «en cuña», pueden ser la única opción, si bien no se consideran oncológicamente adecuadas por el potencial metastásico de estos tumores, pequeño pero real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La tasa de recidiva varía entre el 5 y el 30% y es mayor para los CA y para los que tienen afectación ganglionar mediastínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,19,20</a>. Por ello, en estos casos se recomienda la aplicación de tratamiento adyuvante con QT y/o radioterapia torácica (RTT), aunque su eficacia no está demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5,19,24</a>. No hay claras y fundadas recomendaciones sobre la actitud a seguir en caso de resección incompleta, recidiva a distancia o incluso en aquellos raros casos en los que el tumor carcinoide se presenta desde el principio en un estadio lo suficientemente avanzado (TNMIIIB o IV) como para ser considerado irresecable. Una guía reciente aconseja RTT para los CT con afectación mediastínica y combinación de QT y RTT para los CA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, aunque el grado de evidencia es bajo. La pauta de QT más utilizada se ha basado en derivados del platino y etopósido (similar a la estándar en el CMP), aunque también se han publicado experiencias limitadas con otros fármacos, como estreptozotocina, doxorubicina junto a 5-fluorouracilo, temozolamida o everolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,25,26</a>. La tasa de respuestas favorables obtenidas (la mayoría, remisiones parciales) no superó el 20-30% en las mejores series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,19,26</a>.Con respecto al tratamiento sintomático del síndrome carcinoide, se han empleado análogos de la somatostatina, como el octreótido o derivados similares (lanreótido) por sus efectos antisecretores. Se usan por vía intramuscular y han mostrado moderada eficacia en el control de síntomas, aunque no carecen de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,5</a>. En pacientes con tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal avanzados y sintomáticos, un reciente ensayo aleatorizado demostró mejores resultados con la combinación de octreótido y everolimus (fármaco inhibidor de vías metabólicas implicadas en la patogénesis de estos tumores, como la m-TOR) que con octreótido aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. También se ha ensayado el interferón-alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y combinaciones de interferón con el antiangiogénico bevacizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Sin embargo, dada la escasa experiencia disponible, atribuible a la rareza del cuadro, y el hecho de que estas pautas no carecen de efectos adversos, parece aconsejable remitir los pacientes potencialmente candidatos a centros especializados en dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Carcinoma neuroendocrino de células grandesComo se comentó más arriba, el CNCG comparte algunos rasgos morfológicos con otras estirpes y a menudo es difícil de identificar, especialmente cuando solo se dispone de muestras pequeñas de biopsia. Aunque el CNCG está clasificado dentro del grupo de los carcinomas de células grandes no microcíticos, su perfil molecular y su conducta biológica lo asemejan más al CMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,30</a>, En cualquier caso, para los estadios TNMI y II, la cirugía es considerada el tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5,31</a>. Sin embargo, la pobre supervivencia a largo plazo (entre el 27 y el 67% a los 5años para los operados en estadioi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>) sugiere la conveniencia de tratamiento adyuvante multimodal con QT y/o RTT. Diversos análisis retrospectivos han hallado mejor supervivencia en los pacientes que recibieron QT adyuvante basada en derivados del platino y etopósido, pauta similar a la considerada estándar en los CMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,31</a>. Un estudio japonés prospectivo parece confirmar estos resultados, al observar disminución de la tasa de recurrencias y elevada supervivencia a 5años en los que recibieron tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Dado que el CNCG se presenta la mayoría de veces en estadios avanzados, la QT es la única opción terapéutica. Debido a las dificultades diagnósticas de tipificación y a la confusión derivada de su lugar en la clasificación histológica de los CP, algunas guías terapéuticas recientes parecen no hacer diferencias entre esta variedad y otros CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Sin embargo, varios análisis retrospectivos coinciden en el hallazgo de una mejor supervivencia y tasa de respuestas frente a pautas de QT similares a las usadas en el CMP (cisplatino y etopósido) que frente a las que se emplean en el CPNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,32-34</a>. Un reciente ensayo faseii observó una tasa de remisiones parciales de 46,7% con una pauta de irinotecán y cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, porcentaje muy similar al 50-60% referido en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32-34</a>. Estos datos recientes sugieren que los CNCG son sensibles a los mismos agentes que se emplean en el CMP, aunque la tasa de respuestas es algo inferior en los primeros. Por último, aunque se desconoce la frecuencia de mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en estos tumores, su determinación podría ser de utilidad terapéutica, como se observó en un caso de CNCG con mutación positiva y excelente respuesta al gefitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se presenta un esquema simplificado de las opciones terapéuticas.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En lo que respecta al CMP, mucho más frecuente, se dispone de numerosas guías terapéuticas basadas en amplios ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,37</a>. Actualmente la cirugía se considerada reservada para una mínima proporción de casos, que se presentan con aceptable estado general y en estadioi tras una evaluación minuciosa orientada a descartar posibles metástasis ocultas (menos del 3% del total de CMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En el resto de pacientes con enfermedad limitada al tórax (EL), el tratamiento de elección se basa en la combinación concurrente de QT y RTT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Se aconseja aplicar la radioterapia precozmente (desde el primero o segundo ciclo) y en modalidad hiperfraccionada (2veces al día) y administrar QT basada en algún derivado del platino más etopósido, cada 21días y durante 4-6ciclos en total. En caso de enfermedad extendida (metástasis pulmonares contralaterales y/o extratorácicas) (EE), se dará QT basada en etopósido asociado a platino o irinotecán. La irradiación craneal profiláctica en caso de respuesta objetiva, completa o parcial, se considera indicada hoy tanto en caso de EL como EE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,37</a>, debido a la elevada frecuencia de recidivas en el sistema nervioso central. Finalmente, y en lo que respecta a las nuevas terapias dirigidas o específicas anti-diana, ninguna de las ensayadas ha mostrado eficacia en esta variedad de CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Puesto que los TNP, con excepción de los CMP, representan una exigua proporción dentro del conjunto de los CP, abarcan subtipos con rasgos biológicos muy diferentes y a menudo son difíciles de tipificar histológicamente, es explicable que no dispongamos de evidencia científica suficiente en la que basar las recomendaciones terapéuticas. Para conseguir este objetivo, como ya se propuso en reuniones de la IASLC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, será de especial importancia la colaboración internacional de los diferentes registros existentes, lo que podría permitir llevar a cabo ensayos clínicos con número suficiente de pacientes.FinanciaciónNo existen fuentes de financiación en relación con este trabajo.Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses en relación con este trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres367809" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec347032" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres367810" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec347031" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación clínica y diagnóstico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico y estadificación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pronóstico" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tumores carcinoides" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Carcinoma neuroendocrino de células grandes" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-07" "fechaAceptado" => "2014-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec347032" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tumores pulmonares neuroendocrinos" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Tratamiento" 3 => "Clasificación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec347031" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary neuroendocrine tumors" 1 => "Diagnosis" 2 => "Treatment" 3 => "Classification" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los tumores neuroendocrinos pulmonares (TNP) abarcan un amplio espectro de tumores que incluyen los carcinoides típicos (CT) y atípicos (CA), el carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNCG) y el carcinoma microcítico de pulmón (CMP). Aunque ninguna variedad puede considerarse benigna, los CA y CT tienen un potencial metastásico mucho menor, habitualmente se diagnostican en estadios tempranos y la mayoría son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Se dispone de varias pautas de quimioterapia (QT) en caso de recidiva o en estadios avanzados, aunque la evidencia científica es insuficiente. Los CNCG, encuadrados en la clasificación actual junto a los carcinomas de células grandes, tienen rasgos moleculares, conducta biológica y perfil de sensibilidad a la QT que los asemejan más a los CMP. Con frecuencia su diagnóstico anatomopatológico es difícil, pese al uso de técnicas de inmunohistoquímica, y pueden ser necesarias muestras quirúrgicas. Las pruebas diagnósticas a utilizar son similares a las empleadas en otros tumores de pulmón, con algunas diferencias en cuanto al trazador óptimo que se usa en la tomografía de emisión de positrones. La nueva clasificación TNM es de utilidad en la estadificación de estos tumores. El síndrome carcinoide, muy infrecuente en los TNP, puede dar síntomas de difícil control que requieren medicación especial con análogos de la somatostatina y otros fármacos. En general, y con la excepción del CMP, se necesitan nuevos ensayos que den respuesta a numerosos interrogantes sobre el mejor tratamiento a aplicar en cada estirpe y cada estadio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pulmonary neuroendocrine tumors (PNT) encompass a broad spectrum of tumors including typical carcinoid (TC) and atypical (AC) tumors, large-cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) and small-cell lung cancer (SCLC). Although no variety can be considered benign, AC and TC have a much lower metastatic potential, are usually diagnosed in early stages, and most are candidates for surgical treatment. Several chemotherapy (CT) regimens are available in the case of recurrence or in advanced stages, although scientific evidence is insufficient. LCNEC, which is currently classified alongside large-cell carcinomas, have molecular features, biological behavior and CT sensitivity profile closely resembling SCLC. Pathological diagnosis is often difficult, despite the availability of immunohistochemical techniques, and surgical specimens may be necessary. The diagnostic tests used are similar to those used in other lung tumors, with some differences in the optimal tracer in positron emission tomography. The new TNM classification is useful for staging these tumors. Carcinoid syndrome, very rare in PNT, may cause symptoms that are difficult to control and requires special therapy with somatostatin analogs and other drugs. Overall, with the exception of SCLC, new trials are needed to provide a response to the many questions arising with regard to the best treatment in each lineage and each stage." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoide típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoide atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de tumores pulmonares primitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1-0,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de diferenciación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de mitosis por campo de 2 mm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10 (media: 70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>10 (media: 80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente. Focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis linfáticas en el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia en el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552927.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los tumores pulmonares neuroendocrinos" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Morfología neuroendocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rasgos neuroendocrinos mediante inmunohistoquímica o microscopia electrónica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide de células grandes con morfología neuroendocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de células grandes con diferenciación neuroendocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de células grandes sin rasgos neuroendocrinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rasgos morfológicos y diferenciación neuroendocrina en los carcinomas pulmonares de células grandes" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a 5 años y mediana de supervivencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio I % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio II% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio III% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio IV supervivencia mediana (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75-96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(9,2-12,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552926.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad limitada % mediana (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad extendida % mediana (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-25 (18-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552928.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "< 10% a los 2 años." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Supervivencia de los tumores pulmonares neuroendocrinos" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadios I y II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>¿RTT adyuvante? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT¿Tratamiento sintomático del síndrome carcinoide? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>QT y/o RTT adyuvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT¿Tratamiento sintomático del síndrome carcinoide? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CirugíaQT y/o RTT adyuvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT (pautas basadas en etopósido y derivados del platino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a>QT y RTT concurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT y RTT concurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552929.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Cirugía de resección estándar si se considera resecable." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "El tratamiento multimodal deberá incluir en estos casos QT y/o RTT. En algunos casos puede añadirse cirugía, aunque no hay recomendaciones fundamentadas (ver texto)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "Las recomendaciones recientes limitan el uso de cirugía en el CMP a casos con estadioi tras una estadificación minuciosa." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de los tumores neuroendocrinos pulmonares" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Carcinoids tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.H. Kulke" 1 => "R.J. Mayer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Eng J Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "340" "paginaInicial" => "858" "paginaFinal" => "868" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The spectrum of carcinoids tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P.A. Kosmidis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Lung Cancer. Principles and Practice." "paginaInicial" => "971" "paginaFinal" => "979" "serieFecha" => "2010" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuroendocrine tumors of the lung. An update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "N. Rekhtman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1043/2009-0583-RAR.1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Pathol Lab Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "1628" "paginaFinal" => "1638" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21043816" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of pulmonary neuroendocrine tumors: State of the art and future developments" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Gridelli" 1 => "A. Rossi" 2 => "G. Airoma" 3 => "R. Bianco" 4 => "R. Costanzo" 5 => "B. Daniele" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ctrv.2012.06.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer Treat Rev" "fecha" => "2013" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "466" "paginaFinal" => "472" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22818212" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proceedings of the IASLC International workshop on advances in pulmonary neuroendocrine tumors 2007" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Lim" 1 => "P. Goldstraw" 2 => "A.G. Nicholson" 3 => "W.D. Travis" 4 => "J.R. Jett" 5 => "P. Ferolla" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/JTO.0b013e3181861d7b" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thorac Oncol" "fecha" => "2008" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "1194" "paginaFinal" => "1201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18827620" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathology & Genetics. Tumors of the lung, pleura, thymus and heart" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "W.D. Travis" 1 => "E. Brambilla" 2 => "H.K. Muller-Hermelink" 3 => "C.C. Harris" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2004" "editorial" => "IARC Press - World Health Organization Classification of Tumors" "editorialLocalizacion" => "Lyon, France" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumorlets, multicentric carcinoids, lymph-nodal metastases, and long-term behavior in bronchial carcinoids" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Ferolla" 1 => "N. Daddi" 2 => "M. Urbani" 3 => "A. Semeraro" 4 => "R. Ribacchi" 5 => "P. Giovenali" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/JTO.0b013e318197f2e7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thorac Oncol" "fecha" => "2009" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "383" "paginaFinal" => "387" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19247084" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Advances in neuroendocrine lung tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "W.D. 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Diagnóstico y tratamiento de los tumores pulmonares neuroendocrinos

Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Lung Tumors

Julio Sánchez de Cos Escuín

Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España

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De todos ellos&#44; el 80&#37; son carcinomas anapl&#225;sicos de c&#233;lulas peque&#241;as o microc&#237;ticos &#40;CMP&#41;&#44; el 12&#37; carcinomas neuroendocrinos de c&#233;lulas grandes &#40;CNCG&#41; y el 8&#37; restante&#44; tumores carcinoides&#44; t&#237;picos &#40;CT&#41; y at&#237;picos &#40;CA&#41;&#44; siendo estos &#250;ltimos los menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; El pron&#243;stico de estos tumores es muy variable&#44; como se ver&#225; m&#225;s adelante&#44; y aunque algunos&#44; como los CT&#44; tienen buenas expectativas de vida&#44; no se debe emplear el calificativo de &#171;benignos&#187;&#44; pues todos tienen potencial metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Actualmente se clasifican&#44; seg&#250;n el grado de malignidad&#44; en&#58; de bajo grado &#40;CT&#41;&#44; de grado intermedio &#40;CA&#41; y de alto grado &#40;CNCG y CMP&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La &#250;ltima clasificaci&#243;n de tumores pulmonares de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; de 2004&#44; incluye adem&#225;s otras entidades&#44; como la hiperplasia difusa de c&#233;lulas neuroendocrinas idiop&#225;tica &#40;HDCNI&#41; y los <span class="elsevierStyleItalic">tumorlets</span> &#40;equivalente en castellano a tumores peque&#241;os o tumorcillos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos son acumulaciones de c&#233;lulas neuroendocrinas&#44; habitualmente localizadas en las v&#237;as a&#233;reas&#44; que rebasan la membrana basal y se asemejan a los carcinoides&#44; aunque su di&#225;metro es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Suelen ser hallazgos incidentales que no ocasionan s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cuanto a la HDCNI&#44; aunque su significaci&#243;n e historia natural no se conoce bien&#44; para algunos representa la manifestaci&#243;n m&#225;s temprana de enfermedad neuroendocrina y la consideran como lesi&#243;n preneopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estas lesiones suelen asociarse a lesiones broncopulmonares cr&#243;nicas&#44; como bronquiectasias y fibrosis&#44; por lo que&#44; en este contexto&#44; se consideran lesiones reactivas&#46; M&#225;s raramente aparecen en pulmones previamente normales&#44; en cuyo caso existe la posibilidad de evolucionar hacia tumores carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la clasificaci&#243;n histol&#243;gica de estos tumores&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran algunos criterios que permiten definir los diferentes tipos&#46; A menudo es preciso examinar muestras quir&#250;rgicas para establecer el diagn&#243;stico&#44; especialmente con respecto al CNCG&#46; Cuando solo se dispone de peque&#241;as biopsias&#44; obtenidas por fibrobroncoscopia&#44; el diagn&#243;stico preciso puede ser muy dif&#237;cil&#46; Adem&#225;s del n&#250;mero de mitosis&#44; la presencia&#47;ausencia de necrosis y la estructura del tumor&#44; diversos marcadores neuroendocrinos detectados mediante inmunohistoqu&#237;mica&#44; como cromogranina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; sinaptofisina o CD56 y otras alteraciones moleculares pueden facilitar su identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;9</span></a>&#46; El CNCG no siempre muestra todos los rasgos que caracterizan a su estirpe&#44; de modo que&#44; si consideramos al grupo de los carcinomas de c&#233;lulas grandes en general&#44; hay un variado espectro posible de diferenciaci&#243;n neuroendocrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Junto a los mencionados marcadores&#44; recientemente se ha indicado la utilidad del marcador de proliferaci&#243;n Ki-67&#44; que puede ayudar a distinguir entre tumores de bajo y alto grado&#44; especialmente en caso de disponer solo de biopsias peque&#241;as o muestras citol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Pese al uso de estas t&#233;cnicas&#44; el diagn&#243;stico diferencial patol&#243;gico es a menudo dif&#237;cil y requiere una cuidadosa evaluaci&#243;n por pat&#243;logos experimentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estudios recientes indican que el CNCG&#44; debido a su relativa rareza y dificultad diagn&#243;stica&#44; puede estar subestimado&#44; y aunque cl&#237;nica y morfol&#243;gicamente con frecuencia imita al carcinoma de pulm&#243;n no microc&#237;tico &#40;CPNM&#41; convencional&#44; sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y pron&#243;sticas son diferentes y&#44; lo que es m&#225;s importante&#44; su sensibilidad a diversas pautas de quimioterapia &#40;QT&#41; parece ser m&#225;s pr&#243;xima a la del CMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n cl&#237;nica y diagn&#243;stico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TNP de bajo grado aparecen en edades m&#225;s tempranas &#40;edad media de 40 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; que la mayor&#237;a de CP&#44; sin clara asociaci&#243;n con el consumo de tabaco o el g&#233;nero&#44; mientras que los de alto grado se diagnostican preferentemente en varones con edad superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y la relaci&#243;n con el h&#225;bito tab&#225;quico es muy estrecha&#46; Los tumores carcinoides tienen localizaci&#243;n central en el 75&#37; de los casos y los s&#237;ntomas iniciales m&#225;s frecuentes son tos&#44; hemoptisis&#44; sibilancias&#44; neumon&#237;a recurrente o dolor tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; Los s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos son infrecuentes&#58; el s&#237;ndrome carcinoide&#44; que se considera caracter&#237;stico&#44; es m&#225;s com&#250;n en los de localizaci&#243;n gastroent&#233;rica&#44; mientras que solo se manifiesta cl&#237;nicamente en el 1-3&#37; de los de origen pulmonar&#46; Otros&#44; como el s&#237;ndrome de Cushing &#40;1-2&#37; de casos&#41;&#44; acromegalia&#44; etc&#46;&#44; son a&#250;n m&#225;s infrecuentes&#46; Sin embargo&#44; cuando se realiza una exhaustiva evaluaci&#243;n endocrinol&#243;gica en los pacientes&#44; pueden encontrarse datos de hipersecreci&#243;n hasta en el 15&#37;&#44; aunque sin manifestaciones cl&#237;nicas en la mayor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinoides pulmonares de localizaci&#243;n perif&#233;rica suelen detectarse de modo incidental&#46; Los CNCG y los CMP&#44; debido a su conducta biol&#243;gica m&#225;s agresiva y a su mayor propensi&#243;n a producir met&#225;stasis&#44; a menudo se diagnostican en estadios avanzados&#46; EL CMP da lugar con frecuencia a s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos de diversa naturaleza &#40;endocrinos&#44; neuromusculares&#44; hematol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#41;&#44; siendo el m&#225;s com&#250;n el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica&#44; que puede presentarse hasta en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros CP m&#225;s comunes&#44; el punto de partida para la sospecha diagn&#243;stica suele ser la detecci&#243;n de una imagen an&#243;mala en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Las dem&#225;s pruebas de imagen a realizar para delimitar las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del tumor y posibles met&#225;stasis a distancia&#44; incluyendo tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; gammagraf&#237;as&#44; etc&#46;&#44; tambi&#233;n son similares&#44; por lo que las gu&#237;as disponibles sobre diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n del CP en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> son aplicables a estos pacientes&#46; La obtenci&#243;n de muestra se obtiene generalmente a trav&#233;s de fibrobroncoscopia&#44; ya que la mayor&#237;a de los tumores son de localizaci&#243;n central&#46; En caso de localizaci&#243;n perif&#233;rica&#44; una biopsia o punci&#243;n transtor&#225;cica puede ser la primera opci&#243;n&#44; aunque ya se ha comentado la posible limitaci&#243;n de las muestras citol&#243;gicas y biopsias peque&#241;as para un diagn&#243;stico preciso&#46; Por ello&#44; una vez examinada la muestra&#44; puede ser necesario realizar una segunda prueba para obtener un esp&#233;cimen mayor&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la estadificaci&#243;n&#44; existen algunos rasgos biol&#243;gicos espec&#237;ficos de los tumores carcinoides que condicionan la eficacia de pruebas como la tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#46; Estos tumores&#44; de lento crecimiento&#44; muestran baja captaci&#243;n de glucosa&#44; por lo que la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordeoxiglucosa es de escasa utilidad&#44; especialmente en los CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han desarrollado nuevos radiof&#225;rmacos trazadores&#44; como el <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octre&#243;tido o el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE&#44; que&#44; debido a su especial afinidad por los receptores de la somatostatina&#44; habitualmente presentes en los tumores de bajo grado&#44; son de gran utilidad para el diagn&#243;stico y la estadificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En un reciente estudio se analiz&#243;&#44; mediante PET&#47;CT&#44; la utilidad de ambos trazadores&#44; <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordeoxiglucosa y <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE&#44; en un grupo de tumores neuroendocrinos de diverso grado&#46; Los autores encontraron una afinidad inversa por ambos radiof&#225;rmacos para los tumores de bajo y alto grado&#46; Estos &#250;ltimos mostraban gran avidez por la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordeoxiglucosa y escasa por el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE&#44; mientras que en los de bajo grado suced&#237;a lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este radiotrazador&#44; aunque no disponible a&#250;n en muchos centros&#44; se considera actualmente de gran valor para planificar la intervenci&#243;n y para detectar recidivas en los carcinoides de bajo grado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comentar&#225; m&#225;s adelante&#44; la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s com&#250;n en los TNP de bajo grado es la cirug&#237;a&#44; mientras que en los de alto grado esta no es posible en la mayor&#237;a de casos&#44; debido a la r&#225;pida diseminaci&#243;n del tumor&#46; Sin embargo&#44; en ambos grupos resulta de utilidad la misma clasificaci&#243;n seg&#250;n el grado de extensi&#243;n anat&#243;mica &#40;TNM&#41;&#46; La &#250;ltima edici&#243;n de esta clasificaci&#243;n TNM&#44; adem&#225;s de una mayor precisi&#243;n&#44; ha mostrado una mayor universalidad&#44; de modo que su valor pron&#243;stico se ha podido comprobar tambi&#233;n en los CMP y en los carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pron&#243;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; el espectro de los TNP abarca una variedad de tumores con importantes diferencias desde el punto de vista anatomopatol&#243;gico&#44; biol&#243;gico y cl&#237;nico&#46; En consecuencia&#44; tambi&#233;n hay grandes diferencias en cuanto a las expectativas de vida&#46; As&#237;&#44; los tumores carcinoides se diagnostican en su mayor&#237;a en estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II&#44; son susceptibles en su mayor&#237;a de tratamiento quir&#250;rgico y m&#225;s del 90&#37; sobreviven a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; por el contrario&#44; la mayor&#237;a de los CNCG y los CMP se presentan habitualmente en estadios avanzados&#44; son candidatos a tratamiento con QT y radioterapia&#44; y la supervivencia a largo plazo es muy baja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los carcinoides&#44; el grupo espa&#241;ol de tumores neuroendocrinos &#40;EMETNE&#41;&#44; al analizar las datos de supervivencia en una amplia serie de casos intervenidos&#44; encontr&#243; que el subtipo histol&#243;gico&#44; la presencia&#47;ausencia de afectaci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica y de met&#225;stasis a distancia fueron los factores de mayor influencia pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Otros autores&#44; dentro del subgrupo de CA&#44; hallaron que un alto &#237;ndice de mitosis&#44; el tama&#241;o del tumor primario &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y el sexo femenino fueron indicadores independientes de peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los CNCG&#44; dadas las dificultades existentes para el diagn&#243;stico patol&#243;gico y su escasa frecuencia&#44; hay pocos estudios que analicen factores pron&#243;sticos&#44; aunque el estadio TNM parece tener valor a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46; Si bien la supervivencia entre los pacientes operados var&#237;a ampliamente en funci&#243;n del estadio&#44; parece que&#44; a igualdad de estadio&#44; los pacientes con CNCG tienen menos expectativas que los portadores de CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Finalmente&#44; sobre los CMP se conocen desde hace tiempo abundantes estudios sobre &#237;ndices pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n solo mencionaremos la conveniencia de aplicar tambi&#233;n aqu&#237; la nueva clasificaci&#243;n TNM&#44; aunque siga teniendo todav&#237;a valor pr&#225;ctico la simple y tradicional subdivisi&#243;n en 2 grupos&#58; enfermedad limitada o extendida&#44; seg&#250;n la enfermedad se circunscriba a un hemit&#243;rax o se extienda m&#225;s all&#225; del mismo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se excluyen los CMP&#44; los TNP representan una peque&#241;a proporci&#243;n de los c&#225;nceres primitivos de pulm&#243;n&#44; y los distintos tipos muestran una gran heterogeneidad biol&#243;gica&#46; Ello explica que no dispongamos de ensayos cl&#237;nicos suficientes que comparen grupos numerosos y homog&#233;neos de pacientes&#44; por lo que muchas de las pautas terap&#233;uticas que se comentar&#225;n a continuaci&#243;n carecen de suficiente evidencia cient&#237;fica&#46; Con la excepci&#243;n de los CMP&#44; hay pocos estudios aleatorizados que avalen las pautas actualmente en uso&#46; Ello no quiere decir que no haya indicaciones firmes y avaladas por la experiencia&#44; como la cirug&#237;a de resecci&#243;n en la mayor&#237;a de los tumores carcinoides&#44; generalmente diagnosticados en estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II&#44; dada la excelente supervivencia que depara la resecci&#243;n&#46; Comentaremos a continuaci&#243;n por separado el tratamiento de los diversos grupos de TNP&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tumores carcinoides</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CT y CA&#44; de bajo e intermedio grado&#44; respectivamente&#44; son subsidiarios casi siempre de tratamiento quir&#250;rgico&#44; y la mayor&#237;a de ellos&#44; en estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II&#44; tienen alta expectativa de vida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;20&#44;21</span></a>&#46; La lobectom&#237;a es el tipo de resecci&#243;n m&#225;s com&#250;nmente practicada&#44; aunque en tumores centrales pueden realizarse resecciones &#171;en manguito&#187; para conservar par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span></a>&#46; En pacientes ancianos con mala funci&#243;n pulmonar y tumores perif&#233;ricos las resecciones menores&#44; como la segmentectom&#237;a o resecci&#243;n &#171;en cu&#241;a&#187;&#44; pueden ser la &#250;nica opci&#243;n&#44; si bien no se consideran oncol&#243;gicamente adecuadas por el potencial metast&#225;sico de estos tumores&#44; peque&#241;o pero real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La tasa de recidiva var&#237;a entre el 5 y el 30&#37; y es mayor para los CA y para los que tienen afectaci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Por ello&#44; en estos casos se recomienda la aplicaci&#243;n de tratamiento adyuvante con QT y&#47;o radioterapia tor&#225;cica &#40;RTT&#41;&#44; aunque su eficacia no est&#225; demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;19&#44;24</span></a>&#46; No hay claras y fundadas recomendaciones sobre la actitud a seguir en caso de resecci&#243;n incompleta&#44; recidiva a distancia o incluso en aquellos raros casos en los que el tumor carcinoide se presenta desde el principio en un estadio lo suficientemente avanzado &#40;TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIB o IV&#41; como para ser considerado irresecable&#46; Una gu&#237;a reciente aconseja RTT para los CT con afectaci&#243;n mediast&#237;nica y combinaci&#243;n de QT y RTT para los CA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; aunque el grado de evidencia es bajo&#46; La pauta de QT m&#225;s utilizada se ha basado en derivados del platino y etop&#243;sido &#40;similar a la est&#225;ndar en el CMP&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se han publicado experiencias limitadas con otros f&#225;rmacos&#44; como estreptozotocina&#44; doxorubicina junto a 5-fluorouracilo&#44; temozolamida o everolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;25&#44;26</span></a>&#46; La tasa de respuestas favorables obtenidas &#40;la mayor&#237;a&#44; remisiones parciales&#41; no super&#243; el 20-30&#37; en las mejores series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;19&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento sintom&#225;tico del s&#237;ndrome carcinoide&#44; se han empleado an&#225;logos de la somatostatina&#44; como el octre&#243;tido o derivados similares &#40;lanre&#243;tido&#41; por sus efectos antisecretores&#46; Se usan por v&#237;a intramuscular y han mostrado moderada eficacia en el control de s&#237;ntomas&#44; aunque no carecen de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span></a>&#46; En pacientes con tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal avanzados y sintom&#225;ticos&#44; un reciente ensayo aleatorizado demostr&#243; mejores resultados con la combinaci&#243;n de octre&#243;tido y everolimus &#40;f&#225;rmaco inhibidor de v&#237;as metab&#243;licas implicadas en la patog&#233;nesis de estos tumores&#44; como la m-TOR&#41; que con octre&#243;tido aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha ensayado el interfer&#243;n-alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y combinaciones de interfer&#243;n con el antiangiog&#233;nico bevacizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dada la escasa experiencia disponible&#44; atribuible a la rareza del cuadro&#44; y el hecho de que estas pautas no carecen de efectos adversos&#44; parece aconsejable remitir los pacientes potencialmente candidatos a centros especializados en dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Carcinoma neuroendocrino de c&#233;lulas grandes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se coment&#243; m&#225;s arriba&#44; el CNCG comparte algunos rasgos morfol&#243;gicos con otras estirpes y a menudo es dif&#237;cil de identificar&#44; especialmente cuando solo se dispone de muestras peque&#241;as de biopsia&#46; Aunque el CNCG est&#225; clasificado dentro del grupo de los carcinomas de c&#233;lulas grandes no microc&#237;ticos&#44; su perfil molecular y su conducta biol&#243;gica lo asemejan m&#225;s al CMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30</span></a>&#44; En cualquier caso&#44; para los estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II&#44; la cirug&#237;a es considerada el tratamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la pobre supervivencia a largo plazo &#40;entre el 27 y el 67&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os para los operados en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41; sugiere la conveniencia de tratamiento adyuvante multimodal con QT y&#47;o RTT&#46; Diversos an&#225;lisis retrospectivos han hallado mejor supervivencia en los pacientes que recibieron QT adyuvante basada en derivados del platino y etop&#243;sido&#44; pauta similar a la considerada est&#225;ndar en los CMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;31</span></a>&#46; Un estudio japon&#233;s prospectivo parece confirmar estos resultados&#44; al observar disminuci&#243;n de la tasa de recurrencias y elevada supervivencia a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en los que recibieron tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el CNCG se presenta la mayor&#237;a de veces en estadios avanzados&#44; la QT es la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Debido a las dificultades diagn&#243;sticas de tipificaci&#243;n y a la confusi&#243;n derivada de su lugar en la clasificaci&#243;n histol&#243;gica de los CP&#44; algunas gu&#237;as terap&#233;uticas recientes parecen no hacer diferencias entre esta variedad y otros CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; varios an&#225;lisis retrospectivos coinciden en el hallazgo de una mejor supervivencia y tasa de respuestas frente a pautas de QT similares a las usadas en el CMP &#40;cisplatino y etop&#243;sido&#41; que frente a las que se emplean en el CPNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32-34</span></a>&#46; Un reciente ensayo fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> observ&#243; una tasa de remisiones parciales de 46&#44;7&#37; con una pauta de irinotec&#225;n y cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; porcentaje muy similar al 50-60&#37; referido en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32-34</span></a>&#46; Estos datos recientes sugieren que los CNCG son sensibles a los mismos agentes que se emplean en el CMP&#44; aunque la tasa de respuestas es algo inferior en los primeros&#46; Por &#250;ltimo&#44; aunque se desconoce la frecuencia de mutaciones del receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGFR&#41; en estos tumores&#44; su determinaci&#243;n podr&#237;a ser de utilidad terap&#233;utica&#44; como se observ&#243; en un caso de CNCG con mutaci&#243;n positiva y excelente respuesta al gefitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se presenta un esquema simplificado de las opciones terap&#233;uticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al CMP&#44; mucho m&#225;s frecuente&#44; se dispone de numerosas gu&#237;as terap&#233;uticas basadas en amplios ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;37</span></a>&#46; Actualmente la cirug&#237;a se considerada reservada para una m&#237;nima proporci&#243;n de casos&#44; que se presentan con aceptable estado general y en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> tras una evaluaci&#243;n minuciosa orientada a descartar posibles met&#225;stasis ocultas &#40;menos del 3&#37; del total de CMP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En el resto de pacientes con enfermedad limitada al t&#243;rax &#40;EL&#41;&#44; el tratamiento de elecci&#243;n se basa en la combinaci&#243;n concurrente de QT y RTT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Se aconseja aplicar la radioterapia precozmente &#40;desde el primero o segundo ciclo&#41; y en modalidad hiperfraccionada &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a&#41; y administrar QT basada en alg&#250;n derivado del platino m&#225;s etop&#243;sido&#44; cada 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y durante 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos en total&#46; En caso de enfermedad extendida &#40;met&#225;stasis pulmonares contralaterales y&#47;o extrator&#225;cicas&#41; &#40;EE&#41;&#44; se dar&#225; QT basada en etop&#243;sido asociado a platino o irinotec&#225;n&#46; La irradiaci&#243;n craneal profil&#225;ctica en caso de respuesta objetiva&#44; completa o parcial&#44; se considera indicada hoy tanto en caso de EL como EE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;37</span></a>&#44; debido a la elevada frecuencia de recidivas en el sistema nervioso central&#46; Finalmente&#44; y en lo que respecta a las nuevas terapias dirigidas o espec&#237;ficas anti-diana&#44; ninguna de las ensayadas ha mostrado eficacia en esta variedad de CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que los TNP&#44; con excepci&#243;n de los CMP&#44; representan una exigua proporci&#243;n dentro del conjunto de los CP&#44; abarcan subtipos con rasgos biol&#243;gicos muy diferentes y a menudo son dif&#237;ciles de tipificar histol&#243;gicamente&#44; es explicable que no dispongamos de evidencia cient&#237;fica suficiente en la que basar las recomendaciones terap&#233;uticas&#46; Para conseguir este objetivo&#44; como ya se propuso en reuniones de la IASLC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; ser&#225; de especial importancia la colaboraci&#243;n internacional de los diferentes registros existentes&#44; lo que podr&#237;a permitir llevar a cabo ensayos cl&#237;nicos con n&#250;mero suficiente de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen fuentes de financiaci&#243;n en relaci&#243;n con este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses en relaci&#243;n con este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoide t&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoide at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma neuroendocrino de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma microc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; de tumores pulmonares primitivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1-0&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de diferenciaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de mitosis por campo de 2 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 10 &#40;media&#58; 70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;10 &#40;media&#58; 80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente&#46; Focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis linf&#225;ticas en el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia en el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20-25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Morfolog&#237;a neuroendocrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rasgos neuroendocrinos mediante inmunohistoqu&#237;mica o microscopia electr&#243;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma neuroendocrino de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoide de c&#233;lulas grandes con morfolog&#237;a neuroendocrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas grandes con diferenciaci&#243;n neuroendocrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas grandes sin rasgos neuroendocrinos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a 5 a&#241;os y mediana de supervivencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> supervivencia mediana &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoide t&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">99-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50-93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoide at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuroendocrino de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;9&#44;2-12&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad limitada &#37; mediana &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad extendida &#37; mediana &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma microc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20-25 &#40;18-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoide t&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">QT&#191;Tratamiento sintom&#225;tico del s&#237;ndrome carcinoide&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoide at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>QT y&#47;o RTT adyuvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">QT&#191;Tratamiento sintom&#225;tico del s&#237;ndrome carcinoide&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neuroendocrino de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;aQT y&#47;o RTT adyuvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">QT &#40;pautas basadas en etop&#243;sido y derivados del platino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma microc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>QT y RTT concurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2014.02.004

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