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Dan lugar a tumores en diversos órganos que se clasifican en 3 grupos según la procedencia embrionaria de los mismos en el tracto gastrointestinal: anterior, medio y posterior. Además del pulmón, diversas regiones del aparato digestivo pueden dar origen a este tipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los tumores neuroendocrinos pulmonares (TNP) representan aproximadamente el 25-30% de los cánceres primitivos de pulmón (CP). De todos ellos, el 80% son carcinomas anaplásicos de células pequeñas o microcíticos (CMP), el 12% carcinomas neuroendocrinos de células grandes (CNCG) y el 8% restante, tumores carcinoides, típicos (CT) y atípicos (CA), siendo estos últimos los menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. El pronóstico de estos tumores es muy variable, como se verá más adelante, y aunque algunos, como los CT, tienen buenas expectativas de vida, no se debe emplear el calificativo de «benignos», pues todos tienen potencial metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Actualmente se clasifican, según el grado de malignidad, en: de bajo grado (CT), de grado intermedio (CA) y de alto grado (CNCG y CMP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La última clasificación de tumores pulmonares de la Organización Mundial de la Salud, de 2004, incluye además otras entidades, como la hiperplasia difusa de células neuroendocrinas idiopática (HDCNI) y los <span class="elsevierStyleItalic">tumorlets</span> (equivalente en castellano a tumores pequeños o tumorcillos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>. Estos últimos son acumulaciones de células neuroendocrinas, habitualmente localizadas en las vías aéreas, que rebasan la membrana basal y se asemejan a los carcinoides, aunque su diámetro es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Suelen ser hallazgos incidentales que no ocasionan síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En cuanto a la HDCNI, aunque su significación e historia natural no se conoce bien, para algunos representa la manifestación más temprana de enfermedad neuroendocrina y la consideran como lesión preneoplásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Estas lesiones suelen asociarse a lesiones broncopulmonares crónicas, como bronquiectasias y fibrosis, por lo que, en este contexto, se consideran lesiones reactivas. Más raramente aparecen en pulmones previamente normales, en cuyo caso existe la posibilidad de evolucionar hacia tumores carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la clasificación histológica de estos tumores, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran algunos criterios que permiten definir los diferentes tipos. A menudo es preciso examinar muestras quirúrgicas para establecer el diagnóstico, especialmente con respecto al CNCG. Cuando solo se dispone de pequeñas biopsias, obtenidas por fibrobroncoscopia, el diagnóstico preciso puede ser muy difícil. Además del número de mitosis, la presencia/ausencia de necrosis y la estructura del tumor, diversos marcadores neuroendocrinos detectados mediante inmunohistoquímica, como cromogranina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A, sinaptofisina o CD56 y otras alteraciones moleculares pueden facilitar su identificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7,9</span></a>. El CNCG no siempre muestra todos los rasgos que caracterizan a su estirpe, de modo que, si consideramos al grupo de los carcinomas de células grandes en general, hay un variado espectro posible de diferenciación neuroendocrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Junto a los mencionados marcadores, recientemente se ha indicado la utilidad del marcador de proliferación Ki-67, que puede ayudar a distinguir entre tumores de bajo y alto grado, especialmente en caso de disponer solo de biopsias pequeñas o muestras citológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. Pese al uso de estas técnicas, el diagnóstico diferencial patológico es a menudo difícil y requiere una cuidadosa evaluación por patólogos experimentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Estudios recientes indican que el CNCG, debido a su relativa rareza y dificultad diagnóstica, puede estar subestimado, y aunque clínica y morfológicamente con frecuencia imita al carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) convencional, sus características biológicas y pronósticas son diferentes y, lo que es más importante, su sensibilidad a diversas pautas de quimioterapia (QT) parece ser más próxima a la del CMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación clínica y diagnóstico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TNP de bajo grado aparecen en edades más tempranas (edad media de 40 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) que la mayoría de CP, sin clara asociación con el consumo de tabaco o el género, mientras que los de alto grado se diagnostican preferentemente en varones con edad superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y la relación con el hábito tabáquico es muy estrecha. Los tumores carcinoides tienen localización central en el 75% de los casos y los síntomas iniciales más frecuentes son tos, hemoptisis, sibilancias, neumonía recurrente o dolor torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Los síndromes paraneoplásicos son infrecuentes: el síndrome carcinoide, que se considera característico, es más común en los de localización gastroentérica, mientras que solo se manifiesta clínicamente en el 1-3% de los de origen pulmonar. Otros, como el síndrome de Cushing (1-2% de casos), acromegalia, etc., son aún más infrecuentes. Sin embargo, cuando se realiza una exhaustiva evaluación endocrinológica en los pacientes, pueden encontrarse datos de hipersecreción hasta en el 15%, aunque sin manifestaciones clínicas en la mayoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinoides pulmonares de localización periférica suelen detectarse de modo incidental. Los CNCG y los CMP, debido a su conducta biológica más agresiva y a su mayor propensión a producir metástasis, a menudo se diagnostican en estadios avanzados. EL CMP da lugar con frecuencia a síndromes paraneoplásicos de diversa naturaleza (endocrinos, neuromusculares, hematológicos, etc.), siendo el más común el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, que puede presentarse hasta en el 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico y estadificación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros CP más comunes, el punto de partida para la sospecha diagnóstica suele ser la detección de una imagen anómala en la radiografía de tórax. Las demás pruebas de imagen a realizar para delimitar las características anatómicas del tumor y posibles metástasis a distancia, incluyendo tomografía computarizada (TC) de tórax, resonancia magnética, gammagrafías, etc., también son similares, por lo que las guías disponibles sobre diagnóstico y estadificación del CP en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> son aplicables a estos pacientes. La obtención de muestra se obtiene generalmente a través de fibrobroncoscopia, ya que la mayoría de los tumores son de localización central. En caso de localización periférica, una biopsia o punción transtorácica puede ser la primera opción, aunque ya se ha comentado la posible limitación de las muestras citológicas y biopsias pequeñas para un diagnóstico preciso. Por ello, una vez examinada la muestra, puede ser necesario realizar una segunda prueba para obtener un espécimen mayor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la estadificación, existen algunos rasgos biológicos específicos de los tumores carcinoides que condicionan la eficacia de pruebas como la tomografía de emisión de positrones (PET). Estos tumores, de lento crecimiento, muestran baja captación de glucosa, por lo que la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordeoxiglucosa es de escasa utilidad, especialmente en los CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, se han desarrollado nuevos radiofármacos trazadores, como el <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreótido o el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE, que, debido a su especial afinidad por los receptores de la somatostatina, habitualmente presentes en los tumores de bajo grado, son de gran utilidad para el diagnóstico y la estadificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un reciente estudio se analizó, mediante PET/CT, la utilidad de ambos trazadores, <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordeoxiglucosa y <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE, en un grupo de tumores neuroendocrinos de diverso grado. Los autores encontraron una afinidad inversa por ambos radiofármacos para los tumores de bajo y alto grado. Estos últimos mostraban gran avidez por la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordeoxiglucosa y escasa por el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE, mientras que en los de bajo grado sucedía lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Este radiotrazador, aunque no disponible aún en muchos centros, se considera actualmente de gran valor para planificar la intervención y para detectar recidivas en los carcinoides de bajo grado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comentará más adelante, la opción terapéutica más común en los TNP de bajo grado es la cirugía, mientras que en los de alto grado esta no es posible en la mayoría de casos, debido a la rápida diseminación del tumor. Sin embargo, en ambos grupos resulta de utilidad la misma clasificación según el grado de extensión anatómica (TNM). La última edición de esta clasificación TNM, además de una mayor precisión, ha mostrado una mayor universalidad, de modo que su valor pronóstico se ha podido comprobar también en los CMP y en los carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pronóstico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado, el espectro de los TNP abarca una variedad de tumores con importantes diferencias desde el punto de vista anatomopatológico, biológico y clínico. En consecuencia, también hay grandes diferencias en cuanto a las expectativas de vida. Así, los tumores carcinoides se diagnostican en su mayoría en estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II, son susceptibles en su mayoría de tratamiento quirúrgico y más del 90% sobreviven a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años; por el contrario, la mayoría de los CNCG y los CMP se presentan habitualmente en estadios avanzados, son candidatos a tratamiento con QT y radioterapia, y la supervivencia a largo plazo es muy baja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9,19</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los carcinoides, el grupo español de tumores neuroendocrinos (EMETNE), al analizar las datos de supervivencia en una amplia serie de casos intervenidos, encontró que el subtipo histológico, la presencia/ausencia de afectación ganglionar mediastínica y de metástasis a distancia fueron los factores de mayor influencia pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Otros autores, dentro del subgrupo de CA, hallaron que un alto índice de mitosis, el tamaño del tumor primario ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y el sexo femenino fueron indicadores independientes de peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los CNCG, dadas las dificultades existentes para el diagnóstico patológico y su escasa frecuencia, hay pocos estudios que analicen factores pronósticos, aunque el estadio TNM parece tener valor a este respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>. Si bien la supervivencia entre los pacientes operados varía ampliamente en función del estadio, parece que, a igualdad de estadio, los pacientes con CNCG tienen menos expectativas que los portadores de CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Finalmente, sobre los CMP se conocen desde hace tiempo abundantes estudios sobre índices pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En esta revisión solo mencionaremos la conveniencia de aplicar también aquí la nueva clasificación TNM, aunque siga teniendo todavía valor práctico la simple y tradicional subdivisión en 2 grupos: enfermedad limitada o extendida, según la enfermedad se circunscriba a un hemitórax o se extienda más allá del mismo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se excluyen los CMP, los TNP representan una pequeña proporción de los cánceres primitivos de pulmón, y los distintos tipos muestran una gran heterogeneidad biológica. Ello explica que no dispongamos de ensayos clínicos suficientes que comparen grupos numerosos y homogéneos de pacientes, por lo que muchas de las pautas terapéuticas que se comentarán a continuación carecen de suficiente evidencia científica. Con la excepción de los CMP, hay pocos estudios aleatorizados que avalen las pautas actualmente en uso. Ello no quiere decir que no haya indicaciones firmes y avaladas por la experiencia, como la cirugía de resección en la mayoría de los tumores carcinoides, generalmente diagnosticados en estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II, dada la excelente supervivencia que depara la resección. Comentaremos a continuación por separado el tratamiento de los diversos grupos de TNP.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tumores carcinoides</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CT y CA, de bajo e intermedio grado, respectivamente, son subsidiarios casi siempre de tratamiento quirúrgico, y la mayoría de ellos, en estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II, tienen alta expectativa de vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,20,21</span></a>. La lobectomía es el tipo de resección más comúnmente practicada, aunque en tumores centrales pueden realizarse resecciones «en manguito» para conservar parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,19</span></a>. En pacientes ancianos con mala función pulmonar y tumores periféricos las resecciones menores, como la segmentectomía o resección «en cuña», pueden ser la única opción, si bien no se consideran oncológicamente adecuadas por el potencial metastásico de estos tumores, pequeño pero real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La tasa de recidiva varía entre el 5 y el 30% y es mayor para los CA y para los que tienen afectación ganglionar mediastínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,19,20</span></a>. Por ello, en estos casos se recomienda la aplicación de tratamiento adyuvante con QT y/o radioterapia torácica (RTT), aunque su eficacia no está demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,19,24</span></a>. No hay claras y fundadas recomendaciones sobre la actitud a seguir en caso de resección incompleta, recidiva a distancia o incluso en aquellos raros casos en los que el tumor carcinoide se presenta desde el principio en un estadio lo suficientemente avanzado (TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIB o IV) como para ser considerado irresecable. Una guía reciente aconseja RTT para los CT con afectación mediastínica y combinación de QT y RTT para los CA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, aunque el grado de evidencia es bajo. La pauta de QT más utilizada se ha basado en derivados del platino y etopósido (similar a la estándar en el CMP), aunque también se han publicado experiencias limitadas con otros fármacos, como estreptozotocina, doxorubicina junto a 5-fluorouracilo, temozolamida o everolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,25,26</span></a>. La tasa de respuestas favorables obtenidas (la mayoría, remisiones parciales) no superó el 20-30% en las mejores series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,19,26</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento sintomático del síndrome carcinoide, se han empleado análogos de la somatostatina, como el octreótido o derivados similares (lanreótido) por sus efectos antisecretores. Se usan por vía intramuscular y han mostrado moderada eficacia en el control de síntomas, aunque no carecen de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. En pacientes con tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal avanzados y sintomáticos, un reciente ensayo aleatorizado demostró mejores resultados con la combinación de octreótido y everolimus (fármaco inhibidor de vías metabólicas implicadas en la patogénesis de estos tumores, como la m-TOR) que con octreótido aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. También se ha ensayado el interferón-alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y combinaciones de interferón con el antiangiogénico bevacizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Sin embargo, dada la escasa experiencia disponible, atribuible a la rareza del cuadro, y el hecho de que estas pautas no carecen de efectos adversos, parece aconsejable remitir los pacientes potencialmente candidatos a centros especializados en dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Carcinoma neuroendocrino de células grandes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comentó más arriba, el CNCG comparte algunos rasgos morfológicos con otras estirpes y a menudo es difícil de identificar, especialmente cuando solo se dispone de muestras pequeñas de biopsia. Aunque el CNCG está clasificado dentro del grupo de los carcinomas de células grandes no microcíticos, su perfil molecular y su conducta biológica lo asemejan más al CMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,30</span></a>, En cualquier caso, para los estadios TNM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y II, la cirugía es considerada el tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,31</span></a>. Sin embargo, la pobre supervivencia a largo plazo (entre el 27 y el 67% a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años para los operados en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>) sugiere la conveniencia de tratamiento adyuvante multimodal con QT y/o RTT. Diversos análisis retrospectivos han hallado mejor supervivencia en los pacientes que recibieron QT adyuvante basada en derivados del platino y etopósido, pauta similar a la considerada estándar en los CMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,31</span></a>. Un estudio japonés prospectivo parece confirmar estos resultados, al observar disminución de la tasa de recurrencias y elevada supervivencia a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en los que recibieron tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el CNCG se presenta la mayoría de veces en estadios avanzados, la QT es la única opción terapéutica. Debido a las dificultades diagnósticas de tipificación y a la confusión derivada de su lugar en la clasificación histológica de los CP, algunas guías terapéuticas recientes parecen no hacer diferencias entre esta variedad y otros CPNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Sin embargo, varios análisis retrospectivos coinciden en el hallazgo de una mejor supervivencia y tasa de respuestas frente a pautas de QT similares a las usadas en el CMP (cisplatino y etopósido) que frente a las que se emplean en el CPNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,32-34</span></a>. Un reciente ensayo fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> observó una tasa de remisiones parciales de 46,7% con una pauta de irinotecán y cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, porcentaje muy similar al 50-60% referido en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32-34</span></a>. Estos datos recientes sugieren que los CNCG son sensibles a los mismos agentes que se emplean en el CMP, aunque la tasa de respuestas es algo inferior en los primeros. Por último, aunque se desconoce la frecuencia de mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en estos tumores, su determinación podría ser de utilidad terapéutica, como se observó en un caso de CNCG con mutación positiva y excelente respuesta al gefitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se presenta un esquema simplificado de las opciones terapéuticas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al CMP, mucho más frecuente, se dispone de numerosas guías terapéuticas basadas en amplios ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,37</span></a>. Actualmente la cirugía se considerada reservada para una mínima proporción de casos, que se presentan con aceptable estado general y en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> tras una evaluación minuciosa orientada a descartar posibles metástasis ocultas (menos del 3% del total de CMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. En el resto de pacientes con enfermedad limitada al tórax (EL), el tratamiento de elección se basa en la combinación concurrente de QT y RTT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Se aconseja aplicar la radioterapia precozmente (desde el primero o segundo ciclo) y en modalidad hiperfraccionada (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al día) y administrar QT basada en algún derivado del platino más etopósido, cada 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días y durante 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos en total. En caso de enfermedad extendida (metástasis pulmonares contralaterales y/o extratorácicas) (EE), se dará QT basada en etopósido asociado a platino o irinotecán. La irradiación craneal profiláctica en caso de respuesta objetiva, completa o parcial, se considera indicada hoy tanto en caso de EL como EE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,37</span></a>, debido a la elevada frecuencia de recidivas en el sistema nervioso central. Finalmente, y en lo que respecta a las nuevas terapias dirigidas o específicas anti-diana, ninguna de las ensayadas ha mostrado eficacia en esta variedad de CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que los TNP, con excepción de los CMP, representan una exigua proporción dentro del conjunto de los CP, abarcan subtipos con rasgos biológicos muy diferentes y a menudo son difíciles de tipificar histológicamente, es explicable que no dispongamos de evidencia científica suficiente en la que basar las recomendaciones terapéuticas. Para conseguir este objetivo, como ya se propuso en reuniones de la IASLC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, será de especial importancia la colaboración internacional de los diferentes registros existentes, lo que podría permitir llevar a cabo ensayos clínicos con número suficiente de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen fuentes de financiación en relación con este trabajo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses en relación con este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres367809" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec347032" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres367810" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec347031" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación clínica y diagnóstico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico y estadificación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pronóstico" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tumores carcinoides" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Carcinoma neuroendocrino de células grandes" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-07" "fechaAceptado" => "2014-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec347032" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tumores pulmonares neuroendocrinos" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Tratamiento" 3 => "Clasificación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec347031" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary neuroendocrine tumors" 1 => "Diagnosis" 2 => "Treatment" 3 => "Classification" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los tumores neuroendocrinos pulmonares (TNP) abarcan un amplio espectro de tumores que incluyen los carcinoides típicos (CT) y atípicos (CA), el carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNCG) y el carcinoma microcítico de pulmón (CMP). Aunque ninguna variedad puede considerarse benigna, los CA y CT tienen un potencial metastásico mucho menor, habitualmente se diagnostican en estadios tempranos y la mayoría son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Se dispone de varias pautas de quimioterapia (QT) en caso de recidiva o en estadios avanzados, aunque la evidencia científica es insuficiente. Los CNCG, encuadrados en la clasificación actual junto a los carcinomas de células grandes, tienen rasgos moleculares, conducta biológica y perfil de sensibilidad a la QT que los asemejan más a los CMP. Con frecuencia su diagnóstico anatomopatológico es difícil, pese al uso de técnicas de inmunohistoquímica, y pueden ser necesarias muestras quirúrgicas. Las pruebas diagnósticas a utilizar son similares a las empleadas en otros tumores de pulmón, con algunas diferencias en cuanto al trazador óptimo que se usa en la tomografía de emisión de positrones. La nueva clasificación TNM es de utilidad en la estadificación de estos tumores. El síndrome carcinoide, muy infrecuente en los TNP, puede dar síntomas de difícil control que requieren medicación especial con análogos de la somatostatina y otros fármacos. En general, y con la excepción del CMP, se necesitan nuevos ensayos que den respuesta a numerosos interrogantes sobre el mejor tratamiento a aplicar en cada estirpe y cada estadio.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary neuroendocrine tumors (PNT) encompass a broad spectrum of tumors including typical carcinoid (TC) and atypical (AC) tumors, large-cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) and small-cell lung cancer (SCLC). Although no variety can be considered benign, AC and TC have a much lower metastatic potential, are usually diagnosed in early stages, and most are candidates for surgical treatment. Several chemotherapy (CT) regimens are available in the case of recurrence or in advanced stages, although scientific evidence is insufficient. LCNEC, which is currently classified alongside large-cell carcinomas, have molecular features, biological behavior and CT sensitivity profile closely resembling SCLC. Pathological diagnosis is often difficult, despite the availability of immunohistochemical techniques, and surgical specimens may be necessary. The diagnostic tests used are similar to those used in other lung tumors, with some differences in the optimal tracer in positron emission tomography. The new TNM classification is useful for staging these tumors. Carcinoid syndrome, very rare in PNT, may cause symptoms that are difficult to control and requires special therapy with somatostatin analogs and other drugs. Overall, with the exception of SCLC, new trials are needed to provide a response to the many questions arising with regard to the best treatment in each lineage and each stage.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoide típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoide atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de tumores pulmonares primitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1-0,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de diferenciación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de mitosis por campo de 2 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10 (media: 70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>10 (media: 80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente. Focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis linfáticas en el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia en el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552927.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los tumores pulmonares neuroendocrinos</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Morfología neuroendocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rasgos neuroendocrinos mediante inmunohistoquímica o microscopia electrónica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide de células grandes con morfología neuroendocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de células grandes con diferenciación neuroendocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de células grandes sin rasgos neuroendocrinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rasgos morfológicos y diferenciación neuroendocrina en los carcinomas pulmonares de células grandes</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia a 5 años y mediana de supervivencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> supervivencia mediana (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75-96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(9,2-12,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552926.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad limitada % mediana (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad extendida % mediana (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-25 (18-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552928.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">< 10% a los 2 años.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Supervivencia de los tumores pulmonares neuroendocrinos</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadios I y II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>¿RTT adyuvante? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT¿Tratamiento sintomático del síndrome carcinoide? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>QT y/o RTT adyuvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT¿Tratamiento sintomático del síndrome carcinoide? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroendocrino de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CirugíaQT y/o RTT adyuvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT (pautas basadas en etopósido y derivados del platino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>QT y RTT concurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT y RTT concurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab552929.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Cirugía de resección estándar si se considera resecable.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">El tratamiento multimodal deberá incluir en estos casos QT y/o RTT. En algunos casos puede añadirse cirugía, aunque no hay recomendaciones fundamentadas (ver texto).</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Las recomendaciones recientes limitan el uso de cirugía en el CMP a casos con estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> tras una estadificación minuciosa.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de los tumores neuroendocrinos pulmonares</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Carcinoids tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.H. 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2024 October | 874 | 49 | 923 |
2024 September | 876 | 46 | 922 |
2024 August | 805 | 76 | 881 |
2024 July | 642 | 54 | 696 |
2024 June | 697 | 58 | 755 |
2024 May | 907 | 73 | 980 |
2024 April | 605 | 60 | 665 |
2024 March | 571 | 49 | 620 |
2024 February | 520 | 61 | 581 |
2024 January | 7 | 0 | 7 |
2023 November | 3 | 2 | 5 |
2023 October | 6 | 8 | 14 |
2023 August | 2 | 2 | 4 |
2023 July | 4 | 3 | 7 |
2023 June | 12 | 1 | 13 |
2023 May | 6 | 2 | 8 |
2023 April | 14 | 2 | 16 |
2023 March | 102 | 7 | 109 |
2023 February | 586 | 55 | 641 |
2023 January | 425 | 53 | 478 |
2022 December | 440 | 58 | 498 |
2022 November | 703 | 69 | 772 |
2022 October | 573 | 78 | 651 |
2022 September | 477 | 64 | 541 |
2022 August | 439 | 69 | 508 |
2022 July | 470 | 97 | 567 |
2022 June | 531 | 52 | 583 |
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2021 December | 1108 | 62 | 1170 |
2021 November | 530 | 86 | 616 |
2021 October | 569 | 116 | 685 |
2021 September | 580 | 120 | 700 |
2021 August | 540 | 84 | 624 |
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2021 June | 583 | 99 | 682 |
2021 May | 694 | 126 | 820 |
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2021 March | 928 | 84 | 1012 |
2021 February | 672 | 68 | 740 |
2021 January | 577 | 65 | 642 |
2020 December | 588 | 61 | 649 |
2020 November | 768 | 67 | 835 |
2020 October | 548 | 50 | 598 |
2020 September | 777 | 65 | 842 |
2020 August | 709 | 52 | 761 |
2020 July | 864 | 86 | 950 |
2020 June | 737 | 57 | 794 |
2020 May | 906 | 81 | 987 |
2020 April | 808 | 58 | 866 |
2020 March | 668 | 71 | 739 |
2020 February | 916 | 96 | 1012 |
2020 January | 723 | 61 | 784 |
2019 December | 743 | 75 | 818 |
2019 November | 1004 | 92 | 1096 |
2019 October | 915 | 54 | 969 |
2019 September | 1216 | 99 | 1315 |
2019 August | 803 | 58 | 861 |
2019 July | 1013 | 83 | 1096 |
2019 June | 958 | 64 | 1022 |
2019 May | 1202 | 109 | 1311 |
2019 April | 1206 | 125 | 1331 |
2019 March | 984 | 96 | 1080 |
2019 February | 852 | 88 | 940 |
2019 January | 992 | 92 | 1084 |
2018 December | 2030 | 84 | 2114 |
2018 November | 1155 | 171 | 1326 |
2018 October | 1055 | 85 | 1140 |
2018 September | 678 | 38 | 716 |
2018 August | 1 | 0 | 1 |
2018 July | 3 | 0 | 3 |
2018 May | 510 | 6 | 516 |
2018 April | 1036 | 58 | 1094 |
2018 March | 937 | 55 | 992 |
2018 February | 844 | 41 | 885 |
2018 January | 922 | 52 | 974 |
2017 December | 737 | 44 | 781 |
2017 November | 923 | 69 | 992 |
2017 October | 850 | 63 | 913 |
2017 September | 781 | 64 | 845 |
2017 August | 812 | 73 | 885 |
2017 July | 780 | 38 | 818 |
2017 June | 853 | 77 | 930 |
2017 May | 1039 | 67 | 1106 |
2017 April | 1032 | 49 | 1081 |
2017 March | 1100 | 79 | 1179 |
2017 February | 842 | 58 | 900 |
2017 January | 695 | 41 | 736 |
2016 December | 868 | 43 | 911 |
2016 November | 1247 | 53 | 1300 |
2016 October | 1176 | 86 | 1262 |
2016 September | 957 | 88 | 1045 |
2016 August | 968 | 79 | 1047 |
2016 July | 848 | 78 | 926 |
2016 June | 887 | 91 | 978 |
2016 May | 881 | 92 | 973 |
2016 April | 838 | 8 | 846 |
2016 March | 868 | 9 | 877 |
2016 February | 849 | 23 | 872 |
2016 January | 726 | 92 | 818 |
2015 December | 694 | 56 | 750 |
2015 November | 741 | 83 | 824 |
2015 October | 725 | 11 | 736 |
2015 September | 628 | 0 | 628 |
2015 August | 528 | 0 | 528 |
2015 July | 569 | 0 | 569 |
2015 June | 560 | 0 | 560 |
2015 May | 410 | 0 | 410 |
2015 April | 263 | 0 | 263 |
2015 March | 262 | 0 | 262 |
2015 February | 216 | 0 | 216 |
2015 January | 149 | 0 | 149 |
2014 December | 114 | 0 | 114 |
2014 November | 11 | 0 | 11 |
2014 October | 36 | 0 | 36 |
2014 September | 67 | 0 | 67 |