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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La venlafaxina es un antidepresivo que inhibe de forma selectiva la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; noradrenalina y dopamina&#44; sin desencadenar significativos efectos muscar&#237;nicos o alfaadren&#233;rgicos&#46; Su metabolismo es hep&#225;tico y tanto los metabolitos como el f&#225;rmaco residual no metabolizado se eliminan por v&#237;a renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Los efectos secundarios son infrecuentes y se han descrito anorexia&#44; diarrea&#44; insomnio&#44; n&#225;useas&#44; nerviosismo&#44; somnolencia&#44; sudaci&#243;n&#44; arritmias e hipertensi&#243;n en menos del 3&#37; de los pacientes&#46; Se ha considerado excepcional la incidencia de toxicidad pulmonar&#44; que queda limitada a unos pocos casos en que se ha comunicado asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aparici&#243;n de infiltrados pulmonares con eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> o neumonitis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la neumonitis por hipersensibilidad tradicionalmente se ha asociado a la inhalaci&#243;n de sustancias org&#225;nicas y a algunos productos qu&#237;micos industriales&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha descrito su asociaci&#243;n con algunos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Exponemos el caso de una mujer diagnosticada de s&#237;ndrome depresivo que&#44; tras incrementar la dosis de venlafaxina&#44; desarroll&#243; un cuadro cl&#237;nico de tos no productiva&#44; disnea de reposo&#44; alteraciones radiol&#243;gicas&#44; funcionales y hallazgos histol&#243;gicos indicativos de neumonitis por hipersensibilidad&#44; que desaparecieron tras la retirada del f&#225;rmaco&#44; sin que pudieran relacionarse estos hallazgos con otra etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 61 a&#241;os&#44; exfumadora de 20 paquetes&#47;a&#241;o&#44; sin alergias conocidas&#44; diagnosticada de s&#237;ndrome depresivo con s&#237;ntomas psic&#243;ticos y en tratamiento con Dobupal&#174; &#40;venlafaxina&#41; en dosis de 150 mg&#47;24 h desde hac&#237;a 18 meses&#46; En los &#250;ltimos 6 meses&#44; debido a la presencia de ideas paranoides&#44; se hab&#237;an a&#241;adido Loramet&#174; &#40;lormetacepam&#41; y Zypresa&#174; &#40;olanzapina&#41;&#44; a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#46; Ante la persistencia de los s&#237;ntomas se incremento la dosis de venlafaxina a 225 mg&#47;24 h&#46; Seis semanas despu&#233;s&#44; la paciente consult&#243; por la instauraci&#243;n progresiva&#44; durante las &#250;ltimas 3 semanas&#44; de tos no productiva&#44; disnea a esfuerzos moderados y astenia&#46; En la exploraci&#243;n estaba afebril&#44; con una presi&#243;n arterial de 130&#47;85 mmHg&#44; frecuencia card&#237;aca de 70 lat&#47;min y frecuencia respiratoria de 22 respiraciones&#47;min&#46; Se auscultaron estertores crepitantes en las zonas medias e inferiores de ambos campos pulmonares&#44; sin otros hallazgos de inter&#233;s&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gasometr&#237;a arterial respirando aire ambiente &#40;fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#58; 21&#37;&#41; present&#243; los siguientes valores&#58; pH de 7&#44;47&#44; presi&#243;n arterial de ox&#237;geno de 66 mmHg&#44; presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico de 36 mmHg y bicarbonato de 26 mEq&#47;l&#46; En la anal&#237;tica&#44; el hemograma mostr&#243; 6&#46;100 leucocitos&#47;&#956;l &#40;un 35&#37; neutr&#243;filos&#44; un 2&#37; eosin&#243;filos y un 55&#37; linfocitos&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular de 17 mm en la primera hora&#44; enzima de conversi&#243;n de la angiotensina de 91 U&#47;ml&#44; factor reumatoide de 235 U&#47;ml&#44; prote&#237;na C reactiva de 10 mg&#47;l e inmunocomplejos circulantes de 5&#44;7 &#956;g&#47;ml&#46; El resto de determinaciones anal&#237;ticas &#40;par&#225;metros hematol&#243;gicos&#44; coagulaci&#243;n&#44; bioqu&#237;mica general&#44; inmunoglobulinas&#44; autoanticuerpos y marcadores tumorales&#41; estaban dentro de los valores considerados normales&#46; Los hemocultivos&#44; los ant&#237;genos en orina frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae&#44;</span> las serolog&#237;as frente a g&#233;rmenes at&#237;picos y virus respiratorios&#44; las precipitinas a aves y hongos y la prueba del Mantoux fueron negativos&#46; Los estudios bacteriol&#243;gicos y de citolog&#237;a de esputo no mostraron datos relevantes&#46; El electrocardiograma y un ecocardiograma no objetivaron anomal&#237;as&#46; Las pruebas cut&#225;neas frente a una bater&#237;a de neumoal&#233;rgenos fueron negativas&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se visualizaron un patr&#243;n en vidrio deslustrado y zonas de afectaci&#243;n micronodular&#46; La tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax evidenci&#243; hallazgos similares&#44; con alg&#250;n infiltrado parcheado en las bases y zonas de atenuaci&#243;n&#44; sin observarse adenopat&#237;as mayores de 1 cm&#46; En las pruebas de funci&#243;n respiratoria fue patente la presencia de s&#237;ndrome restrictivo &#8211;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#58; 1&#44;85 l &#40;58&#37;&#41;&#59; volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#58; 1&#44;76 l&#47;sg &#40;75&#37;&#41;&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#58; 95&#59; pico de flujo espiratorio&#58; 250 l&#47;min &#40;85&#37;&#41;&#59; capacidad pulmonar total&#58; 3&#44;45 l &#40;73&#37;&#41;&#8211;&#44; sin que se lograra realizar una medici&#243;n de la difusi&#243;n adecuada&#44; aunque el test de la marcha de 6 min mostr&#243; desaturaci&#243;n tras recorrer 338 m &#40;saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno basal del 90&#37; y frecuencia card&#237;aca de 87&#47;min&#59; al final de la prueba&#44; saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno del 85&#37; y frecuencia card&#237;aca de 115&#47;min&#41;&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fibrobroncoscopia no se visualizaron anomal&#237;as macrosc&#243;picas y los estudios microbiol&#243;gicos del aspirado bronquial y lavado broncoalveolar &#40;BAL&#41;&#44; que incluyeron cultivos y t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n gen&#233;tica a <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y virus&#44; fueron negativos&#46; En el BAL se objetiv&#243; un recuento celular con un 45&#37; de neutr&#243;filos&#44; un 5&#37; de eosin&#243;filos y un 50&#37; de linfocitos&#44; con CD2 &#40;linfocitos T&#41; del 65&#37;&#44; CD4 del 35&#37;&#44; CD8 del 30&#37;&#44; CD56 &#40;citol&#237;ticos&#41; del 20&#37; y CD22 del 1&#37;&#46; Las biopsias mediante toracoscopia mostraron una neumonitis intersticial sin fibrosis de la pared alveolar y con zonas de bronquiolitis&#44; granulomas de c&#233;lulas epitelioides y cristales de colesterol en las c&#233;lulas gigantes&#46; La afectaci&#243;n era indicativa de neumonitis por hipersensibilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Ante la sospecha de que fuera debido a la toma de venlafaxina&#44; se sustituy&#243; &#233;sta por mirtazapina&#44; manteniendo el resto de la medicaci&#243;n &#40;olanzapina y lormetacepam&#41;&#44; y no se pautaron corticoides ni inmunodepresores&#46; A los 15 d&#237;as la mejor&#237;a cl&#237;nica era evidente&#44; y una tomograf&#237;a computarizada realizada a los 3 meses de retirar la venlafaxina mostr&#243; la resoluci&#243;n de las alteraciones y la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; que se manten&#237;a a los 9 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusi&#243;n</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La venlafaxina se utiliza en todos los tipos de depresi&#243;n&#44; incluida la asociada con ansiedad social&#46; Su metabolismo predominante lo realiza la enzima CYP2D6 del citocromo P450 en el h&#237;gado y su metabolito O-desmetilvenlafaxina inhibe la recaptaci&#243;n de serotonina y tiene una vida media de 11 h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Aunque la toxicidad pulmonar por venlafaxina parece infrecuente&#44; ya que s&#243;lo se han publicado unos pocos casos desde 2000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#44; se desconoce su verdadera incidencia&#46; Sin embargo&#44; otros antidepresivos&#44; como los tric&#237;clicos dotiepina e imipramina&#44; se han relacionado con una incidencia mayor de alveolitis fibrosante criptogen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; y la fluoxetina y paroxetina&#44; inhibidores de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; tambi&#233;n se han asociado de forma ocasional a fibrosis pulmonar&#44; da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se desconocen los mecanismos implicados en esta asociaci&#243;n&#44; pero se ha conjeturado que entre ellos podr&#237;an figurar mecanismos de hipersensibilidad del hu&#233;sped a alguno de los metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y&#47;o la presencia de determinados polimorfismos gen&#233;ticos del citocromo P450 presentes en el 5-10&#37; de la poblaci&#243;n cauc&#225;sica&#46; Estos &#250;ltimos tienen un metabolismo m&#225;s lento y presentan concentraciones s&#233;ricas m&#225;s elevadas de la venlafaxina&#44; lo que favorece su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; No obstante&#44; a diferencia de otras publicaciones&#44; no objetivamos toxicidad card&#237;aca o en otros &#243;rganos&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de la cl&#237;nica coincidiendo con el incremento de la dosis de venlafaxina y los hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos son superponibles a los descritos por Turner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque en nuestro caso no fue preciso instaurar tratamiento con corticoides&#46; La elevaci&#243;n de los inmunocomplejos circulantes&#44; la linfocitosis tanto en el hemograma como en el BAL y los hallazgos histol&#243;gicos apuntan a un mecanismo de hipersensibilidad y son similares a los escasos casos descritos hasta ahora con infiltrado intersticial de predominio linfocitario&#44; bronquiolitis y granulomas no necrosantes con c&#233;lulas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito con otros inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina como la fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pichler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> ha propuesto una clasificaci&#243;n de las reacciones por hipersensibilidad a f&#225;rmacos tipo IV&#46; La clase de lesiones depender&#237;a del tipo de linfocito T que predomina en las lesiones&#44; las citocinas implicadas y el mecanismo efector&#46; Aunque los estudios se han realizado mayoritariamente en biopsias de piel&#44; este autor defiende los mismos mecanismos implicados en otros &#243;rganos como el pulm&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n o h&#237;gado&#46; Si se aplicaran los criterios de esta clasificaci&#243;n a los hallazgos de la biopsia y la cl&#237;nica de la paciente descrita&#44; el tipo de reacci&#243;n ser&#237;a una respuesta de hipersensibilidad tard&#237;a tipo IVa&#44; en la que estar&#237;a implicado un mecanismo por linfocitos T helper-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Recientemente Capelozzi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han desarrollado un modelo experimental animal para el estudio de la toxicidad pulmonar por f&#225;rmacos antidepresivos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la paciente hab&#237;a iniciado el tratamiento con el f&#225;rmaco 18 meses antes&#44; la cl&#237;nica apareci&#243; a las 2 semanas de incrementar la dosis&#44; como en otros casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se decidi&#243; realizar una biopsia debido a la cronicidad de su enfermedad psiqui&#225;trica&#44; los efectos secundarios que un tratamiento innecesario con corticoides pod&#237;a conllevar&#44; la escasez de casos por venlafaxina comunicados y la posibilidad de un diagn&#243;stico alternativo como la sarcoidosis&#46; La desaparici&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#44; radiol&#243;gico y funcional tras interrumpir la venlafaxina&#44; sin modificar el resto del tratamiento ni instaurar f&#225;rmacos antiinflamatorios&#44; inmunodepresores o inmunomoduladores&#44; indicar&#237;a que la relaci&#243;n causaefecto es sumamente probable y&#44; a pesar de que por motivos &#233;ticos no se reintrodujo el f&#225;rmaco&#44; de acuerdo con la escala de probabilidad de Naranjo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la asociaci&#243;n del efecto secundario y el f&#225;rmaco se considera probada&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos son una causa frecuente de iatrogenia y originan una morbilidad y mortalidad considerables&#46; En un estudio realizado en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el 6&#44;5&#37; de los ingresos hospitalarios se relacion&#243; con reacci&#243;n a f&#225;rmacos y el 2&#37; de estos pacientes fallecieron&#44; lo que supon&#237;a un 0&#44;15&#37; de todas las admisiones en el hospital&#46; El n&#250;mero de f&#225;rmacos que se relacionan con la aparici&#243;n de enfermedad pulmonar infiltrativa se ha incrementado de forma notable en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y la gravedad del cuadro cl&#237;nico es muy variable&#46; Aunque realizar un diagn&#243;stico es a menudo dif&#237;cil&#44; en cualquier paciente con enfermedad pulmonar infiltrativa se debe evaluar de forma sistem&#225;tica la posible relaci&#243;n con la toma de f&#225;rmacos&#44; ya que su retirada conlleva en muchas ocasiones la mejor&#237;a cl&#237;nica e incluso la curaci&#243;n del paciente&#44; evitando tratamientos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span></span>"
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NOTAS CLÍNICAS
Neumonitis por hipersensibilidad debida a venlafaxina
Hypersensitivity Pneumonitis Due to Venlafaxine
Luis Borderías Claua,
Corresponding author
lborderias@separ.es

Dr. L. Borderías Clau. Sección de Neumología. Hospital General San Jorge. Avda. Martínez de Velasco, 36. 22004 Huesca. España.
, Miguel Ángel Marigil Gómezb, Pascual Val Adána, Mariano Marcén Letosaa, Rosa Biescas Lópeza, Francisco J. Garrapiz Lópeza
a Sección de Neumología. Hospital General San Jorge. Huesca. España
b Sección de Anatomía Patológica. Hospital General San Jorge. Huesca. España
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que queda limitada a unos pocos casos en que se ha comunicado asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aparici&#243;n de infiltrados pulmonares con eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> o neumonitis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la neumonitis por hipersensibilidad tradicionalmente se ha asociado a la inhalaci&#243;n de sustancias org&#225;nicas y a algunos productos qu&#237;micos industriales&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha descrito su asociaci&#243;n con algunos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Exponemos el caso de una mujer diagnosticada de s&#237;ndrome depresivo que&#44; tras incrementar la dosis de venlafaxina&#44; desarroll&#243; un cuadro cl&#237;nico de tos no productiva&#44; disnea de reposo&#44; alteraciones radiol&#243;gicas&#44; funcionales y hallazgos histol&#243;gicos indicativos de neumonitis por hipersensibilidad&#44; que desaparecieron tras la retirada del f&#225;rmaco&#44; sin que pudieran relacionarse estos hallazgos con otra etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 61 a&#241;os&#44; exfumadora de 20 paquetes&#47;a&#241;o&#44; sin alergias conocidas&#44; diagnosticada de s&#237;ndrome depresivo con s&#237;ntomas psic&#243;ticos y en tratamiento con Dobupal&#174; &#40;venlafaxina&#41; en dosis de 150 mg&#47;24 h desde hac&#237;a 18 meses&#46; En los &#250;ltimos 6 meses&#44; debido a la presencia de ideas paranoides&#44; se hab&#237;an a&#241;adido Loramet&#174; &#40;lormetacepam&#41; y Zypresa&#174; &#40;olanzapina&#41;&#44; a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a&#46; Ante la persistencia de los s&#237;ntomas se incremento la dosis de venlafaxina a 225 mg&#47;24 h&#46; Seis semanas despu&#233;s&#44; la paciente consult&#243; por la instauraci&#243;n progresiva&#44; durante las &#250;ltimas 3 semanas&#44; de tos no productiva&#44; disnea a esfuerzos moderados y astenia&#46; En la exploraci&#243;n estaba afebril&#44; con una presi&#243;n arterial de 130&#47;85 mmHg&#44; frecuencia card&#237;aca de 70 lat&#47;min y frecuencia respiratoria de 22 respiraciones&#47;min&#46; Se auscultaron estertores crepitantes en las zonas medias e inferiores de ambos campos pulmonares&#44; sin otros hallazgos de inter&#233;s&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gasometr&#237;a arterial respirando aire ambiente &#40;fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#58; 21&#37;&#41; present&#243; los siguientes valores&#58; pH de 7&#44;47&#44; presi&#243;n arterial de ox&#237;geno de 66 mmHg&#44; presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico de 36 mmHg y bicarbonato de 26 mEq&#47;l&#46; En la anal&#237;tica&#44; el hemograma mostr&#243; 6&#46;100 leucocitos&#47;&#956;l &#40;un 35&#37; neutr&#243;filos&#44; un 2&#37; eosin&#243;filos y un 55&#37; linfocitos&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular de 17 mm en la primera hora&#44; enzima de conversi&#243;n de la angiotensina de 91 U&#47;ml&#44; factor reumatoide de 235 U&#47;ml&#44; prote&#237;na C reactiva de 10 mg&#47;l e inmunocomplejos circulantes de 5&#44;7 &#956;g&#47;ml&#46; El resto de determinaciones anal&#237;ticas &#40;par&#225;metros hematol&#243;gicos&#44; coagulaci&#243;n&#44; bioqu&#237;mica general&#44; inmunoglobulinas&#44; autoanticuerpos y marcadores tumorales&#41; estaban dentro de los valores considerados normales&#46; Los hemocultivos&#44; los ant&#237;genos en orina frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae&#44;</span> las serolog&#237;as frente a g&#233;rmenes at&#237;picos y virus respiratorios&#44; las precipitinas a aves y hongos y la prueba del Mantoux fueron negativos&#46; Los estudios bacteriol&#243;gicos y de citolog&#237;a de esputo no mostraron datos relevantes&#46; El electrocardiograma y un ecocardiograma no objetivaron anomal&#237;as&#46; Las pruebas cut&#225;neas frente a una bater&#237;a de neumoal&#233;rgenos fueron negativas&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se visualizaron un patr&#243;n en vidrio deslustrado y zonas de afectaci&#243;n micronodular&#46; La tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax evidenci&#243; hallazgos similares&#44; con alg&#250;n infiltrado parcheado en las bases y zonas de atenuaci&#243;n&#44; sin observarse adenopat&#237;as mayores de 1 cm&#46; En las pruebas de funci&#243;n respiratoria fue patente la presencia de s&#237;ndrome restrictivo &#8211;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#58; 1&#44;85 l &#40;58&#37;&#41;&#59; volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#58; 1&#44;76 l&#47;sg &#40;75&#37;&#41;&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#58; 95&#59; pico de flujo espiratorio&#58; 250 l&#47;min &#40;85&#37;&#41;&#59; capacidad pulmonar total&#58; 3&#44;45 l &#40;73&#37;&#41;&#8211;&#44; sin que se lograra realizar una medici&#243;n de la difusi&#243;n adecuada&#44; aunque el test de la marcha de 6 min mostr&#243; desaturaci&#243;n tras recorrer 338 m &#40;saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno basal del 90&#37; y frecuencia card&#237;aca de 87&#47;min&#59; al final de la prueba&#44; saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno del 85&#37; y frecuencia card&#237;aca de 115&#47;min&#41;&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fibrobroncoscopia no se visualizaron anomal&#237;as macrosc&#243;picas y los estudios microbiol&#243;gicos del aspirado bronquial y lavado broncoalveolar &#40;BAL&#41;&#44; que incluyeron cultivos y t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n gen&#233;tica a <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y virus&#44; fueron negativos&#46; En el BAL se objetiv&#243; un recuento celular con un 45&#37; de neutr&#243;filos&#44; un 5&#37; de eosin&#243;filos y un 50&#37; de linfocitos&#44; con CD2 &#40;linfocitos T&#41; del 65&#37;&#44; CD4 del 35&#37;&#44; CD8 del 30&#37;&#44; CD56 &#40;citol&#237;ticos&#41; del 20&#37; y CD22 del 1&#37;&#46; Las biopsias mediante toracoscopia mostraron una neumonitis intersticial sin fibrosis de la pared alveolar y con zonas de bronquiolitis&#44; granulomas de c&#233;lulas epitelioides y cristales de colesterol en las c&#233;lulas gigantes&#46; La afectaci&#243;n era indicativa de neumonitis por hipersensibilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Ante la sospecha de que fuera debido a la toma de venlafaxina&#44; se sustituy&#243; &#233;sta por mirtazapina&#44; manteniendo el resto de la medicaci&#243;n &#40;olanzapina y lormetacepam&#41;&#44; y no se pautaron corticoides ni inmunodepresores&#46; A los 15 d&#237;as la mejor&#237;a cl&#237;nica era evidente&#44; y una tomograf&#237;a computarizada realizada a los 3 meses de retirar la venlafaxina mostr&#243; la resoluci&#243;n de las alteraciones y la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; que se manten&#237;a a los 9 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusi&#243;n</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La venlafaxina se utiliza en todos los tipos de depresi&#243;n&#44; incluida la asociada con ansiedad social&#46; Su metabolismo predominante lo realiza la enzima CYP2D6 del citocromo P450 en el h&#237;gado y su metabolito O-desmetilvenlafaxina inhibe la recaptaci&#243;n de serotonina y tiene una vida media de 11 h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Aunque la toxicidad pulmonar por venlafaxina parece infrecuente&#44; ya que s&#243;lo se han publicado unos pocos casos desde 2000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#44; se desconoce su verdadera incidencia&#46; Sin embargo&#44; otros antidepresivos&#44; como los tric&#237;clicos dotiepina e imipramina&#44; se han relacionado con una incidencia mayor de alveolitis fibrosante criptogen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; y la fluoxetina y paroxetina&#44; inhibidores de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; tambi&#233;n se han asociado de forma ocasional a fibrosis pulmonar&#44; da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se desconocen los mecanismos implicados en esta asociaci&#243;n&#44; pero se ha conjeturado que entre ellos podr&#237;an figurar mecanismos de hipersensibilidad del hu&#233;sped a alguno de los metabolitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y&#47;o la presencia de determinados polimorfismos gen&#233;ticos del citocromo P450 presentes en el 5-10&#37; de la poblaci&#243;n cauc&#225;sica&#46; Estos &#250;ltimos tienen un metabolismo m&#225;s lento y presentan concentraciones s&#233;ricas m&#225;s elevadas de la venlafaxina&#44; lo que favorece su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; No obstante&#44; a diferencia de otras publicaciones&#44; no objetivamos toxicidad card&#237;aca o en otros &#243;rganos&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de la cl&#237;nica coincidiendo con el incremento de la dosis de venlafaxina y los hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos son superponibles a los descritos por Turner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque en nuestro caso no fue preciso instaurar tratamiento con corticoides&#46; La elevaci&#243;n de los inmunocomplejos circulantes&#44; la linfocitosis tanto en el hemograma como en el BAL y los hallazgos histol&#243;gicos apuntan a un mecanismo de hipersensibilidad y son similares a los escasos casos descritos hasta ahora con infiltrado intersticial de predominio linfocitario&#44; bronquiolitis y granulomas no necrosantes con c&#233;lulas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito con otros inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina como la fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pichler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> ha propuesto una clasificaci&#243;n de las reacciones por hipersensibilidad a f&#225;rmacos tipo IV&#46; La clase de lesiones depender&#237;a del tipo de linfocito T que predomina en las lesiones&#44; las citocinas implicadas y el mecanismo efector&#46; Aunque los estudios se han realizado mayoritariamente en biopsias de piel&#44; este autor defiende los mismos mecanismos implicados en otros &#243;rganos como el pulm&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n o h&#237;gado&#46; Si se aplicaran los criterios de esta clasificaci&#243;n a los hallazgos de la biopsia y la cl&#237;nica de la paciente descrita&#44; el tipo de reacci&#243;n ser&#237;a una respuesta de hipersensibilidad tard&#237;a tipo IVa&#44; en la que estar&#237;a implicado un mecanismo por linfocitos T helper-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Recientemente Capelozzi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han desarrollado un modelo experimental animal para el estudio de la toxicidad pulmonar por f&#225;rmacos antidepresivos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la paciente hab&#237;a iniciado el tratamiento con el f&#225;rmaco 18 meses antes&#44; la cl&#237;nica apareci&#243; a las 2 semanas de incrementar la dosis&#44; como en otros casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se decidi&#243; realizar una biopsia debido a la cronicidad de su enfermedad psiqui&#225;trica&#44; los efectos secundarios que un tratamiento innecesario con corticoides pod&#237;a conllevar&#44; la escasez de casos por venlafaxina comunicados y la posibilidad de un diagn&#243;stico alternativo como la sarcoidosis&#46; La desaparici&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#44; radiol&#243;gico y funcional tras interrumpir la venlafaxina&#44; sin modificar el resto del tratamiento ni instaurar f&#225;rmacos antiinflamatorios&#44; inmunodepresores o inmunomoduladores&#44; indicar&#237;a que la relaci&#243;n causaefecto es sumamente probable y&#44; a pesar de que por motivos &#233;ticos no se reintrodujo el f&#225;rmaco&#44; de acuerdo con la escala de probabilidad de Naranjo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la asociaci&#243;n del efecto secundario y el f&#225;rmaco se considera probada&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos son una causa frecuente de iatrogenia y originan una morbilidad y mortalidad considerables&#46; En un estudio realizado en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el 6&#44;5&#37; de los ingresos hospitalarios se relacion&#243; con reacci&#243;n a f&#225;rmacos y el 2&#37; de estos pacientes fallecieron&#44; lo que supon&#237;a un 0&#44;15&#37; de todas las admisiones en el hospital&#46; El n&#250;mero de f&#225;rmacos que se relacionan con la aparici&#243;n de enfermedad pulmonar infiltrativa se ha incrementado de forma notable en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y la gravedad del cuadro cl&#237;nico es muy variable&#46; Aunque realizar un diagn&#243;stico es a menudo dif&#237;cil&#44; en cualquier paciente con enfermedad pulmonar infiltrativa se debe evaluar de forma sistem&#225;tica la posible relaci&#243;n con la toma de f&#225;rmacos&#44; ya que su retirada conlleva en muchas ocasiones la mejor&#237;a cl&#237;nica e incluso la curaci&#243;n del paciente&#44; evitando tratamientos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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