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La agudizaci&#243;n de la EPOC es un problema de salud relevante&#44; por el riesgo elevado para el paciente en lo que concierne a la supervivencia&#44; y las exacerbaciones frecuentes aumentan la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La mortalidad durante el ingreso es del 6&#44;7&#37; y la mortalidad al a&#241;o tras la agudizaci&#243;n es del 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; aunque en nuestro medio Almagro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> reportan una mortalidad del 22&#37;&#44; con un elevado porcentaje de reingresos&#58; el 38&#37; de los pacientes reingresan al a&#241;o&#44; y la media del tiempo desde el alta al reingreso es de 5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infradiagn&#243;stico es uno de los problemas m&#225;s graves en el manejo de las enfermedades respiratorias&#44; especialmente de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que se mantiene persistente a lo largo de los a&#241;os&#46; &#218;nicamente un tercio de los pacientes con EPOC reconocen que padecen esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y el 21&#37; de los pacientes que ingresan por exacerbaci&#243;n de la EPOC afirman que ning&#250;n m&#233;dico les atiende regularmente por el problema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s del infradiagn&#243;stico&#44; es preciso considerar el porcentaje de &#171;mal diagn&#243;stico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Pellicer C&#237;scar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observan que&#44; incluso en el medio hospitalario&#44; la falta de espirometr&#237;a es el factor m&#225;s importante para explicar el mal diagn&#243;stico de la EPOC&#46; En comparaci&#243;n con los pacientes con insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; los pacientes con EPOC es menos probable que tengan una prueba confirmatoria realizada&#44; incluso si ambas condiciones coexisten<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del infradiagn&#243;stico y el diagn&#243;stico apropiado requieren intervenciones espec&#237;ficas&#44; pero sobre todo garantizar el acceso a una espirometr&#237;a de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los retos m&#225;s importantes de todos los sistemas sanitarios consiste en identificar las estrategias m&#225;s adecuadas para establecer prioridades y trasladar las decisiones a la primera l&#237;nea asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya se sirve de los Planes Directores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> para acercar los planteamientos estrat&#233;gicos a los operativos con el fin de mejorar la atenci&#243;n al paciente&#46; Uno de los objetivos del Plan Director de Enfermedades Respiratorias &#40;PDMAR&#41; del Departament de Salut es el de garantizar al cl&#237;nico el acceso a una espirometr&#237;a de calidad independientemente del &#225;mbito asistencial en el que trabaje&#46; En este contexto&#44; el presente estudio pretende conocer la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a en el &#225;mbito hospitalario de prestaci&#243;n p&#250;blica de Catalu&#241;a&#44; y hacer patentes los posibles d&#233;ficits&#44; opciones de mejora y posibles desequilibrios territoriales en el estudio de funci&#243;n pulmonar&#44; y especialmente en la espirometr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado en el marco de la red de hospitales p&#250;blicos de Catalu&#241;a&#46; El sistema sanitario p&#250;blico de Catalu&#241;a es un sistema nacional de salud por el que se garantiza la cobertura a toda la poblaci&#243;n&#44; se financia a trav&#233;s de impuestos y el paciente no debe realizar pago alguno en el momento de la atenci&#243;n&#46; La financiaci&#243;n de los servicios se realiza a trav&#233;s del Servicio Catal&#225;n de la Salud &#40;CatSalut&#41;&#44; que compra servicios a diversos proveedores&#46; La encuesta se ha distribuido en la red de hospitales &#40;XHUP&#41; con los que el CatSalut tiene contratada la prestaci&#243;n de servicios&#46; Estos proveedores&#44; independientemente de la titularidad p&#250;blica o privada&#44; constituyen la red de hospitales de utilizaci&#243;n p&#250;blica que representa el porcentaje mayoritario del total de la red sanitaria de Catalu&#241;a&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Encuesta</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio transversal mediante una encuesta que se distribuy&#243; a los 65 hospitales de la red p&#250;blica catalana durante el primer trimestre de 2009 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 1</a>&#41;&#46; La distribuci&#243;n de las encuestas se realiz&#243; a trav&#233;s de las gerencias de los hospitales&#44; que designaron un referente de neumolog&#237;a para conseguir las respuestas y la informaci&#243;n complementaria si fuera necesario&#46; Los resultados se recogieron entre los meses de abril y junio de 2009&#46; Se hicieron un m&#225;ximo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intentos para conseguir los datos&#44; efectuando un recordatorio telef&#243;nico a partir del segundo intento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta recog&#237;a informaci&#243;n sobre actividad del hospital&#44; pruebas funcionales respiratorias que se realizaban en cada hospital&#44; tanto b&#225;sicas &#40;espirometr&#237;a forzada&#41; como complejas &#40;vol&#250;menes pulmonares&#44; capacidad de transferencia de CO&#44; gasometr&#237;a arterial&#41;&#44; n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en el a&#241;o anterior&#44; informaci&#243;n sobre los espir&#243;metros&#44; solicitante de las espirometr&#237;as y el lugar de realizaci&#243;n de estas&#44; control de calidad que se realizaba&#44; su incorporaci&#243;n a las bases de datos de los hospitales&#44; informaci&#243;n sobre los profesionales que realizaban e interpretaban las espirometr&#237;as&#44; formaci&#243;n que recib&#237;an&#44; etc&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al lugar donde se realizan las espirometr&#237;as&#44; a efectos del presente estudio&#44; se defini&#243; el &#171;laboratorio de funci&#243;n pulmonar&#187; como un espacio identificado como tal en el que de una manera estable trabaja como m&#237;nimo un profesional de enfermer&#237;a para realizar espirometr&#237;as&#44; la medici&#243;n de la capacidad de transferencia de CO &#40;DLCO&#41; y&#47;o los vol&#250;menes pulmonares&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicadores</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores calculados fueron&#58; el n&#250;mero de espirometr&#237;as por cada 100 camas de hospital&#44; por cada 100 altas&#44; por cada 100 consultas externas&#44; por cada 100 urgencias y por cada 100 habitantes&#46; Todos ellos se calcularon por un a&#241;o&#46; Se obtuvieron los resultados globales y por regi&#243;n sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma inicial se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de los &#237;tems del cuestionario por el total de Catalu&#241;a&#44; por cada una de las regiones sanitarias y por los sectores sanitarios de la regi&#243;n sanitaria de Barcelona&#46; Se calcularon el n&#250;mero de casos y las frecuencias de las variables categ&#243;ricas y los estad&#237;sticos de tendencia central y dispersi&#243;n de las variables continuas&#46; Para describir la magnitud de la diferencia entre regiones se ha empleado la raz&#243;n de variaci&#243;n &#40;RV&#41;&#46; Este estad&#237;stico es el cociente entre el valor m&#225;s alto y el m&#225;s bajo de las tasas para el conjunto de regiones estudiadas&#46; Su valor indica cu&#225;nto m&#225;s var&#237;a la regi&#243;n con la tasa m&#225;s alta respecto a la regi&#243;n con la tasa m&#225;s baja&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en cada centro se distribuye siguiendo una ley de Poisson&#46; Para explorar la asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en cada centro y los distintos factores encuestados se construy&#243; un modelo de regresi&#243;n de Poisson multinivel&#44; incluyendo el n&#250;mero de altas en el centro como variable <span class="elsevierStyleItalic">offset</span>&#46; Los factores estudiados fueron la existencia de un servicio de neumolog&#237;a en el centro&#44; que los pacientes ingresados fueran atendidos por un neum&#243;logo&#44; el n&#250;mero de pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; disponer de una ubicaci&#243;n estable para realizar espirometr&#237;as&#44; efectuar control de calidad de las pruebas&#44; disponer de un sistema de informaci&#243;n&#44; que los profesionales reciban formaci&#243;n reglada y haber realizado formaci&#243;n en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; Se consider&#243; significativa una asociaci&#243;n con un valor de p inferior a 0&#44;05&#46; Para el tratamiento de los datos se ha utilizado el programa SPSS v18&#44; y para el an&#225;lisis estad&#237;stico el programa STATA v11&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuestas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 65 hospitales de la red p&#250;blica catalana respondieron a la encuesta&#44; y se identific&#243; que 8 de ellos&#44; por ser de caracter&#237;sticas monogr&#225;ficas&#44; no realizaban espirometr&#237;as&#46; Los resultados que se presentan a continuaci&#243;n se expresan sobre los 57 hospitales que realizaban espirometr&#237;as&#46; La encuesta se pilot&#243; en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros hospitalarios de Barcelona y Vic &#40;autores del dise&#241;o&#41; a fin de valorar la factibilidad de los &#237;tems a responder&#46; Las respuestas a la encuesta fueron encargadas a los responsables m&#233;dicos de cada uno de los laboratorios de funci&#243;n pulmonar&#44; que a su vez designaron al profesional que contest&#243; la encuesta&#59; no tenemos datos de la categor&#237;a profesional y&#47;o responsabilidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presencia del neum&#243;logo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 34&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; de los hospitales exist&#237;a servicio de Neumolog&#237;a&#44; en el 34&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; exist&#237;a secci&#243;n de Neumolog&#237;a&#44; en el 25&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; exist&#237;a la figura del neum&#243;logo consultor y en el 5&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; de los hospitales no exist&#237;a ninguno de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recursos anteriores&#46; Los pacientes respiratorios ingresados eran atendidos en el 24&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; de los casos mayoritariamente por neum&#243;logos&#44; en el 35&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; por internistas y en el 40&#44;7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41; restante de manera compartida entre neum&#243;logos e internistas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de pruebas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el tipo de exploraciones funcionales respiratorias que se realizaban en los 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales estudiados&#46; Todos los centros realizaban espirometr&#237;as&#46; En el 85&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41; de los centros se realizaban al menos 3 de estas pruebas&#46; En todas las regiones sanitarias se realizaban pruebas en pacientes pedi&#225;tricos&#44; aunque &#250;nicamente las realizaban el 67&#37; de los hospitales&#44; es decir&#44; 39 de ellos&#46; Los hospitales realizaban espirometr&#237;a en diversas ubicaciones del hospital o fuera del hospital que no son mutuamente excluyentes&#58; en el 47&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41; de los hospitales tienen una ubicaci&#243;n f&#237;sica estable&#59; en estos&#44; el 37&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; tienen un laboratorio de funci&#243;n pulmonar seg&#250;n la definici&#243;n efectuada previamente&#46; As&#237; mismo&#44; la espirometr&#237;a tambi&#233;n se realiza en otros entornos hospitalarios&#58; en el 37&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; en consultas externas&#44; en el 26&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; en el hospital de d&#237;a&#44; en el 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; en la sala de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; en el 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; en la casa del paciente&#44; en el 14&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; en la sala de hospitalizaci&#243;n de neumolog&#237;a y en el 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; en la sala de hospitalizaci&#243;n de medicina general&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control de calidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los hospitales se calibraba el espir&#243;metro haci&#233;ndolo preferentemente el personal de enfermer&#237;a o personal t&#233;cnico&#58; 81&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41; enfermer&#237;a&#44; 30&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; t&#233;cnico&#44; 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; m&#233;dico&#44; aunque en algunos casos la calibraci&#243;n se realizaba indistintamente por los diferentes profesionales&#46; La interpretaci&#243;n de las pruebas depend&#237;a de la organizaci&#243;n de cada centro&#46; En el 11&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; de los casos cada m&#233;dico interpretaba las pruebas solicitadas por &#233;l mismo&#46; En el 87&#37; &#40;46&#37;&#41; de los hospitales los neum&#243;logos interpretan pruebas y en el 19&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; tambi&#233;n los internistas&#46; En el 9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; de los centros la interpretaci&#243;n la realizan los m&#233;dicos de familia&#44; y en solo un hospital el personal de enfermer&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 71&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41; de los hospitales respondieron que efectuaban control de calidad de las pruebas&#46; Dado que la pregunta permit&#237;a una respuesta abierta&#44; los centros respondieron de forma variada&#44; y las respuestas m&#225;s frecuentes fueron la utilizaci&#243;n de voluntarios o profesionales sanos&#44; la supervisi&#243;n directa de las pruebas&#44; o la informaci&#243;n procedente del propio equipo de espirometr&#237;a y&#47;o el an&#225;lisis visual de las curvas flujo-volumen&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 35&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; la informaci&#243;n aportada por la espirometr&#237;a estaba en el sistema de informaci&#243;n del hospital&#44; incorpor&#225;ndose de forma manual en 9 de ellos y autom&#225;ticamente en 11&#46; En el 24&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; de los hospitales el contenido exacto del informe de la espirometr&#237;a pasaba a la base de datos del hospital o a la historia cl&#237;nica&#46; En el 20&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; de los casos se incorporaban los datos de la espirometr&#237;a en formato no desagregado&#44; que no permite el tratamiento individualizado de los datos &#40;formato pdf&#41;&#44; en el 7&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; de los hospitales solo los datos en un formato desagregado&#44; y la espirometr&#237;a en su totalidad en un formato desagregado en el 3&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; de los hospitales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Formaci&#243;n de los profesionales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; que &#250;nicamente un hospital seleccionaba profesionales con formaci&#243;n previa&#44; mientras que en la mayor&#237;a de ellos &#40;86&#44;8&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41; se seleccionaban los profesionales y posteriormente recib&#237;an formaci&#243;n&#46; En el 43&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41; de los hospitales los profesionales que realizaban espirometr&#237;as recib&#237;an formaci&#243;n interna no reglada&#44; en el 26&#44;3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; recib&#237;an formaci&#243;n interna reglada&#46; A la pregunta de qu&#233; tipo de formaci&#243;n continuada realizaban&#44; el 25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; &#250;nicamente realizaban formaci&#243;n en el momento de la selecci&#243;n de los profesionales&#44; el 14&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; realizaban formaci&#243;n peri&#243;dica anual&#44; mientras que el 59&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; realizaban formaci&#243;n de manera espont&#225;nea&#46; A la pregunta de cu&#225;nto tiempo hac&#237;a desde que un profesional implicado en la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as hab&#237;a realizado un curso&#44; en el 14&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; de hospitales la respuesta fue menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; en el 5&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; entre 3 y 6 meses&#44; en el 20&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; fue menos de un a&#241;o&#44; en el 24&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; entre uno y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y en el 35&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#44; m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Solicitud de exploraciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta mostr&#243; que los profesionales que solicitaban la espirometr&#237;a eran en el 57&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; el neum&#243;logo de hospital&#44; en el 18&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; m&#233;dicos especialistas en medicina interna&#44; otros m&#233;dicos del hospital en el 11&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; de los casos&#44; neum&#243;logos de fuera del hospital en el 3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; de los casos&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria en el 4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; y m&#233;dicos de otros hospitales en el 2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n del n&#250;mero de exploraciones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de espirometr&#237;as por 100 altas hospitalarias&#47;a&#241;o fue de 14&#44;97&#44; con una RV de 1&#44;82&#44; indicando un 82&#37; m&#225;s de utilizaci&#243;n entre la regi&#243;n con la tasa mayor respecto a la regi&#243;n con la tasa menor&#46; La tasa de espirometr&#237;as por 100 habitantes&#47;a&#241;o fue de 1&#44;32&#44; con una RV de 1&#44;53&#59; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se puede observar la gran variabilidad en la regi&#243;n sanitaria de Barcelona&#46; Dicha regi&#243;n se analiz&#243; por sectores sanitarios&#44; debido a que aglomera el 67&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n total de Catalu&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presenta el an&#225;lisis para explorar la asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en cada centro y los distintos factores encuestados mediante un modelo de regresi&#243;n de Poisson multinivel&#46; De los distintos factores estudiados presentaron una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa la existencia de un servicio de neumolog&#237;a en el centro y disponer de una ubicaci&#243;n estable para realizar espirometr&#237;as&#44; La presencia de estos factores en un centro incrementa el 59 y el 56&#37;&#44; respectivamente&#44; las tasas de espirometr&#237;as&#46; As&#237; mismo consegu&#237;an explicar &#40;el 8&#37;&#41; parte de la variancia existente entre centros&#44; aunque esta segu&#237;a siendo considerable&#46; En este sentido&#44; el estad&#237;stico de la mediana de la raz&#243;n de tasas de espirometr&#237;as &#40;<span class="elsevierStyleItalic">median incidence rate ratio</span>&#44; MIRR&#41; se interpreta de forma que el incremento medio de la tasa de espirometr&#237;as entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros cualesquiera es del 98&#37; en el modelo vac&#237;o y del 88&#37; en el modelo final&#46; Esto sugiere una elevada variabilidad entre las tasas por centro&#44; como reflejan la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En esta figura los puntos representan las tasas de espirometr&#237;a de cada centro logaritmizadas y centradas en el 0 para una mejor comparabilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la encuesta de espirometr&#237;as de hospitales muestran una falta de homogeneidad entre los hospitales y regiones sanitarias de Catalu&#241;a respecto a la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#44; lo que puede ser un factor que contribuya al infradiagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span></a> de las enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta heterogeneidad en algunos estudios ha sido atribuida a factores como la accesibilidad a la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; o la falta de solicitud de la prueba por parte del m&#233;dico&#46; En nuestro estudio la variabilidad no puede ser atribuida a la accesibilidad&#44; ya que todas las regiones sanitarias y todos los hospitales disponen de la infraestructura necesaria para la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#46; La variabilidad puede explicarse por la existencia o no de un servicio de Neumolog&#237;a y por una ubicaci&#243;n f&#237;sica estable para la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#46; Estos factores est&#225;n asociados a un mayor n&#250;mero de espirometr&#237;as&#46; El servicio de Neumolog&#237;a implica un reconocimiento expl&#237;cito de la distribuci&#243;n de tareas en el centro&#46; Por lo tanto&#44; a la luz de los datos de la encuesta&#44; podemos sostener que lo importante no es la estructura en s&#237; misma &#40;es decir&#44; la existencia del Servicio&#41; sino el reconocimiento expl&#237;cito de la importancia de las pruebas funcionales respiratorias<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Algunos estudios atribuyen a las caracter&#237;sticas de la propia enfermedad la infrautilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a respecto a otras pruebas como la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;24</span></a>&#46; No hemos encontrado un indicador que nos permita conocer el rango adecuado de espirometr&#237;as por volumen de altas o por camas hospitalarias o por 100 habitantes&#44; pero s&#237; consideramos que obtener estos resultados en el momento inicial del dise&#241;o de un plan director nos puede proporcionar nuestro propio indicador para evaluar futuros resultados&#44; teniendo en cuenta no obstante que siempre nos encontraremos ante un indicador de proceso y no de resultado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que diversos factores puedan explicar la diferente utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a en los hospitales&#44; desde factores centrados en los propios profesionales&#44; a factores organizativos&#46; La adhesi&#243;n a la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica entre los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o la formaci&#243;n b&#225;sica de los que atienden a los pacientes respiratorios de los hospitales puede hacer variar la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#46; As&#237;&#44; tal y como se muestra en nuestro estudio&#44; en los hospitales en los que exist&#237;a un servicio de Neumolog&#237;a y que dispon&#237;an de una ubicaci&#243;n f&#237;sica estable para la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#44; se realizaba un n&#250;mero mayor de espirometr&#237;as&#46; Este resultado confirma el importante trabajo a realizar en todos los &#225;mbitos y dispositivos sanitarios por parte de los neum&#243;logos para potenciar el uso de la espirometr&#237;a por otros especialistas y por los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es una prueba con una elevada dependencia del profesional sanitario que la realiza&#46; Se constata la importancia de la formaci&#243;n de este profesional en el momento de realizar la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a> y&#44; por tanto&#44; una necesidad organizativa de profesionales formados en el momento de acceder a dichos lugares de trabajo&#46; Se evidencia adem&#225;s la necesidad de programas de formaci&#243;n continuada estandarizados y homog&#233;neos aceptados por todas las organizaciones para lograr un elevado nivel de calidad en la espirometr&#237;a&#46; Destaca en nuestra encuesta la escasa rigurosidad en el apartado de formaci&#243;n continuada en espirometr&#237;a&#44; ya que en el momento de la selecci&#243;n de los profesionales para la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#44; en la mayor&#237;a de los hospitales no se tiene en cuenta la formaci&#243;n previa y la formaci&#243;n que se realiza es una formaci&#243;n no reglada ni realizada de manera regular&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el control de calidad efectuado sobre las espirometr&#237;as&#44; destaca la diversidad de respuestas ante una pregunta abierta como era la realizaci&#243;n de control de calidad&#46; Estrategias de telemedicina probablemente podr&#237;an contribuir a mejorar este control de calidad y a conseguir un incremento de las espirometr&#237;as de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237; mismo se ha detectado otra &#225;rea de mejora&#44; como es el acceso a los datos de la espirometr&#237;a desde los sistemas de informaci&#243;n hospitalarios&#46; A nuestro entender es crucial que&#44; en el progresivo desarrollo de la historia cl&#237;nica informatizada&#44; la espirometr&#237;a no debe quedar postergada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del resto de exploraciones funcionales respiratorias nos muestra que todas las regiones sanitarias tienen acceso a la realizaci&#243;n de pruebas funcionales respiratorias complejas&#44; excepto la Vall d&#8217;Aran&#44; una regi&#243;n sanitaria de alta monta&#241;a pero que tiene sus flujos de conexi&#243;n bien establecidos con la regi&#243;n sanitaria m&#225;s cercana&#46; Destaca no obstante que la prueba de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de marcha no est&#225; ampliamente difundida en todos los hospitales&#44; como ser&#237;a de esperar por su sencillez de utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y por su importancia en la valoraci&#243;n integral de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones del estudio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a utilizada en el presente estudio ha sido una encuesta&#46; Aunque no exist&#237;an alternativas metodol&#243;gicas para la realizaci&#243;n del estudio&#44; se deben tener en cuenta las limitaciones de esta fuente de informaci&#243;n&#46; El presente estudio no ha evaluado la red de atenci&#243;n primaria&#44; pero recientemente hemos iniciado una encuesta a todos los centros de salud de la red p&#250;blica de Catalu&#241;a&#46; Dado que no exist&#237;an otras encuestas territoriales ni nacionales ni internaciones&#44; no podemos comparar nuestros datos con la bibliograf&#237;a existente&#46; No existe en la literatura ning&#250;n indicador sobre el n&#250;mero de espirometr&#237;as por habitante&#59; por lo tanto&#44; uno de los objetivos que se planteaban inicialmente sobre la valoraci&#243;n de la variabilidad de los resultados y su comparaci&#243;n con la literatura no ha podido ser estimado&#46; Es por este motivo que no se valora la relevancia estad&#237;stica y cl&#237;nica de las tasas de espirometr&#237;a por habitante y a&#241;o&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras limitaciones de nuestro estudio pueden ser el sesgo de informaci&#243;n derivado de quien ha respondido la encuesta y que las tasas estimadas no han podido ser estandarizadas en relaci&#243;n a la edad y el sexo de los pacientes&#46; Parte de la variabilidad encontrada podr&#237;a ser explicada por una distinta estructura de poblacional de cada &#225;rea sanitaria&#44; como tambi&#233;n por un nivel de gravedad o comorbilidad distinto&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la utilizaci&#243;n de las espirometr&#237;as en el &#225;mbito hospitalario nos ha permitido&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>detectar como factores relacionados con la mayor realizaci&#243;n de espirometr&#237;as la existencia de un servicio de neumolog&#237;a y de una ubicaci&#243;n estable para la realizaci&#243;n de las mismas&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>elaborar un programa formativo homog&#233;neo&#44; descentralizado y &#171;autorreplicable&#187; para todas las regiones sanitarias de Catalu&#241;a que permita mantener la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as de calidad dentro de unas organizaciones en constante cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>objetivar la necesidad de la incorporaci&#243;n de la espirometr&#237;a a las bases de datos de los hospitales &#40;historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#41; estandarizando la transferencia de datos&#44; lo que facilitar&#225; la interoperabilidad&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>establecer modelos de control de calidad de la espirometr&#237;a utilizando las TIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; nos ha permitido elaborar un indicador de la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a forzada en una poblaci&#243;n &#40;0&#44;98 a 1&#44;53 espirometr&#237;as por 100 habitantes&#41;&#44; que seg&#250;n nuestro conocimiento no existe en la bibliograf&#237;a revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Todos estos cambios deben impactar tanto en los propios profesionales como en las estructuras organizativas de los hospitales&#44; y en todos los casos garantizar el acceso a una espirometr&#237;a de calidad para todos los cl&#237;nicos&#44; independientemente del nivel sanitario en el que trabajen&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses ni fuentes de financiaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Regi&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Difusi&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Broncoprov&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P6M</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gases</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esfuerzo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alt Pirineu i Aran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalunya Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Girona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lleida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Camp de Tarragona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terres de l&#8217;Ebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Regi&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa espirometr&#237;as&#47;100 habitantes&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa espirometr&#237;as&#47;100 altas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa espirometr&#237;as&#47;100 consultas externas declaradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alt Pirineu i Aran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Catalunya Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Girona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lleida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Camp de Tarragona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terres de l&#8217;Ebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estimador &#40;error est&#225;ndar&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo vac&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Servicio de neumolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;59 &#40;0&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ubicaci&#243;n f&#237;sica estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;56 &#40;0&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variancia hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;72 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 49. Issue 9.
Pages 371-377 (September 2013)
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11881
Vol. 49. Issue 9.
Pages 371-377 (September 2013)
Original
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Encuesta de utilización de la función pulmonar en los hospitales públicos de Cataluña en 2009
Survey About the Use of Lung Function Testing in Public Hospitals in Catalonia in 2009
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11881
Nuria Rogera,
Corresponding author
nuria.roger.casals@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Felip Burgosb, Jordi Ginerc, Alba Rosasd, Ricard Tresserrase, Joan Escarrabillf, el grupo de trabajo de Función Pulmonar del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR)
a Direcció d’Especialitats Mèdiques, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, España
b Institut del Tòrax, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Servei de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
d Direcció General de Regulació, Planificació i Avaluació, Departament de Salut, Barcelona, España
e Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris, Departament de Salut, Barcelona, España
f Agència d’informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) i Observatori TRD & Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR), Barcelona, España
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Tabla 1. Número y porcentaje de hospitales con pruebas de función respiratoria en cada región sanitaria. Cataluña, 2009
Tabla 2. Tasa de espirometrías por regiones sanitarias de Cataluña. Cataluña, 2009
Tabla 3. Modelo Poisson multinivel entre el número de espirometrías y distintos factores encuestados
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Resumen
Introducción

El infradiagnóstico es uno de los problemas de mayor impacto en las enfermedades respiratorias y requiere intervenciones específicas. Una de ellas es tener acceso a una espirometría de calidad. Este es uno de los objetivos del Plan Director de Enfermedades Respiratorias del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Objetivo

Conocer la utilización de la espirometría hospitalaria en Cataluña, y conocer los posibles déficits y las opciones de mejora.

Método

Estudio transversal mediante una encuesta a los 65 hospitales públicos de Cataluña durante el año 2009. Se realizó un análisis descriptivo para cada región sanitaria.

Resultados

Se observó una falta de homogeneidad en la utilización de la espirometría a nivel territorial (de 0,98 a 1,50 espirometrías por 100 habitantes). Se identificaron 2factores que están asociados a una mayor tasa de espirometrías: la existencia de un servicio de neumología en el centro y disponer de una ubicación estable para realizar espirometrías. Como áreas de mejora se identificaron el control de calidad de la prueba, la inclusión en los sistemas hospitalarios de información y los programas de formación continuada.

Conclusiones

Los resultados de este estudio han permitido identificar las áreas de mejora para un programa a desarrollar.

Palabras clave:
Espirometría forzada
Control de calidad
Infradiagnóstico
Estándares
Abstract
Background

Underdiagnosis is one of the problems with the greatest impact on respiratory disease management and requires specific interventions. Access to quality spirometry is especially important and is an objective of the Master Plan for Respiratory Diseases of the Department of Health of the Generalitat de Catalunya.

Objective

To determine the current use of spirometry at public hospitals in Catalonia, possible deficiencies and options for improvement.

Methods

A cross-sectional survey of 65 public hospitals in Catalonia in 2009. Descriptive analyses were developed for each public health-care region.

Results

A lack of uniformity was observed in the use of spirometry at the regional level (between 0,98 and 1.50 spirometries per 100 inhabitants). We identified two factors associated with a higher rate of spirometry: i) the existence of a Respiratory Medicine Department at the hospital, and ii) the existence of a set location to carry out spirometries. Several areas for improvement also were identified: quality control of the test itself, the inclusion of spirometry in electronic health-care records and continuing education programs.

Conclusions

The results of this study have identified areas for improvement in spirometry programs.

Keywords:
Spirometry
Quality control
Underdiagnosis
Standards
Full Text
Introducción

Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en los países desarrollados1. El impacto sobre el sistema sanitario es muy elevado. En nuestro medio las enfermedades respiratorias causan el 10% de los ingresos hospitalarios, y el 20% de dichos ingresos está relacionado con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2. La prevalencia de la EPOC en personas de más de 40años se sitúa alrededor del 10%3,4. La agudización de la EPOC es un problema de salud relevante, por el riesgo elevado para el paciente en lo que concierne a la supervivencia, y las exacerbaciones frecuentes aumentan la mortalidad5. La mortalidad durante el ingreso es del 6,7% y la mortalidad al año tras la agudización es del 33%6, aunque en nuestro medio Almagro et al.7 reportan una mortalidad del 22%, con un elevado porcentaje de reingresos: el 38% de los pacientes reingresan al año, y la media del tiempo desde el alta al reingreso es de 5 meses8.

El infradiagnóstico es uno de los problemas más graves en el manejo de las enfermedades respiratorias, especialmente de la EPOC9, que se mantiene persistente a lo largo de los años. Únicamente un tercio de los pacientes con EPOC reconocen que padecen esta enfermedad10, y el 21% de los pacientes que ingresan por exacerbación de la EPOC afirman que ningún médico les atiende regularmente por el problema respiratorio11. Además del infradiagnóstico, es preciso considerar el porcentaje de «mal diagnóstico»12,13. Pellicer Císcar et al.14 observan que, incluso en el medio hospitalario, la falta de espirometría es el factor más importante para explicar el mal diagnóstico de la EPOC. En comparación con los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, los pacientes con EPOC es menos probable que tengan una prueba confirmatoria realizada, incluso si ambas condiciones coexisten15,16.

La reducción del infradiagnóstico y el diagnóstico apropiado requieren intervenciones específicas, pero sobre todo garantizar el acceso a una espirometría de calidad17,18.

Uno de los retos más importantes de todos los sistemas sanitarios consiste en identificar las estrategias más adecuadas para establecer prioridades y trasladar las decisiones a la primera línea asistencial19,20. El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya se sirve de los Planes Directores21 para acercar los planteamientos estratégicos a los operativos con el fin de mejorar la atención al paciente. Uno de los objetivos del Plan Director de Enfermedades Respiratorias (PDMAR) del Departament de Salut es el de garantizar al clínico el acceso a una espirometría de calidad independientemente del ámbito asistencial en el que trabaje. En este contexto, el presente estudio pretende conocer la utilización de la espirometría en el ámbito hospitalario de prestación pública de Cataluña, y hacer patentes los posibles déficits, opciones de mejora y posibles desequilibrios territoriales en el estudio de función pulmonar, y especialmente en la espirometría.

Material y método

El estudio se ha realizado en el marco de la red de hospitales públicos de Cataluña. El sistema sanitario público de Cataluña es un sistema nacional de salud por el que se garantiza la cobertura a toda la población, se financia a través de impuestos y el paciente no debe realizar pago alguno en el momento de la atención. La financiación de los servicios se realiza a través del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), que compra servicios a diversos proveedores. La encuesta se ha distribuido en la red de hospitales (XHUP) con los que el CatSalut tiene contratada la prestación de servicios. Estos proveedores, independientemente de la titularidad pública o privada, constituyen la red de hospitales de utilización pública que representa el porcentaje mayoritario del total de la red sanitaria de Cataluña.

Encuesta

Se realizó un estudio transversal mediante una encuesta que se distribuyó a los 65 hospitales de la red pública catalana durante el primer trimestre de 2009 (anexo 1). La distribución de las encuestas se realizó a través de las gerencias de los hospitales, que designaron un referente de neumología para conseguir las respuestas y la información complementaria si fuera necesario. Los resultados se recogieron entre los meses de abril y junio de 2009. Se hicieron un máximo de 3intentos para conseguir los datos, efectuando un recordatorio telefónico a partir del segundo intento.

Datos

La encuesta recogía información sobre actividad del hospital, pruebas funcionales respiratorias que se realizaban en cada hospital, tanto básicas (espirometría forzada) como complejas (volúmenes pulmonares, capacidad de transferencia de CO, gasometría arterial), número de espirometrías realizadas en el año anterior, información sobre los espirómetros, solicitante de las espirometrías y el lugar de realización de estas, control de calidad que se realizaba, su incorporación a las bases de datos de los hospitales, información sobre los profesionales que realizaban e interpretaban las espirometrías, formación que recibían, etc. (anexo 1).

Respecto al lugar donde se realizan las espirometrías, a efectos del presente estudio, se definió el «laboratorio de función pulmonar» como un espacio identificado como tal en el que de una manera estable trabaja como mínimo un profesional de enfermería para realizar espirometrías, la medición de la capacidad de transferencia de CO (DLCO) y/o los volúmenes pulmonares.

Indicadores

Los indicadores calculados fueron: el número de espirometrías por cada 100 camas de hospital, por cada 100 altas, por cada 100 consultas externas, por cada 100 urgencias y por cada 100 habitantes. Todos ellos se calcularon por un año. Se obtuvieron los resultados globales y por región sanitaria.

Análisis estadístico

De forma inicial se realizó un análisis descriptivo de los ítems del cuestionario por el total de Cataluña, por cada una de las regiones sanitarias y por los sectores sanitarios de la región sanitaria de Barcelona. Se calcularon el número de casos y las frecuencias de las variables categóricas y los estadísticos de tendencia central y dispersión de las variables continuas. Para describir la magnitud de la diferencia entre regiones se ha empleado la razón de variación (RV). Este estadístico es el cociente entre el valor más alto y el más bajo de las tasas para el conjunto de regiones estudiadas. Su valor indica cuánto más varía la región con la tasa más alta respecto a la región con la tasa más baja.

El número de espirometrías realizadas en cada centro se distribuye siguiendo una ley de Poisson. Para explorar la asociación entre el número de espirometrías realizadas en cada centro y los distintos factores encuestados se construyó un modelo de regresión de Poisson multinivel, incluyendo el número de altas en el centro como variable offset. Los factores estudiados fueron la existencia de un servicio de neumología en el centro, que los pacientes ingresados fueran atendidos por un neumólogo, el número de pruebas de función pulmonar, disponer de una ubicación estable para realizar espirometrías, efectuar control de calidad de las pruebas, disponer de un sistema de información, que los profesionales reciban formación reglada y haber realizado formación en el último año. Se consideró significativa una asociación con un valor de p inferior a 0,05. Para el tratamiento de los datos se ha utilizado el programa SPSS v18, y para el análisis estadístico el programa STATA v11.

ResultadosRespuestas

Los 65 hospitales de la red pública catalana respondieron a la encuesta, y se identificó que 8 de ellos, por ser de características monográficas, no realizaban espirometrías. Los resultados que se presentan a continuación se expresan sobre los 57 hospitales que realizaban espirometrías. La encuesta se pilotó en 3centros hospitalarios de Barcelona y Vic (autores del diseño) a fin de valorar la factibilidad de los ítems a responder. Las respuestas a la encuesta fueron encargadas a los responsables médicos de cada uno de los laboratorios de función pulmonar, que a su vez designaron al profesional que contestó la encuesta; no tenemos datos de la categoría profesional y/o responsabilidad.

Presencia del neumólogo

En el 34,5% (n=19) de los hospitales existía servicio de Neumología, en el 34,5% (n=19) existía sección de Neumología, en el 25,5% (n=14) existía la figura del neumólogo consultor y en el 5,5% (n=3) de los hospitales no existía ninguno de los 3recursos anteriores. Los pacientes respiratorios ingresados eran atendidos en el 24,1% (n=13) de los casos mayoritariamente por neumólogos, en el 35,2% (n=19) por internistas y en el 40,7% (n=22) restante de manera compartida entre neumólogos e internistas.

Tipos de pruebas

En la tabla 1 se muestra el tipo de exploraciones funcionales respiratorias que se realizaban en los 57hospitales estudiados. Todos los centros realizaban espirometrías. En el 85,9% (n=49) de los centros se realizaban al menos 3 de estas pruebas. En todas las regiones sanitarias se realizaban pruebas en pacientes pediátricos, aunque únicamente las realizaban el 67% de los hospitales, es decir, 39 de ellos. Los hospitales realizaban espirometría en diversas ubicaciones del hospital o fuera del hospital que no son mutuamente excluyentes: en el 47% (n=27) de los hospitales tienen una ubicación física estable; en estos, el 37% (n=21) tienen un laboratorio de función pulmonar según la definición efectuada previamente. Así mismo, la espirometría también se realiza en otros entornos hospitalarios: en el 37% (n=21) en consultas externas, en el 26% (n=15) en el hospital de día, en el 10% (n=17) en la sala de hospitalización convencional, en el 7% (n=4) en la casa del paciente, en el 14% (n=8) en la sala de hospitalización de neumología y en el 10% (n=17) en la sala de hospitalización de medicina general.

Tabla 1.

Número y porcentaje de hospitales con pruebas de función respiratoria en cada región sanitaria. Cataluña, 2009

Región sanitaria  Vol+DifusiónBroncoprov.P6MGasesEsfuerzo
 
Alt Pirineu i Aran  0%  25%  0%  100%  0% 
Barcelona  18  62%  19  66%  23  79%  29  100%  10  34% 
Catalunya Central  75%  75%  100%  100%  50% 
Girona  13%  63%  88%  88%  50% 
Lleida  100%  100%  50%  100%  100% 
Camp de Tarragona  33%  50%  33%  100%  50% 
Terres de l’Ebre  25%  25%  25%  100%  50% 
Total  27  47%  34  60%  38  67%  56  98%  23  40% 

Broncoprov.: pruebas de broncoprovocación; P6M: prueba de los 6 min de marcha; Vol+Difusión: volumen + difusión.

Control de calidad

En todos los hospitales se calibraba el espirómetro haciéndolo preferentemente el personal de enfermería o personal técnico: 81% (n=43) enfermería, 30% (n=16) técnico, 17% (n=9) médico, aunque en algunos casos la calibración se realizaba indistintamente por los diferentes profesionales. La interpretación de las pruebas dependía de la organización de cada centro. En el 11% (n=6) de los casos cada médico interpretaba las pruebas solicitadas por él mismo. En el 87% (46%) de los hospitales los neumólogos interpretan pruebas y en el 19% (n=10) también los internistas. En el 9% (n=5) de los centros la interpretación la realizan los médicos de familia, y en solo un hospital el personal de enfermería.

El 71% (n=40) de los hospitales respondieron que efectuaban control de calidad de las pruebas. Dado que la pregunta permitía una respuesta abierta, los centros respondieron de forma variada, y las respuestas más frecuentes fueron la utilización de voluntarios o profesionales sanos, la supervisión directa de las pruebas, o la información procedente del propio equipo de espirometría y/o el análisis visual de las curvas flujo-volumen.

En el 35% (n=20) la información aportada por la espirometría estaba en el sistema de información del hospital, incorporándose de forma manual en 9 de ellos y automáticamente en 11. En el 24,5% (n=13) de los hospitales el contenido exacto del informe de la espirometría pasaba a la base de datos del hospital o a la historia clínica. En el 20,8% (n=11) de los casos se incorporaban los datos de la espirometría en formato no desagregado, que no permite el tratamiento individualizado de los datos (formato pdf), en el 7,5% (n=4) de los hospitales solo los datos en un formato desagregado, y la espirometría en su totalidad en un formato desagregado en el 3,8% (n=2) de los hospitales.

Formación de los profesionales

Se observó que únicamente un hospital seleccionaba profesionales con formación previa, mientras que en la mayoría de ellos (86,8%, n=46) se seleccionaban los profesionales y posteriormente recibían formación. En el 43,9% (n=25) de los hospitales los profesionales que realizaban espirometrías recibían formación interna no reglada, en el 26,3% (n=15) recibían formación interna reglada. A la pregunta de qué tipo de formación continuada realizaban, el 25% (n=14) únicamente realizaban formación en el momento de la selección de los profesionales, el 14% (n=8) realizaban formación periódica anual, mientras que el 59,6% (n=34) realizaban formación de manera espontánea. A la pregunta de cuánto tiempo hacía desde que un profesional implicado en la realización de espirometrías había realizado un curso, en el 14,8% (n=8) de hospitales la respuesta fue menos de 3meses, en el 5,6% (n=3) entre 3 y 6 meses, en el 20,4% (n=11) fue menos de un año, en el 24,1% (n=13) entre uno y 2años, y en el 35,2% (n=19), más de 2años.

Solicitud de exploraciones

La encuesta mostró que los profesionales que solicitaban la espirometría eran en el 57% (n=30) el neumólogo de hospital, en el 18% (n=9) médicos especialistas en medicina interna, otros médicos del hospital en el 11% (n=6) de los casos, neumólogos de fuera del hospital en el 3% (n=2) de los casos, médicos de atención primaria en el 4% (n=2), y médicos de otros hospitales en el 2% (n=1).

Distribución del número de exploraciones

La tasa de espirometrías por 100 altas hospitalarias/año fue de 14,97, con una RV de 1,82, indicando un 82% más de utilización entre la región con la tasa mayor respecto a la región con la tasa menor. La tasa de espirometrías por 100 habitantes/año fue de 1,32, con una RV de 1,53; en la figura 1 se puede observar la gran variabilidad en la región sanitaria de Barcelona. Dicha región se analizó por sectores sanitarios, debido a que aglomera el 67,8% de la población total de Cataluña (figs. 1 y 2 y tabla 2).

Figura 1.

Tasas de espirometrías por 100 habitantes en la región sanitaria de Barcelona.

(0.72MB).
Figura 2.

Tasas de espirometrías por centro (Cataluña, 2009). Se representan las tasas de espirometrías por centro para toda Cataluña y por región sanitaria en escala logarítmica y centradas en la media para mejorar su comparabilidad. Cada punto representa un centro hospitalario.

Bcn: región sanitaria Barcelona; Cat: total Cataluña; Centre: región sanitaria Centro; Ebre: región sanitaria Terres de l’Ebre; Girona: región sanitaria Girona; Lleida: región sanitaria Lleida; Piri: región sanitaria Alt Pirineu; Tarra: región sanitaria Tarragona.

(0.07MB).
Tabla 2.

Tasa de espirometrías por regiones sanitarias de Cataluña. Cataluña, 2009

Región sanitaria  Tasa espirometrías/100 habitantes/año  Tasa espirometrías/100 altas/año  Tasa espirometrías/100 consultas externas declaradasa/año 
Alt Pirineu i Aran  1,50  12,99  2,90 
Barcelona  1,37  16,33  5,20 
Catalunya Central  1,18  13,31  3,11 
Girona  1,50  14,82  4,08 
Lleida  1,01  13,78  5,65 
Camp de Tarragona  0,98  8,97  1,87 
Terres de l’Ebre  1,14  11,15  2,24 
Total  1,32  14,97  4,31 

Fuentes: Encuesta de Espirometrías PDMAR, 2009, y Registro Central de Asegurados del CatSalut, 2009.

a

Datos declarados por los centros participantes en la encuesta.

En la tabla 3 se presenta el análisis para explorar la asociación entre el número de espirometrías realizadas en cada centro y los distintos factores encuestados mediante un modelo de regresión de Poisson multinivel. De los distintos factores estudiados presentaron una asociación estadísticamente significativa la existencia de un servicio de neumología en el centro y disponer de una ubicación estable para realizar espirometrías, La presencia de estos factores en un centro incrementa el 59 y el 56%, respectivamente, las tasas de espirometrías. Así mismo conseguían explicar (el 8%) parte de la variancia existente entre centros, aunque esta seguía siendo considerable. En este sentido, el estadístico de la mediana de la razón de tasas de espirometrías (median incidence rate ratio, MIRR) se interpreta de forma que el incremento medio de la tasa de espirometrías entre 2centros cualesquiera es del 98% en el modelo vacío y del 88% en el modelo final. Esto sugiere una elevada variabilidad entre las tasas por centro, como reflejan la figura 1 y la tabla 2. En esta figura los puntos representan las tasas de espirometría de cada centro logaritmizadas y centradas en el 0 para una mejor comparabilidad.

Tabla 3.

Modelo Poisson multinivel entre el número de espirometrías y distintos factores encuestados

  Estimador (error estándar)
  Modelo vacío  Modelo final 
Servicio de neumología  –  1,59 (0,33) 
Ubicación física estable  –  1,56 (0,30) 
Variancia hospital  0,72 (0,07)  0,66 (0,07) 
Log likelihood  –409.986  –405.985 
MIRR  1,98  1,88 

El modelo de regresión de Poisson se emplea en estudios con variables de recuento en una unidad de tiempo o espacio, en este caso el número de espirometrías realizadas en un año. Los coeficientes del modelo se interpretan en términos de razones de tasa de incidencia. Tomando como ejemplo la variable «servicio de neumología», la presencia de este en un centro incrementa en un 59% la tasa de incidencia de espirometrías.

Se presenta primero el modelo vacío para mostrar la reducción, tanto en términos de verosimilitud (log-likelihood) como de varianza entre centros, que representa la inclusión de las variables «Servicio de neumología» y «Ubicación física estable».

El estadístico MIRR (del inglés median incidence rate ratio) representa la mediana de la distribución de la diferencia de tasas de espirometrías entre 2 centros cualesquiera.

Discusión

Los resultados de la encuesta de espirometrías de hospitales muestran una falta de homogeneidad entre los hospitales y regiones sanitarias de Cataluña respecto a la utilización de la espirometría, lo que puede ser un factor que contribuya al infradiagnóstico9,22 de las enfermedades respiratorias23.

Esta heterogeneidad en algunos estudios ha sido atribuida a factores como la accesibilidad a la prueba15, o la falta de solicitud de la prueba por parte del médico. En nuestro estudio la variabilidad no puede ser atribuida a la accesibilidad, ya que todas las regiones sanitarias y todos los hospitales disponen de la infraestructura necesaria para la realización de espirometrías. La variabilidad puede explicarse por la existencia o no de un servicio de Neumología y por una ubicación física estable para la realización de la espirometría. Estos factores están asociados a un mayor número de espirometrías. El servicio de Neumología implica un reconocimiento explícito de la distribución de tareas en el centro. Por lo tanto, a la luz de los datos de la encuesta, podemos sostener que lo importante no es la estructura en sí misma (es decir, la existencia del Servicio) sino el reconocimiento explícito de la importancia de las pruebas funcionales respiratorias. Algunos estudios atribuyen a las características de la propia enfermedad la infrautilización de la espirometría respecto a otras pruebas como la ecocardiografía15,16,24. No hemos encontrado un indicador que nos permita conocer el rango adecuado de espirometrías por volumen de altas o por camas hospitalarias o por 100 habitantes, pero sí consideramos que obtener estos resultados en el momento inicial del diseño de un plan director nos puede proporcionar nuestro propio indicador para evaluar futuros resultados, teniendo en cuenta no obstante que siempre nos encontraremos ante un indicador de proceso y no de resultado.

Es probable que diversos factores puedan explicar la diferente utilización de la espirometría en los hospitales, desde factores centrados en los propios profesionales, a factores organizativos. La adhesión a la utilización de las guías de práctica clínica entre los profesionales25 o la formación básica de los que atienden a los pacientes respiratorios de los hospitales puede hacer variar la utilización de la espirometría. Así, tal y como se muestra en nuestro estudio, en los hospitales en los que existía un servicio de Neumología y que disponían de una ubicación física estable para la realización de espirometrías, se realizaba un número mayor de espirometrías. Este resultado confirma el importante trabajo a realizar en todos los ámbitos y dispositivos sanitarios por parte de los neumólogos para potenciar el uso de la espirometría por otros especialistas y por los médicos de atención primaria.

La espirometría es una prueba con una elevada dependencia del profesional sanitario que la realiza. Se constata la importancia de la formación de este profesional en el momento de realizar la espirometría26–28 y, por tanto, una necesidad organizativa de profesionales formados en el momento de acceder a dichos lugares de trabajo. Se evidencia además la necesidad de programas de formación continuada estandarizados y homogéneos aceptados por todas las organizaciones para lograr un elevado nivel de calidad en la espirometría. Destaca en nuestra encuesta la escasa rigurosidad en el apartado de formación continuada en espirometría, ya que en el momento de la selección de los profesionales para la realización de espirometrías, en la mayoría de los hospitales no se tiene en cuenta la formación previa y la formación que se realiza es una formación no reglada ni realizada de manera regular.

Al analizar el control de calidad efectuado sobre las espirometrías, destaca la diversidad de respuestas ante una pregunta abierta como era la realización de control de calidad. Estrategias de telemedicina probablemente podrían contribuir a mejorar este control de calidad y a conseguir un incremento de las espirometrías de calidad29. Así mismo se ha detectado otra área de mejora, como es el acceso a los datos de la espirometría desde los sistemas de información hospitalarios. A nuestro entender es crucial que, en el progresivo desarrollo de la historia clínica informatizada, la espirometría no debe quedar postergada.

La evaluación del resto de exploraciones funcionales respiratorias nos muestra que todas las regiones sanitarias tienen acceso a la realización de pruebas funcionales respiratorias complejas, excepto la Vall d’Aran, una región sanitaria de alta montaña pero que tiene sus flujos de conexión bien establecidos con la región sanitaria más cercana. Destaca no obstante que la prueba de los 6min de marcha no está ampliamente difundida en todos los hospitales, como sería de esperar por su sencillez de utilización30 y por su importancia en la valoración integral de los pacientes con EPOC31.

Limitaciones del estudio

La metodología utilizada en el presente estudio ha sido una encuesta. Aunque no existían alternativas metodológicas para la realización del estudio, se deben tener en cuenta las limitaciones de esta fuente de información. El presente estudio no ha evaluado la red de atención primaria, pero recientemente hemos iniciado una encuesta a todos los centros de salud de la red pública de Cataluña. Dado que no existían otras encuestas territoriales ni nacionales ni internaciones, no podemos comparar nuestros datos con la bibliografía existente. No existe en la literatura ningún indicador sobre el número de espirometrías por habitante; por lo tanto, uno de los objetivos que se planteaban inicialmente sobre la valoración de la variabilidad de los resultados y su comparación con la literatura no ha podido ser estimado. Es por este motivo que no se valora la relevancia estadística y clínica de las tasas de espirometría por habitante y año.

Otras limitaciones de nuestro estudio pueden ser el sesgo de información derivado de quien ha respondido la encuesta y que las tasas estimadas no han podido ser estandarizadas en relación a la edad y el sexo de los pacientes. Parte de la variabilidad encontrada podría ser explicada por una distinta estructura de poblacional de cada área sanitaria, como también por un nivel de gravedad o comorbilidad distinto.

Conclusiones

El análisis de la utilización de las espirometrías en el ámbito hospitalario nos ha permitido: a)detectar como factores relacionados con la mayor realización de espirometrías la existencia de un servicio de neumología y de una ubicación estable para la realización de las mismas; b)elaborar un programa formativo homogéneo, descentralizado y «autorreplicable» para todas las regiones sanitarias de Cataluña que permita mantener la realización de espirometrías de calidad dentro de unas organizaciones en constante cambio32; c)objetivar la necesidad de la incorporación de la espirometría a las bases de datos de los hospitales (historia clínica electrónica) estandarizando la transferencia de datos, lo que facilitará la interoperabilidad, y d)establecer modelos de control de calidad de la espirometría utilizando las TIC29. Así mismo, nos ha permitido elaborar un indicador de la utilización de la espirometría forzada en una población (0,98 a 1,53 espirometrías por 100 habitantes), que según nuestro conocimiento no existe en la bibliografía revisada33. Todos estos cambios deben impactar tanto en los propios profesionales como en las estructuras organizativas de los hospitales, y en todos los casos garantizar el acceso a una espirometría de calidad para todos los clínicos, independientemente del nivel sanitario en el que trabajen.

Conflicto de intereses

No existen conflictos de intereses ni fuentes de financiación.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todos los centros participantes su colaboración en la recogida de datos, y a Jordina Capella y a Cristian Tebé Cordomí (Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya) su inestimable ayuda en el análisis estadístico de los datos de este manuscrito.

Anexo 1
Grupo de Función Pulmonar

B. Avilés (Hospital de Palamós); F. Burgos (Hospital Clínic, Barcelona); J. Clotet (EAP Ponts, Lleida); J. Delclós (University of Texas School of Public Health, Estados Unidos); J. Escarrabill (PDMAR, Agència d’Informació, Avaluació y Qualitat en Salut [AIAQS]); J. Giner (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); M.A. Llauger (EAP Encants, CAP Maragall, Barcelona); R. Hervàs (CAE Dr. Barraquer, Sant Adrià del Besòs, Barcelona); F. Martín (EAP Tarragona, CAP Jaume I, Tarragona); C. Martín, A. Moreno (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona); F. Moya (TIC Salut); N. Roger (Consorci Hospitalari de Vic); C. Rubies, T. Salas (Departament de Salut, Área TICs); E. Torrente (Agència d’Informació, Avaluació y Qualitat en Salut [AIAQS]).

Equipo directivo del PDMAR: J. Escarrabill (Agència d’Informació, Avaluació y Qualitat en Salut [AIAQS]); C. Hernández (Hospital Clínic, Barcelona); J. Jiménez (CatSalut, Barcelona); M.A. Llauger (EAP Encants, CAP Maragall, Barcelona); N. Roger (Consorci Hospitalari de Vic); A. Rosas (Direcció General de Regulació, Planificació i Avaluació; Departament de Salut, Barcelona); E. Saltó (Direcció General de Salut Pública, Barcelona); R. Tresserras (Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris; Departament de Salut, Barcelona), E. Torrente (Agència d’informació, Avaluació y Qualitat en Salut [AIAQS]).

Bibliografía
[1]
A.D. Lopez, C.D. Mathers, M. Ezzati, D.T. Jamison, C.J. Murray.
Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data.
Lancet, 367 (2006), pp. 1747-1757
[2]
Activitat assistencial de la xarxa sanitaria de Catalunya. Any 2009. Registre del Conjunt Bàsic Mínim de Dades (CMBD) CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.
[3]
R.J. Halbert, J.L. Natoli, A. Gano, E. Badamgarav, A.S. Buist, D.M. Mannino.
Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis.
Eur Respir J, 28 (2006), pp. 523-532
[4]
M. Miravitlles, J.B. Soriano, F. García-Río, L. Muñoz, E. Duran-Tauleria, G. Sanchez, et al.
Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities.
Thorax, 64 (2009), pp. 863-868
[5]
J.J. Soler-Cataluna, M.A. Martinez-Garcia, S.P. Roman, E. Salcedo, M. Navarro, R. Ochando.
Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax, 60 (2005), pp. 925-931
[6]
M. Hoogendoorn, R.T. Hoogenveen, M.P. Rutten-van Mölken, J. Vestbo, T.L. Feenstra.
Case fatality of COPD exacerbations: a meta-analysis and statistical modelling approach.
Eur Respir J, 37 (2011), pp. 508-515
[7]
P. Almagro, E. Calbo, A. Ochoa de Echagüen, B. Barreiro, S. Quintana, J.L. Heredia, et al.
Mortality after hospitalization for COPD.
Chest, 121 (2002), pp. 1441-1448
[8]
K. Bahadori, J.M. FitzGerald, R.D. Levy, T. Fera, J. Swiston.
Risk factors and outcomes associated with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations requiring hospitalization.
Can Respir J, 16 (2009), pp. e43-e49
[9]
J.B. Soriano, J. Ancochea, M. Miravitlles, F. García-Río, E. Duran-Tauleria, L. Muñoz, et al.
Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007.
Eur Respir J, 36 (2010), pp. 758-765
[10]
K. Hill, R.S. Goldstein, G.H. Guyatt, M. Blouin, W.C. Tan, L.L. Davis, et al.
Prevalence and underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease among patients at risk in primary care.
CMAJ, 182 (2010), pp. 673-678
[11]
J. Garcia-Aymerich, J. Escarrabill, R.M. Marrades, E. Monsó, E. Barreiro, J.M. Antó, EFRAM Investigators.
Differences in COPD care among doctors who control the disease: general practitioner vs. pneumologist.
Respir Med, 100 (2006), pp. 332-339
[12]
A.M. Menezes, R. Perez-Padilla, J.R. Jardim, A. Muiño, M.V. Lopez, G. Valdivia, PLATINO Team, et al.
Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study.
Lancet, 366 (2005), pp. 1875-1881
[13]
Menezes A. Multi-center survey of COPD in five major Latin American cities. The Platino Survey. 2002 [consultado 2 Feb 2011]. Disponible en: www.platino-alat.org
[14]
C. Pellicer Císcar, J.J. Soler Cataluña, A.L. Andreu Rodríguez, J. Bueso Fabra, en representación del Grupo EPOC de Sociedad Valenciana de Neumología.
Calidad del diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito hospitalario.
Arch Bronconeumol, 46 (2010), pp. 64-69
[15]
M. Damarla, B.R. Celli, H.X. Mullerova, V.M. Pinto-Plata.
Discrepancy in the use of confirmatory tests in patients hospitalized with the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure.
Respir Care, 51 (2006), pp. 1120-1124
[16]
J.B. Soriano, J. Zielinski, D. Price.
Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease.
[17]
M.J. Torrubia Fernandez, A. Comin Orce, M. Moreno Venris, J. Carrizo Sierra, J.M. Marin Trigo.
Uso de la espirometría versus ecocardiografía en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardíaca.
An Med Interna (Madrid), 25 (2008), pp. 222-225
[18]
L. Schirnhofer, B. Lamprecht, N. Firlei, B. Kaiser, A.S. Buist, R.J. Halbert, et al.
Using targeted spirometry to reduce non-diagnosed chronic obstructive pulmonary disease.
Respiration, 81 (2011), pp. 476-482
[19]
J.N. Lavis, G. Permanand, A.D. Oxman, S. Lewin, A. Fretheim.
SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13: Preparing and using policy briefs to support evidence-informed policymaking.
Health Res Policy Syst, 7 (2009), pp. S13
[20]
J.N. Lavis, J.A. Boyko, A.D. Oxman, S. Lewin, A. Fretheim.
SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 14: Organising and using policy dialogues to support evidence-informed policymaking.
Health Res Policy Syst, 7 (2009), pp. S14
[21]
R. Tresserras.
Planificación según prioridades de salud. Criterios de planificación relacionados con los Planes Directores.
Med Clin (Barc), 131 (2008), pp. 42-46
[22]
J.B. Soriano, M. Miravitlles, L. Borderías, E. Duran-Tauleria, F. García Río, J. Martínez, et al.
Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relación con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otros determinantes.
Arch Bronconeumol, 46 (2010), pp. 522-530
[23]
C.S. Ulrik, A. Løkke, R. Dahl, J. Dollerup, G. Hansen, P.H. Cording, TOP study group, et al.
Early detection of COPD in general practice.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 6 (2011), pp. 123-127
[24]
M.K. Han, M.G. Kim, R. Mardon, P. Renner, S. Sullivan, G.B. Diette, et al.
Spirometry utilization for COPD.
Chest, 132 (2007), pp. 403-409
[25]
T.A. Lee, B. Bartle, K.B. Weiss.
Spirometry use in clinical practice following diagnosis of COPD.
Chest, 129 (2006), pp. 1509-1515
[26]
Center for Disease Control and Prevention. Workplace safety and health topics. Spirometry Spirometry training. 2004 [consultado 1 Mar 2011]. Disponible en: www.cdc.gov/niosh/topics/spirometry/training
[27]
M.R. Miller, R. Crapo, J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, ATS/ERS Task Force, et al.
General considerations for lung function testing.
Eur Respir J, 26 (2005), pp. 153-161
[28]
R. Pérez-Padilla, J.C. Vázquez-García, M.N. Márquez, A.M. Menezes, PLATINO Group.
Spirometry quality-control strategies in a multinational study of the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease.
Respir Care, 53 (2008), pp. 1019-1026
[29]
F. Burgos, C. Disdier, E. Lopez de Santamaria, B. Galdiz, N. Roger, M.L. Rivera, on behalf of e-Spir@p Group, et al.
Telemedicine enhances quality of forced spirometry in primary care.
Eur Respir J, 39 (2012), pp. 1313-1318
[30]
F. Burgos, P. Casan.
Manual SEPAR de procedimientos n.° 4. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar II.
Permanyer, (2004),
[31]
B.R. Celli, C.G. Cote, J.M. Marin, C. Casanova, M. Montes de Oca, R.A. Mendez, et al.
The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med, 350 (2004), pp. 1005-1012
[32]
J. Escarrabill, N. Roger, F. Burgos, J. Giner, A. Molins, Tresserras R, en nombre del Grupo de Función Pulmonar y del equipo directivo del PDMAR.
Diseño de un programa de formación básico para conseguir espirometrías de calidad.
Educ Med, 15 (2012), pp. 103-107
[33]
M. Mohanka, K. McCarthy, M. Xu, J.K. Stoller.
A survey of practices of pulmonary function interpretation in laboratories in Northeast Ohio.
Chest, 141 (2012), pp. 1040-1046
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