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La agudizaci&#243;n de la EPOC es un problema de salud relevante&#44; por el riesgo elevado para el paciente en lo que concierne a la supervivencia&#44; y las exacerbaciones frecuentes aumentan la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La mortalidad durante el ingreso es del 6&#44;7&#37; y la mortalidad al a&#241;o tras la agudizaci&#243;n es del 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; aunque en nuestro medio Almagro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> reportan una mortalidad del 22&#37;&#44; con un elevado porcentaje de reingresos&#58; el 38&#37; de los pacientes reingresan al a&#241;o&#44; y la media del tiempo desde el alta al reingreso es de 5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infradiagn&#243;stico es uno de los problemas m&#225;s graves en el manejo de las enfermedades respiratorias&#44; especialmente de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que se mantiene persistente a lo largo de los a&#241;os&#46; &#218;nicamente un tercio de los pacientes con EPOC reconocen que padecen esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y el 21&#37; de los pacientes que ingresan por exacerbaci&#243;n de la EPOC afirman que ning&#250;n m&#233;dico les atiende regularmente por el problema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s del infradiagn&#243;stico&#44; es preciso considerar el porcentaje de &#171;mal diagn&#243;stico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Pellicer C&#237;scar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observan que&#44; incluso en el medio hospitalario&#44; la falta de espirometr&#237;a es el factor m&#225;s importante para explicar el mal diagn&#243;stico de la EPOC&#46; En comparaci&#243;n con los pacientes con insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; los pacientes con EPOC es menos probable que tengan una prueba confirmatoria realizada&#44; incluso si ambas condiciones coexisten<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del infradiagn&#243;stico y el diagn&#243;stico apropiado requieren intervenciones espec&#237;ficas&#44; pero sobre todo garantizar el acceso a una espirometr&#237;a de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los retos m&#225;s importantes de todos los sistemas sanitarios consiste en identificar las estrategias m&#225;s adecuadas para establecer prioridades y trasladar las decisiones a la primera l&#237;nea asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya se sirve de los Planes Directores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> para acercar los planteamientos estrat&#233;gicos a los operativos con el fin de mejorar la atenci&#243;n al paciente&#46; Uno de los objetivos del Plan Director de Enfermedades Respiratorias &#40;PDMAR&#41; del Departament de Salut es el de garantizar al cl&#237;nico el acceso a una espirometr&#237;a de calidad independientemente del &#225;mbito asistencial en el que trabaje&#46; En este contexto&#44; el presente estudio pretende conocer la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a en el &#225;mbito hospitalario de prestaci&#243;n p&#250;blica de Catalu&#241;a&#44; y hacer patentes los posibles d&#233;ficits&#44; opciones de mejora y posibles desequilibrios territoriales en el estudio de funci&#243;n pulmonar&#44; y especialmente en la espirometr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado en el marco de la red de hospitales p&#250;blicos de Catalu&#241;a&#46; El sistema sanitario p&#250;blico de Catalu&#241;a es un sistema nacional de salud por el que se garantiza la cobertura a toda la poblaci&#243;n&#44; se financia a trav&#233;s de impuestos y el paciente no debe realizar pago alguno en el momento de la atenci&#243;n&#46; La financiaci&#243;n de los servicios se realiza a trav&#233;s del Servicio Catal&#225;n de la Salud &#40;CatSalut&#41;&#44; que compra servicios a diversos proveedores&#46; La encuesta se ha distribuido en la red de hospitales &#40;XHUP&#41; con los que el CatSalut tiene contratada la prestaci&#243;n de servicios&#46; Estos proveedores&#44; independientemente de la titularidad p&#250;blica o privada&#44; constituyen la red de hospitales de utilizaci&#243;n p&#250;blica que representa el porcentaje mayoritario del total de la red sanitaria de Catalu&#241;a&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Encuesta</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio transversal mediante una encuesta que se distribuy&#243; a los 65 hospitales de la red p&#250;blica catalana durante el primer trimestre de 2009 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 1</a>&#41;&#46; La distribuci&#243;n de las encuestas se realiz&#243; a trav&#233;s de las gerencias de los hospitales&#44; que designaron un referente de neumolog&#237;a para conseguir las respuestas y la informaci&#243;n complementaria si fuera necesario&#46; Los resultados se recogieron entre los meses de abril y junio de 2009&#46; Se hicieron un m&#225;ximo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intentos para conseguir los datos&#44; efectuando un recordatorio telef&#243;nico a partir del segundo intento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta recog&#237;a informaci&#243;n sobre actividad del hospital&#44; pruebas funcionales respiratorias que se realizaban en cada hospital&#44; tanto b&#225;sicas &#40;espirometr&#237;a forzada&#41; como complejas &#40;vol&#250;menes pulmonares&#44; capacidad de transferencia de CO&#44; gasometr&#237;a arterial&#41;&#44; n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en el a&#241;o anterior&#44; informaci&#243;n sobre los espir&#243;metros&#44; solicitante de las espirometr&#237;as y el lugar de realizaci&#243;n de estas&#44; control de calidad que se realizaba&#44; su incorporaci&#243;n a las bases de datos de los hospitales&#44; informaci&#243;n sobre los profesionales que realizaban e interpretaban las espirometr&#237;as&#44; formaci&#243;n que recib&#237;an&#44; etc&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al lugar donde se realizan las espirometr&#237;as&#44; a efectos del presente estudio&#44; se defini&#243; el &#171;laboratorio de funci&#243;n pulmonar&#187; como un espacio identificado como tal en el que de una manera estable trabaja como m&#237;nimo un profesional de enfermer&#237;a para realizar espirometr&#237;as&#44; la medici&#243;n de la capacidad de transferencia de CO &#40;DLCO&#41; y&#47;o los vol&#250;menes pulmonares&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicadores</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores calculados fueron&#58; el n&#250;mero de espirometr&#237;as por cada 100 camas de hospital&#44; por cada 100 altas&#44; por cada 100 consultas externas&#44; por cada 100 urgencias y por cada 100 habitantes&#46; Todos ellos se calcularon por un a&#241;o&#46; Se obtuvieron los resultados globales y por regi&#243;n sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma inicial se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de los &#237;tems del cuestionario por el total de Catalu&#241;a&#44; por cada una de las regiones sanitarias y por los sectores sanitarios de la regi&#243;n sanitaria de Barcelona&#46; Se calcularon el n&#250;mero de casos y las frecuencias de las variables categ&#243;ricas y los estad&#237;sticos de tendencia central y dispersi&#243;n de las variables continuas&#46; Para describir la magnitud de la diferencia entre regiones se ha empleado la raz&#243;n de variaci&#243;n &#40;RV&#41;&#46; Este estad&#237;stico es el cociente entre el valor m&#225;s alto y el m&#225;s bajo de las tasas para el conjunto de regiones estudiadas&#46; Su valor indica cu&#225;nto m&#225;s var&#237;a la regi&#243;n con la tasa m&#225;s alta respecto a la regi&#243;n con la tasa m&#225;s baja&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en cada centro se distribuye siguiendo una ley de Poisson&#46; Para explorar la asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en cada centro y los distintos factores encuestados se construy&#243; un modelo de regresi&#243;n de Poisson multinivel&#44; incluyendo el n&#250;mero de altas en el centro como variable <span class="elsevierStyleItalic">offset</span>&#46; Los factores estudiados fueron la existencia de un servicio de neumolog&#237;a en el centro&#44; que los pacientes ingresados fueran atendidos por un neum&#243;logo&#44; el n&#250;mero de pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; disponer de una ubicaci&#243;n estable para realizar espirometr&#237;as&#44; efectuar control de calidad de las pruebas&#44; disponer de un sistema de informaci&#243;n&#44; que los profesionales reciban formaci&#243;n reglada y haber realizado formaci&#243;n en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; Se consider&#243; significativa una asociaci&#243;n con un valor de p inferior a 0&#44;05&#46; Para el tratamiento de los datos se ha utilizado el programa SPSS v18&#44; y para el an&#225;lisis estad&#237;stico el programa STATA v11&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuestas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 65 hospitales de la red p&#250;blica catalana respondieron a la encuesta&#44; y se identific&#243; que 8 de ellos&#44; por ser de caracter&#237;sticas monogr&#225;ficas&#44; no realizaban espirometr&#237;as&#46; Los resultados que se presentan a continuaci&#243;n se expresan sobre los 57 hospitales que realizaban espirometr&#237;as&#46; La encuesta se pilot&#243; en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros hospitalarios de Barcelona y Vic &#40;autores del dise&#241;o&#41; a fin de valorar la factibilidad de los &#237;tems a responder&#46; Las respuestas a la encuesta fueron encargadas a los responsables m&#233;dicos de cada uno de los laboratorios de funci&#243;n pulmonar&#44; que a su vez designaron al profesional que contest&#243; la encuesta&#59; no tenemos datos de la categor&#237;a profesional y&#47;o responsabilidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presencia del neum&#243;logo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 34&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; de los hospitales exist&#237;a servicio de Neumolog&#237;a&#44; en el 34&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; exist&#237;a secci&#243;n de Neumolog&#237;a&#44; en el 25&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; exist&#237;a la figura del neum&#243;logo consultor y en el 5&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; de los hospitales no exist&#237;a ninguno de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recursos anteriores&#46; Los pacientes respiratorios ingresados eran atendidos en el 24&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; de los casos mayoritariamente por neum&#243;logos&#44; en el 35&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; por internistas y en el 40&#44;7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41; restante de manera compartida entre neum&#243;logos e internistas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de pruebas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el tipo de exploraciones funcionales respiratorias que se realizaban en los 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales estudiados&#46; Todos los centros realizaban espirometr&#237;as&#46; En el 85&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41; de los centros se realizaban al menos 3 de estas pruebas&#46; En todas las regiones sanitarias se realizaban pruebas en pacientes pedi&#225;tricos&#44; aunque &#250;nicamente las realizaban el 67&#37; de los hospitales&#44; es decir&#44; 39 de ellos&#46; Los hospitales realizaban espirometr&#237;a en diversas ubicaciones del hospital o fuera del hospital que no son mutuamente excluyentes&#58; en el 47&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41; de los hospitales tienen una ubicaci&#243;n f&#237;sica estable&#59; en estos&#44; el 37&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; tienen un laboratorio de funci&#243;n pulmonar seg&#250;n la definici&#243;n efectuada previamente&#46; As&#237; mismo&#44; la espirometr&#237;a tambi&#233;n se realiza en otros entornos hospitalarios&#58; en el 37&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; en consultas externas&#44; en el 26&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; en el hospital de d&#237;a&#44; en el 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; en la sala de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; en el 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; en la casa del paciente&#44; en el 14&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; en la sala de hospitalizaci&#243;n de neumolog&#237;a y en el 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; en la sala de hospitalizaci&#243;n de medicina general&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control de calidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los hospitales se calibraba el espir&#243;metro haci&#233;ndolo preferentemente el personal de enfermer&#237;a o personal t&#233;cnico&#58; 81&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41; enfermer&#237;a&#44; 30&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; t&#233;cnico&#44; 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; m&#233;dico&#44; aunque en algunos casos la calibraci&#243;n se realizaba indistintamente por los diferentes profesionales&#46; La interpretaci&#243;n de las pruebas depend&#237;a de la organizaci&#243;n de cada centro&#46; En el 11&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; de los casos cada m&#233;dico interpretaba las pruebas solicitadas por &#233;l mismo&#46; En el 87&#37; &#40;46&#37;&#41; de los hospitales los neum&#243;logos interpretan pruebas y en el 19&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; tambi&#233;n los internistas&#46; En el 9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; de los centros la interpretaci&#243;n la realizan los m&#233;dicos de familia&#44; y en solo un hospital el personal de enfermer&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 71&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41; de los hospitales respondieron que efectuaban control de calidad de las pruebas&#46; Dado que la pregunta permit&#237;a una respuesta abierta&#44; los centros respondieron de forma variada&#44; y las respuestas m&#225;s frecuentes fueron la utilizaci&#243;n de voluntarios o profesionales sanos&#44; la supervisi&#243;n directa de las pruebas&#44; o la informaci&#243;n procedente del propio equipo de espirometr&#237;a y&#47;o el an&#225;lisis visual de las curvas flujo-volumen&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 35&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; la informaci&#243;n aportada por la espirometr&#237;a estaba en el sistema de informaci&#243;n del hospital&#44; incorpor&#225;ndose de forma manual en 9 de ellos y autom&#225;ticamente en 11&#46; En el 24&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; de los hospitales el contenido exacto del informe de la espirometr&#237;a pasaba a la base de datos del hospital o a la historia cl&#237;nica&#46; En el 20&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; de los casos se incorporaban los datos de la espirometr&#237;a en formato no desagregado&#44; que no permite el tratamiento individualizado de los datos &#40;formato pdf&#41;&#44; en el 7&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; de los hospitales solo los datos en un formato desagregado&#44; y la espirometr&#237;a en su totalidad en un formato desagregado en el 3&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; de los hospitales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Formaci&#243;n de los profesionales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; que &#250;nicamente un hospital seleccionaba profesionales con formaci&#243;n previa&#44; mientras que en la mayor&#237;a de ellos &#40;86&#44;8&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41; se seleccionaban los profesionales y posteriormente recib&#237;an formaci&#243;n&#46; En el 43&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41; de los hospitales los profesionales que realizaban espirometr&#237;as recib&#237;an formaci&#243;n interna no reglada&#44; en el 26&#44;3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; recib&#237;an formaci&#243;n interna reglada&#46; A la pregunta de qu&#233; tipo de formaci&#243;n continuada realizaban&#44; el 25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; &#250;nicamente realizaban formaci&#243;n en el momento de la selecci&#243;n de los profesionales&#44; el 14&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; realizaban formaci&#243;n peri&#243;dica anual&#44; mientras que el 59&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; realizaban formaci&#243;n de manera espont&#225;nea&#46; A la pregunta de cu&#225;nto tiempo hac&#237;a desde que un profesional implicado en la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as hab&#237;a realizado un curso&#44; en el 14&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; de hospitales la respuesta fue menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; en el 5&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; entre 3 y 6 meses&#44; en el 20&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; fue menos de un a&#241;o&#44; en el 24&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; entre uno y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y en el 35&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#44; m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Solicitud de exploraciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta mostr&#243; que los profesionales que solicitaban la espirometr&#237;a eran en el 57&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; el neum&#243;logo de hospital&#44; en el 18&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; m&#233;dicos especialistas en medicina interna&#44; otros m&#233;dicos del hospital en el 11&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; de los casos&#44; neum&#243;logos de fuera del hospital en el 3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; de los casos&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria en el 4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; y m&#233;dicos de otros hospitales en el 2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n del n&#250;mero de exploraciones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de espirometr&#237;as por 100 altas hospitalarias&#47;a&#241;o fue de 14&#44;97&#44; con una RV de 1&#44;82&#44; indicando un 82&#37; m&#225;s de utilizaci&#243;n entre la regi&#243;n con la tasa mayor respecto a la regi&#243;n con la tasa menor&#46; La tasa de espirometr&#237;as por 100 habitantes&#47;a&#241;o fue de 1&#44;32&#44; con una RV de 1&#44;53&#59; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se puede observar la gran variabilidad en la regi&#243;n sanitaria de Barcelona&#46; Dicha regi&#243;n se analiz&#243; por sectores sanitarios&#44; debido a que aglomera el 67&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n total de Catalu&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presenta el an&#225;lisis para explorar la asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en cada centro y los distintos factores encuestados mediante un modelo de regresi&#243;n de Poisson multinivel&#46; De los distintos factores estudiados presentaron una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa la existencia de un servicio de neumolog&#237;a en el centro y disponer de una ubicaci&#243;n estable para realizar espirometr&#237;as&#44; La presencia de estos factores en un centro incrementa el 59 y el 56&#37;&#44; respectivamente&#44; las tasas de espirometr&#237;as&#46; As&#237; mismo consegu&#237;an explicar &#40;el 8&#37;&#41; parte de la variancia existente entre centros&#44; aunque esta segu&#237;a siendo considerable&#46; En este sentido&#44; el estad&#237;stico de la mediana de la raz&#243;n de tasas de espirometr&#237;as &#40;<span class="elsevierStyleItalic">median incidence rate ratio</span>&#44; MIRR&#41; se interpreta de forma que el incremento medio de la tasa de espirometr&#237;as entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros cualesquiera es del 98&#37; en el modelo vac&#237;o y del 88&#37; en el modelo final&#46; Esto sugiere una elevada variabilidad entre las tasas por centro&#44; como reflejan la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En esta figura los puntos representan las tasas de espirometr&#237;a de cada centro logaritmizadas y centradas en el 0 para una mejor comparabilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la encuesta de espirometr&#237;as de hospitales muestran una falta de homogeneidad entre los hospitales y regiones sanitarias de Catalu&#241;a respecto a la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#44; lo que puede ser un factor que contribuya al infradiagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span></a> de las enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta heterogeneidad en algunos estudios ha sido atribuida a factores como la accesibilidad a la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; o la falta de solicitud de la prueba por parte del m&#233;dico&#46; En nuestro estudio la variabilidad no puede ser atribuida a la accesibilidad&#44; ya que todas las regiones sanitarias y todos los hospitales disponen de la infraestructura necesaria para la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#46; La variabilidad puede explicarse por la existencia o no de un servicio de Neumolog&#237;a y por una ubicaci&#243;n f&#237;sica estable para la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#46; Estos factores est&#225;n asociados a un mayor n&#250;mero de espirometr&#237;as&#46; El servicio de Neumolog&#237;a implica un reconocimiento expl&#237;cito de la distribuci&#243;n de tareas en el centro&#46; Por lo tanto&#44; a la luz de los datos de la encuesta&#44; podemos sostener que lo importante no es la estructura en s&#237; misma &#40;es decir&#44; la existencia del Servicio&#41; sino el reconocimiento expl&#237;cito de la importancia de las pruebas funcionales respiratorias<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Algunos estudios atribuyen a las caracter&#237;sticas de la propia enfermedad la infrautilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a respecto a otras pruebas como la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;24</span></a>&#46; No hemos encontrado un indicador que nos permita conocer el rango adecuado de espirometr&#237;as por volumen de altas o por camas hospitalarias o por 100 habitantes&#44; pero s&#237; consideramos que obtener estos resultados en el momento inicial del dise&#241;o de un plan director nos puede proporcionar nuestro propio indicador para evaluar futuros resultados&#44; teniendo en cuenta no obstante que siempre nos encontraremos ante un indicador de proceso y no de resultado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que diversos factores puedan explicar la diferente utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a en los hospitales&#44; desde factores centrados en los propios profesionales&#44; a factores organizativos&#46; La adhesi&#243;n a la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica entre los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o la formaci&#243;n b&#225;sica de los que atienden a los pacientes respiratorios de los hospitales puede hacer variar la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#46; As&#237;&#44; tal y como se muestra en nuestro estudio&#44; en los hospitales en los que exist&#237;a un servicio de Neumolog&#237;a y que dispon&#237;an de una ubicaci&#243;n f&#237;sica estable para la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#44; se realizaba un n&#250;mero mayor de espirometr&#237;as&#46; Este resultado confirma el importante trabajo a realizar en todos los &#225;mbitos y dispositivos sanitarios por parte de los neum&#243;logos para potenciar el uso de la espirometr&#237;a por otros especialistas y por los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es una prueba con una elevada dependencia del profesional sanitario que la realiza&#46; Se constata la importancia de la formaci&#243;n de este profesional en el momento de realizar la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a> y&#44; por tanto&#44; una necesidad organizativa de profesionales formados en el momento de acceder a dichos lugares de trabajo&#46; Se evidencia adem&#225;s la necesidad de programas de formaci&#243;n continuada estandarizados y homog&#233;neos aceptados por todas las organizaciones para lograr un elevado nivel de calidad en la espirometr&#237;a&#46; Destaca en nuestra encuesta la escasa rigurosidad en el apartado de formaci&#243;n continuada en espirometr&#237;a&#44; ya que en el momento de la selecci&#243;n de los profesionales para la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#44; en la mayor&#237;a de los hospitales no se tiene en cuenta la formaci&#243;n previa y la formaci&#243;n que se realiza es una formaci&#243;n no reglada ni realizada de manera regular&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el control de calidad efectuado sobre las espirometr&#237;as&#44; destaca la diversidad de respuestas ante una pregunta abierta como era la realizaci&#243;n de control de calidad&#46; Estrategias de telemedicina probablemente podr&#237;an contribuir a mejorar este control de calidad y a conseguir un incremento de las espirometr&#237;as de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237; mismo se ha detectado otra &#225;rea de mejora&#44; como es el acceso a los datos de la espirometr&#237;a desde los sistemas de informaci&#243;n hospitalarios&#46; A nuestro entender es crucial que&#44; en el progresivo desarrollo de la historia cl&#237;nica informatizada&#44; la espirometr&#237;a no debe quedar postergada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del resto de exploraciones funcionales respiratorias nos muestra que todas las regiones sanitarias tienen acceso a la realizaci&#243;n de pruebas funcionales respiratorias complejas&#44; excepto la Vall d&#8217;Aran&#44; una regi&#243;n sanitaria de alta monta&#241;a pero que tiene sus flujos de conexi&#243;n bien establecidos con la regi&#243;n sanitaria m&#225;s cercana&#46; Destaca no obstante que la prueba de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de marcha no est&#225; ampliamente difundida en todos los hospitales&#44; como ser&#237;a de esperar por su sencillez de utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y por su importancia en la valoraci&#243;n integral de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones del estudio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a utilizada en el presente estudio ha sido una encuesta&#46; Aunque no exist&#237;an alternativas metodol&#243;gicas para la realizaci&#243;n del estudio&#44; se deben tener en cuenta las limitaciones de esta fuente de informaci&#243;n&#46; El presente estudio no ha evaluado la red de atenci&#243;n primaria&#44; pero recientemente hemos iniciado una encuesta a todos los centros de salud de la red p&#250;blica de Catalu&#241;a&#46; Dado que no exist&#237;an otras encuestas territoriales ni nacionales ni internaciones&#44; no podemos comparar nuestros datos con la bibliograf&#237;a existente&#46; No existe en la literatura ning&#250;n indicador sobre el n&#250;mero de espirometr&#237;as por habitante&#59; por lo tanto&#44; uno de los objetivos que se planteaban inicialmente sobre la valoraci&#243;n de la variabilidad de los resultados y su comparaci&#243;n con la literatura no ha podido ser estimado&#46; Es por este motivo que no se valora la relevancia estad&#237;stica y cl&#237;nica de las tasas de espirometr&#237;a por habitante y a&#241;o&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras limitaciones de nuestro estudio pueden ser el sesgo de informaci&#243;n derivado de quien ha respondido la encuesta y que las tasas estimadas no han podido ser estandarizadas en relaci&#243;n a la edad y el sexo de los pacientes&#46; Parte de la variabilidad encontrada podr&#237;a ser explicada por una distinta estructura de poblacional de cada &#225;rea sanitaria&#44; como tambi&#233;n por un nivel de gravedad o comorbilidad distinto&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la utilizaci&#243;n de las espirometr&#237;as en el &#225;mbito hospitalario nos ha permitido&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>detectar como factores relacionados con la mayor realizaci&#243;n de espirometr&#237;as la existencia de un servicio de neumolog&#237;a y de una ubicaci&#243;n estable para la realizaci&#243;n de las mismas&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>elaborar un programa formativo homog&#233;neo&#44; descentralizado y &#171;autorreplicable&#187; para todas las regiones sanitarias de Catalu&#241;a que permita mantener la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as de calidad dentro de unas organizaciones en constante cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>objetivar la necesidad de la incorporaci&#243;n de la espirometr&#237;a a las bases de datos de los hospitales &#40;historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#41; estandarizando la transferencia de datos&#44; lo que facilitar&#225; la interoperabilidad&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>establecer modelos de control de calidad de la espirometr&#237;a utilizando las TIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; nos ha permitido elaborar un indicador de la utilizaci&#243;n de la espirometr&#237;a forzada en una poblaci&#243;n &#40;0&#44;98 a 1&#44;53 espirometr&#237;as por 100 habitantes&#41;&#44; que seg&#250;n nuestro conocimiento no existe en la bibliograf&#237;a revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Todos estos cambios deben impactar tanto en los propios profesionales como en las estructuras organizativas de los hospitales&#44; y en todos los casos garantizar el acceso a una espirometr&#237;a de calidad para todos los cl&#237;nicos&#44; independientemente del nivel sanitario en el que trabajen&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses ni fuentes de financiaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Regi&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Difusi&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Broncoprov&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P6M</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gases</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esfuerzo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alt Pirineu i Aran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalunya Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Girona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lleida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Camp de Tarragona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terres de l&#8217;Ebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Regi&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa espirometr&#237;as&#47;100 habitantes&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa espirometr&#237;as&#47;100 altas&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa espirometr&#237;as&#47;100 consultas externas declaradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alt Pirineu i Aran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Catalunya Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Girona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lleida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Camp de Tarragona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terres de l&#8217;Ebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estimador &#40;error est&#225;ndar&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo vac&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Servicio de neumolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;59 &#40;0&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ubicaci&#243;n f&#237;sica estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;56 &#40;0&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variancia hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;72 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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