La actinomicosis es una infección crónica causada por bacterias grampositivas anaeróbicas del género Actinomyces que normalmente colonizan de forma saprófita la cavidad oral y los tractos gastrointestinal y urogenital, y que tienen tendencia a la diseminación hematógena1. En contraste a otras especies de Actinomyces, Actinomyces meyeri (A. meyeri) puede causar infecciones pulmonares, pero el empiema por este germen es muy poco frecuente. La actinomicosis se caracteriza porque puede producir fístulas en los tejidos que afecta, suele presentar supuración con aspecto de gránulos de sulfuro y su cultivo es técnicamente difícil.

Presentamos un caso de empiema por A. meyeri que hemos tratado recientemente en nuestro hospital. Se trata de un varón de 62 años, fumador de 40 paquetes/año y consumidor de 18 unidades diarias de alcohol, con hipoacusia neurosensorial grave como secuela de una meningitis que padeció en la adolescencia. Acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital por dolor pleurítico izquierdo de tres semanas de evolución, acompañado de tos no productiva, sensación distérmica y pérdida de peso no cuantificada. Estaba hemodinámicamente estable, afebril y eupneico al aire ambiente. En la exploración física destacaba la presencia de halitosis por boca séptica con ausencia de varias piezas dentarias, la disminución de las vibraciones vocales en todo el hemitórax izquierdo con matidez a la percusión, así como hepatomegalia de dos traveses de dedo.

En la analítica de sangre destacaba: hematíes 3,77×106/μL, hemoglobina 11,5g/dl, hematocrito 33,9%, VCM 100, leucocitos 8,87×103/μL (85% neutrófilos), velocidad de sedimentación 120, bilirrubina total 2,4mg/dl (directa 1,9mg/dl), GOT 114 UI/l, GPT 129 UI/l, GGT 280 UI/l y fosfatasa alcalina 245 UI/l. Gasometría arterial (aire ambiente): pH 7,51, pCO2 33,1mmHg, pO2 69,5mmHg. En la radiografía de tórax se observaba un aumento de densidad aparentemente homogéneo que ocupaba gran parte del hemitórax izquierdo, de contorno superior nítido y convexo, que no se movilizaba en los decúbitos laterales. En la ecografía torácica se visualizaba abundante derrame pleural izquierdo hiperecogénico con septos en su interior. En la toracocentesis se obtuvo un líquido purulento con pH 6,80, leucocitos 173×103/μL (75% neutrófilos), glucosa 15mg/dl, LDH 20.000 UI/l, proteínas 4,7g/dl, proteína C-reactiva 9,88mg/dl, procalcitonina <0,020ng/mL, interleucina-6 152.525pg/ml y adenosina desaminasa 227 U/l. Se estableció el diagnóstico de empiema por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina/ácido clavulánico 2g iv. cada 8 h, drenaje torácico (16F; 9 días) y uroquinasa intrapleural (100.000 UI/día, 3 días). La evolución fue favorable. Los hemocultivos fueron negativos. El cultivo del líquido pleural para micobacterias fue negativo, y en medios anaerobios resultó positivo para A. meyeri.

Dos meses más tarde el paciente está asintomático, continúa en tratamiento con amoxicilina oral (500mg/8 h) y la TC de tórax demuestra un engrosamiento pleural a lo largo de la región lateral y posterior del hemitórax izquierdo con una mínima cantidad de líquido pleural asociado.

La infección pleural por A. meyeri es muy poco frecuente ya que, hasta la actualidad, solamente se han publicado 12 casos (tabla 1)2–12. La mala higiene bucal y el alcoholismo, como es nuestro caso, son factores predisponentes ya que la aspiración del germen desde la cavidad oral es su vía de llegada al parénquima pulmonar. La pleura se afecta, bien por contigüidad, o por diseminación hematógena1,13. Suele tratarse de varones (11/13 casos; 84,6%) mayores de 40 años (12/13; 92,3%) en los que además de la pleura, hay otros órganos afectados (generalmente el pulmón) que pueden fistulizarse. Las características del líquido pleural son las de todo empiema, con valores elevados de LDH y de leucocitos (generalmente neutrófilos), y bajos de pH y glucosa. Algunos casos también pueden cursar con niveles altos de adenosina desaminasa y bajos de proteínas14.

La enfermedad puede coexistir con un cáncer de pulmón ya que A. meyeri es un germen que tiene tendencia a colonizar el tejido necrótico que suele producirse en las neoplasias15. Por lo tanto, su aislamiento en esputo puede representar una simple colonización si no va acompañado de la observación de los gránulos de azufre característicos en el material purulento del tejido infectado. Si no es así, su aislamiento no es de utilidad diagnóstica. Por el contrario, el cultivo en el líquido pleural establece el diagnóstico y debe tenerse la precaución de llevarlo a cabo en medios anaeróbicos adecuados. El tratamiento de elección es amoxicilina/ácido clavulánico o penicilina G sódica (administrada por vía intravenosa durante 2-6 semanas seguida de amoxicilina por vía oral durante un periodo de 6-12 meses), dependiendo de la evolución clínica y radiológica. Otras alternativas son clindamicina, doxiciclina o eritromicina, si el paciente es alérgico a la penicilina o presenta intolerancia a la misma7. Suele ser necesario colocar un drenaje torácico, administrar fibrinolíticos intrapleurales y, en ocasiones, es necesario recurrir a la decorticación pleural14. La evolución suele ser favorable, aunque hay descrito un caso fatal2, y puede quedar como secuela una paquipleuritis residual. Nuestro paciente solamente lleva dos meses de tratamiento, pero parece responder favorablemente desde el punto de vista clínico, a la espera de evaluar la posible secuela del engrosamiento pleural izquierdo que presenta, con pruebas de función pulmonar.

La enseñanza de este caso es que ante un derrame pleural de evolución tórpida que no mejora con el tratamiento antibiótico habitual y que presenta los factores de riesgo reseñados, deben hacerse cultivos en medios adecuados para descartar un empiema por A. meyeri.