La punción transbronquial guiada por ecobroncoscopia (EBUS-PTB) es el principal método de estadificación no invasiva del carcinoma no microcítico (CBNCP), debido a su baja morbilidad, menor coste y sensibilidad similar a la mediastinoscopia1. Sin embargo, ante una EBUS-PTB negativa, resulta controvertido si es preciso tomar una nueva muestra por mediastinoscopia. Con el presente estudio pretendemos determinar el valor predictivo negativo (VPN) de EBUS-PTB en la estadificación ganglionar del CBNCP.
Se analizaron retrospectivamente los datos recogidos prospectivamente en una base de datos que incluía a todos los pacientes a los que se realizó EBUS-PTB para la estadificación ganglionar mediastínica, así como una tomografía por emisión de positrones (PET-TC). Se tomaron 2 (si el patólogo estaba presente en la sala de exploración) o 3 (en ausencia del patólogo) muestras en las estaciones ganglionares con un diámetro menor>5mm o aquellas menores de 5mm con captación patológica en PET-TC. Se consideró: 1) muestra representativa cuando en el examen citológico se apreciaban más de 300 linfocitos totales o más de 150 linfocitos por campo; 2) muestra positiva: presencia de células malignas, y 3) muestra negativa: ausencia de células malignas y presencia de linfocitos en un número representativo. El patrón de oro para demostrar la presencia o ausencia de infiltración ganglionar fue el análisis histológico de las muestras de disección ganglionar mediastínica obtenidas por medio de toracotomía o VATS. Para el cálculo del VPN se empleó la fórmula: verdaderos negativos (VN)/verdaderos negativos+falsos negativos (FN). VN: EBUS-PTB negativa confirmada por toracotomía o VATS. FN: EBUS-PTB negativa con células malignas en toracotomía o VATS.
Se identificó a 97 pacientes con CBNCP, en 23 de los cuales se había llevado a cabo resección quirúrgica con disección ganglionar mediastínica, que constituyeron la muestra final. Quince eran varones y la edad media 65,49±9,8 años. Se tomaron muestras por EBUS-PTB y toracotomía/VATS de 35 adenopatías con resultados concordantes en 32: 11/12 en E7, 9/10 en 4R, 8/9 en 4L, 3/3 en 10R y 1/1 11 L. Se obtuvieron 3 falsos negativos, que se reflejan en la tabla 1. Por tanto, la prevalencia de infiltración ganglionar mediastínica con EBUS-PTB negativa fue del 8,6%, con VPN por ganglio=91,4%. Treinta de las adenopatías mostraban captación patológica en PET-TC: 24 N2 (cN2) y 6 N3 (cN3), siendo la prevalencia y el VPN, respectivamente, del 12 y el 87,5, y el 0 y el 100%.
Guías clínicas recientes1,2 recomiendan realizar una mediastinoscopia tras una EBUS negativa en el caso de mediastino anormal, considerado como tal la presencia de adenopatías con captación patológica en PET-TC, debido a las conclusiones de un análisis bayesiano que determinó que la probabilidad posprueba de malignidad en este grupo de pacientes sería elevada, en torno al 20%3. Esta estimación se llevó a cabo teniendo en cuenta los resultados del estudio ASTER4, un ensayo aleatorizado 1:1 EBUS-PTB versus EBUS-PTB y mediastinoscopia, que puso de manifiesto que la asociación de ambas técnicas tenía una sensibilidad mayor que cada una de ellas por separado.
Sin embargo, existe cierta controversia en este aspecto. En nuestra serie, en pacientes con riesgo moderado-alto de N2-N3, el VPN de EBUS-PTB es elevado, en concordancia con lo mostrado en diferentes estudios, en los cuales oscilaba entre 89 y 99%5-9. Acorde con estos resultados, se ha planteado la posibilidad de que, en CBNCP resecable, una EBUS-PTB negativa no necesitaría confirmación posterior por mediastinoscopia, como ya sugiere una normativa reciente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica10. Esta recomendación adquiere más fuerza si tenemos en cuenta que la mediastinoscopia no se ha mostrado superior a EBUS-PTB en la estadificación ganglionar, con una sensibilidad similar y en ocasiones inferior11,12, como también recoge el estudio ASTER4, en el que para conseguir el aumento de sensibilidad al emplear ambas técnicas sería preciso realizar 11 mediastinoscopias para obtener un caso positivo. Por tanto, como los propios autores reconocen, resultaría dudoso confirmar mediante mediastinoscopia todos los casos con EBUS-PTB negativa.
No obstante, sería recomendable intentar identificar qué características podrían relacionarse con una mayor probabilidad de afectación ganglionar «no esperada». En este sentido, en nuestro estudio tuvimos 3 falsos negativos que tenían como factor común la presencia de un tumor de localización central, de predominio en lóbulos superiores. Este hallazgo ya se ha apreciado como factor predictor de malignidad en pacientes con EBUS-PTB negativa; así Ong et al.13 demostraron que la presencia de metástasis ganglionares en pacientes con mediastino normal por técnicas de imagen, de las cuales un 37% fueron detectadas por EBUS-PTB, se relacionaba significativamente con tumores de localización central, de los que el 67% se encontraban situados en lóbulos superiores, hallazgo similar al obtenido en estudios previos de diseño prospectivo14. Igualmente, Talebian Yazdi et al.15, en una serie con un tamaño muestral amplio, encontraron que tumor de localización central, junto con hipercaptación en PET representaban factores predictores de falsos negativos en sujetos con EBUS-PTB negativa.
Nuestro estudio presenta las limitaciones propias de su diseño retrospectivo y su pequeño tamaño muestral, que no nos permitirían extraer conclusiones definitivas en determinados aspectos, como la posible influencia de la captación en PET en los falsos negativos de EBUS-PTB. No obstante, debemos tener en cuenta las, ya conocidas, limitaciones de los estudios de imagen en este sentido2, por lo que creemos que nuestros resultados sí podrían servir de ayuda para definir grupos de pacientes en los que podría ser conveniente considerar una mediastinoscopia tras la estadificación ganglionar por EBUS-PTB. Por otra parte, tampoco pudimos calcular sensibilidad ni valor predictivo positivo debido a que los resultados positivos de EBUS-PTB no suelen ser confirmados quirúrgicamente.
Concluimos que en pacientes con carcinoma broncogénico no microcítico potencialmente resecable una EBUS-PTB preoperatoria negativa puede no precisar confirmación por mediastinoscopia en la mayoría los casos, quizás con la salvedad de aquellos con tumor de localización central.
