Después de un episodio de tromboembolia de pulmón (TEP) aguda sintomática, los pacientes necesitan un mínimo de 3 a 6 meses de tratamiento anticoagulante, siempre que no haya contraindicación absoluta para su uso1,2. Es en ese momento cuando los clínicos debemos tomar una de las decisiones más importantes en el manejo de los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que es la duración del tratamiento anticoagulante. Aunque la anticoagulación indefinida con antagonistas de la vitamina K reduce el riesgo de recurrencias un 90% aproximadamente, su uso multiplica por 2-6 el riesgo de sangrados mayores1. Adicionalmente, los anticoagulantes «protegen» a los pacientes únicamente mientras los usan3, por lo que la decisión no consiste en establecer un período definido de tratamiento (e.g., 9 meses, 12 meses, 24 meses), sino en suspender la anticoagulación o indicarla de manera indefinida (i.e., sin un momento definido para su suspensión). Esta decisión debe combinar el riesgo de recurrencia (al suspender la anticoagulación), el riesgo de sangrado (al mantenerla) y las preferencias del propio paciente1.
El balance riesgo/beneficio es claro en algunos subgrupos de pacientes. Los pacientes diagnosticados de una TEP secundaria a un factor de riesgo mayor, transitorio y resuelto, tienen un riesgo de recurrencia muy bajo al suspender la anticoagulación (aproximadamente un 1% en el primer año y un 3% en los 5 años siguientes)4, y las guías de práctica clínica recomiendan suspenderla después de 3 meses de tratamiento. En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes con una factor de riesgo mayor persistente (e.g., cáncer activo, síndrome antifosfolipídico, historia de 2 o más episodios trombóticos idiopáticos). Estos pacientes tienen un riesgo muy alto de recurrencia al suspender la anticoagulación y deberían recibirla de forma indefinida, o hasta que el factor de riesgo haya desaparecido (e.g., curación del cáncer), siempre que el riesgo de sangrado no sea alto. Los pacientes con TEP idiopática tienen un riesgo de recurrencia de un 10% en el primer año, y de un 30% en los 5 años siguientes a suspender la anticoagulación5, y las guías de práctica clínica recomiendan tratamiento anticoagulante indefinido. Nosotros recomendamos anticoagulación indefinida a todos los hombres con TEP idiopática (sin un riesgo alto de sangrado), ya que tienen un riesgo 2,2 veces mayor de recurrencia que las mujeres6.
Algunos subgrupos de pacientes se podrían beneficiar de información adicional para evaluar mejor el riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulación, bien de forma aislada (características clínicas, dímero D, estudios de trombofilia), o bien combinada en forma de escalas predictoras (modelo de Viena7, DASH8, HERDOO29) (tabla 1):
- 1.
Las mujeres con antecedentes de TEP idiopática.
- 2.
Los pacientes con antecedentes de TEP secundaria a un factor de riesgo menor, transitorio y resuelto (e.g., uso de estrógenos, viajes prolongados, inmovilización, cirugía menor) (riesgo de recurrencia del 5% en el primer año y del 15% en los primeros 5 años después de suspender la anticoagulación).
- 3.
Los pacientes que desean suspender la anticoagulación (con independencia de su riesgo de recurrencia).
- 4.
Aquellos pacientes en los que percibimos una relación riesgo/beneficio estrecha para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido (e.g., pacientes con riesgo moderado de sangrado).
Factores que orientan al uso de anticoagulación indefinidaa
| Factor | Comentarios |
|---|---|
| Dímero D elevado10 | Un dímero D elevado al mes de suspender la anticoagulación favorece el tratamiento indefinido |
| TEP de riesgo alto o de riesgo intermedio-alto | Aunque no hay datos concluyentes, la gravedad de la presentación favorece el tratamiento indefinido |
| Hipertensión pulmonar persistente | Su forma más grave, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, obliga al tratamiento anticoagulante de por vida |
| Trombosis residual | La obstrucción vascular residual está siendo estudiada como factor de riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulación (PROSPERO CRD42017081080) |
| Modelo de Viena7 | En pacientes con ETEV idiopática, estima el riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulación según el sexo, la localización de la ETEV y los niveles de dímero D. No ha sido adecuadamente validado |
| Escala DASH8 | Un dímero D elevado, edad <50 años, sexo varón y ETEV no asociada al uso de estrógenos se asocian a un riesgo aumentado de recurrencia al suspender la anticoagulación en pacientes con ETEV idiopática. No ha sido adecuadamente validada |
| Escala HERDOO29 | Hiperpigmentación, edema y/o enrojecimiento de la pierna (1 punto por la presencia de ≥1 de ellas), dímero D≥250ng/mL mientras la paciente recibe anticoagulación (1 punto), obesidad (índice masa corporal≥30kg/m2) (1 punto) y edad≥65 años (1 punto). Habitualmente recomendamos suspender la anticoagulación a las mujeres con TEP idiopática y una puntuación <2, y mantenerla de forma indefinida a aquellas con ≥2 puntos |
| Trombofilia hereditaria11 | De forma aislada es poco útil para tomar decisiones sobre la duración del tratamiento y no recomendamos su determinación rutinaria |
ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolia pulmonar.
En los siguientes subgrupos de pacientes: mujeres con TEP idiopática, los pacientes con antecedentes de TEP secundaria a un factor de riesgo menor, transitorio y resuelto, los pacientes que desean suspender la anticoagulación o los pacientes con una relación riesgo/beneficio estrecha para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido.
En estos grupos, la acumulación de factores de riesgo de recurrencia hace que nos inclinemos por el tratamiento indefinido, mientras que la ausencia de estos factores hace que nos inclinemos por suspender la anticoagulación.
En cualquier caso, ninguna de las recomendaciones ni de los predictores de recurrencia antes mencionados deberían ser usados de forma dogmática y siempre se deberían aplicar en función de la experiencia clínica para tomar la mejor decisión sobre la duración de la anticoagulación.
