Editorial
Duración de la anticoagulación tras una tromboembolia de pulmón: una decisión no siempre sencilla
Duration of Anticoagulant Therapy After Pulmonary Embolism Can Be a Tough Decision
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Sig.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estadísticamente significativo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Miguel Santibáñez, Juan Luis García-Rivero, Esther Barreiro" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Santibáñez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan Luis" "apellidos" => "García-Rivero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Esther" "apellidos" => "Barreiro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1579212920302068" "doi" => "10.1016/j.arbr.2019.11.017" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212920302068?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289619305733?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000005600000010/v2_202010270642/S0300289619305733/v2_202010270642/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>" "titulo" => "Duración de la anticoagulación tras una tromboembolia de pulmón: una decisión no siempre sencilla" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "617" "paginaFinal" => "618" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Andrés Quezada, David Jiménez" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Andrés" "apellidos" => "Quezada" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Jiménez" "email" => array:1 [ 0 => "djimenez.hrc@gmail.com" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal (IRYCIS), Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá (IRYCIS), Madrid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Duration of Anticoagulant Therapy After Pulmonary Embolism Can Be a Tough Decision" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de un episodio de tromboembolia de pulmón (TEP) aguda sintomática, los pacientes necesitan un mínimo de 3 a 6 meses de tratamiento anticoagulante, siempre que no haya contraindicación absoluta para su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Es en ese momento cuando los clínicos debemos tomar una de las decisiones más importantes en el manejo de los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que es la duración del tratamiento anticoagulante. Aunque la anticoagulación indefinida con antagonistas de la vitamina K reduce el riesgo de recurrencias un 90% aproximadamente, su uso multiplica por 2-6 el riesgo de sangrados mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Adicionalmente, los anticoagulantes «protegen» a los pacientes únicamente mientras los usan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, por lo que la decisión no consiste en establecer un período definido de tratamiento (e.g., 9 meses, 12 meses, 24 meses), sino en suspender la anticoagulación o indicarla de manera indefinida (i.e., sin un momento definido para su suspensión). Esta decisión debe combinar el riesgo de recurrencia (al suspender la anticoagulación), el riesgo de sangrado (al mantenerla) y las preferencias del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balance riesgo/beneficio es claro en algunos subgrupos de pacientes. Los pacientes diagnosticados de una TEP secundaria a un factor de riesgo mayor, transitorio y resuelto, tienen un riesgo de recurrencia muy bajo al suspender la anticoagulación (aproximadamente un 1% en el primer año y un 3% en los 5 años siguientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y las guías de práctica clínica recomiendan suspenderla después de 3 meses de tratamiento. En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes con una factor de riesgo mayor persistente (e.g., cáncer activo, síndrome antifosfolipídico, historia de 2 o más episodios trombóticos idiopáticos). Estos pacientes tienen un riesgo muy alto de recurrencia al suspender la anticoagulación y deberían recibirla de forma indefinida, o hasta que el factor de riesgo haya desaparecido (e.g., curación del cáncer), siempre que el riesgo de sangrado no sea alto. Los pacientes con TEP idiopática tienen un riesgo de recurrencia de un 10% en el primer año, y de un 30% en los 5 años siguientes a suspender la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y las guías de práctica clínica recomiendan tratamiento anticoagulante indefinido. Nosotros recomendamos anticoagulación indefinida a todos los hombres con TEP idiopática (sin un riesgo alto de sangrado), ya que tienen un riesgo 2,2 veces mayor de recurrencia que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos subgrupos de pacientes se podrían beneficiar de información adicional para evaluar mejor el riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulación, bien de forma aislada (características clínicas, dímero D, estudios de trombofilia), o bien combinada en forma de escalas predictoras (modelo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, HERDOO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con antecedentes de TEP idiopática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con antecedentes de TEP secundaria a un factor de riesgo menor, transitorio y resuelto (e.g., uso de estrógenos, viajes prolongados, inmovilización, cirugía menor) (riesgo de recurrencia del 5% en el primer año y del 15% en los primeros 5 años después de suspender la anticoagulación).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que desean suspender la anticoagulación (con independencia de su riesgo de recurrencia).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes en los que percibimos una relación riesgo/beneficio estrecha para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido (e.g., pacientes con riesgo moderado de sangrado).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos grupos, la acumulación de factores de riesgo de recurrencia hace que nos inclinemos por el tratamiento indefinido, mientras que la ausencia de estos factores hace que nos inclinemos por suspender la anticoagulación.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, ninguna de las recomendaciones ni de los predictores de recurrencia antes mencionados deberían ser usados de forma dogmática y siempre se deberían aplicar en función de la experiencia clínica para tomar la mejor decisión sobre la duración de la anticoagulación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolia pulmonar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dímero D elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un dímero D elevado al mes de suspender la anticoagulación favorece el tratamiento indefinido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP de riesgo alto o de riesgo intermedio-alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aunque no hay datos concluyentes, la gravedad de la presentación favorece el tratamiento indefinido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión pulmonar persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Su forma más grave, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, obliga al tratamiento anticoagulante de por vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La obstrucción vascular residual está siendo estudiada como factor de riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulación (PROSPERO CRD42017081080) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modelo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con ETEV idiopática, estima el riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulación según el sexo, la localización de la ETEV y los niveles de dímero D. No ha sido adecuadamente validado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un dímero D elevado, edad <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años, sexo varón y ETEV no asociada al uso de estrógenos se asocian a un riesgo aumentado de recurrencia al suspender la anticoagulación en pacientes con ETEV idiopática. No ha sido adecuadamente validada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala HERDOO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentación, edema y/o enrojecimiento de la pierna (1 punto por la presencia de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de ellas), dímero D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL mientras la paciente recibe anticoagulación (1 punto), obesidad (índice masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) (1 punto) y edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años (1 punto). Habitualmente recomendamos suspender la anticoagulación a las mujeres con TEP idiopática y una puntuación <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, y mantenerla de forma indefinida a aquellas con ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilia hereditaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De forma aislada es poco útil para tomar decisiones sobre la duración del tratamiento y no recomendamos su determinación rutinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2408953.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">En los siguientes subgrupos de pacientes: mujeres con TEP idiopática, los pacientes con antecedentes de TEP secundaria a un factor de riesgo menor, transitorio y resuelto, los pacientes que desean suspender la anticoagulación o los pacientes con una relación riesgo/beneficio estrecha para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores que orientan al uso de anticoagulación indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antithrombotic therapy for VTE disease: Chest guideline and expert panel report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 32 | 2 | 34 |
| 2024 October | 317 | 26 | 343 |
| 2024 September | 225 | 24 | 249 |
| 2024 August | 182 | 41 | 223 |
| 2024 July | 133 | 19 | 152 |
| 2024 June | 124 | 28 | 152 |
| 2024 May | 129 | 26 | 155 |
| 2024 April | 74 | 25 | 99 |
| 2024 March | 78 | 23 | 101 |
| 2024 February | 52 | 22 | 74 |
| 2024 January | 1 | 2 | 3 |
| 2023 December | 3 | 0 | 3 |
| 2023 November | 3 | 4 | 7 |
| 2023 August | 2 | 4 | 6 |
| 2023 July | 7 | 0 | 7 |
| 2023 May | 2 | 0 | 2 |
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| 2023 January | 65 | 36 | 101 |
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| 2022 October | 100 | 30 | 130 |
| 2022 September | 60 | 28 | 88 |
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| 2022 July | 60 | 36 | 96 |
| 2022 June | 59 | 26 | 85 |
| 2022 May | 55 | 42 | 97 |
| 2022 April | 64 | 36 | 100 |
| 2022 March | 62 | 36 | 98 |
| 2022 February | 36 | 16 | 52 |
| 2022 January | 2 | 0 | 2 |
| 2021 December | 2 | 2 | 4 |
| 2021 November | 2 | 2 | 4 |
| 2021 October | 27 | 0 | 27 |
| 2021 September | 1 | 4 | 5 |
| 2021 August | 4 | 0 | 4 |
| 2021 July | 17 | 5 | 22 |
| 2021 June | 8 | 7 | 15 |
| 2021 May | 7 | 6 | 13 |
| 2021 April | 11 | 16 | 27 |
| 2021 March | 3 | 4 | 7 |
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| 2021 January | 11 | 10 | 21 |
| 2020 December | 38 | 20 | 58 |
| 2020 November | 62 | 18 | 80 |
| 2020 October | 248 | 139 | 387 |
| 2020 July | 1 | 2 | 3 |
| 2020 June | 2 | 4 | 6 |
| 2020 May | 6 | 2 | 8 |
| 2020 April | 13 | 4 | 17 |
| 2020 March | 5 | 4 | 9 |
| 2020 February | 8 | 2 | 10 |
| 2020 January | 25 | 27 | 52 |
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