Presentamos el caso clínico de un varón de 49 años, fumador de forma ocasional. En 2007, tras presentar un episodio de bronquitis aguda, se realizó una radiografía de tórax, donde se objetivó un nódulo pulmonar solitario, confirmándose posteriormente por tomografía axial computarizada (TAC). La fibrobroncoscopia no obtuvo material histológico, realizándose una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión, que mostró la presencia de un adenocarcinoma de origen pulmonar. Tras presentar el caso en el comité de tumores, se decidió intervención quirúrgica, siendo la anatomía patológica concluyente con un adenocarcinoma, requiriendo tratamiento adyuvante con quimioterapia. Un año después, la TAC mostró recaída pulmonar contralateral y hepática. Ante esta situación, dada la pronta recaída tumoral, la probable quimiorresistencia del tumor y las características clínicas del paciente, se optó por obtener una nueva muestra tumoral y realizar análisis molecular de la muestra con determinación del estatus del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), resultando esta prueba positiva, objetivándose una deleción del exón 19, por lo que, se inició tratamiento con erlotinib. A los 6 meses, la TAC mostró una respuesta completa, confirmada posteriormente por PET/TAC. El paciente continúo con el mismo tratamiento, con reevaluaciones periódicas hasta 5 años después. En ese momento, ante la ausencia de enfermedad en las diferentes pruebas radiológicas realizadas durante los 5 años previos, se decidió la suspensión del tratamiento y una estrecha observación. Dos meses después, el paciente consultó por cefalea, vómitos e inestabilidad, realizándose una TAC cerebral, que mostró la presencia de una lesión cerebelosa de 3×4cm, con intenso edema perilesional. Tras descartar mediante TAC y PET/TAC la posibilidad de recaída sistémica, al tratarse de un paciente oligometastásico, se planteó que el mejor tratamiento era la exéresis local de la lesión, siguiendo las diferentes guías clínicas que abogan que ante una enfermedad oligometastásica la mejor opción es el tratamiento local, si es posible. El análisis histológico confirmó que se trataba de una metástasis del adenocarcinoma de pulmón previo. Ante la sospecha del desarrollo de una mutación de resistencia T790M, se solicitó de nuevo el análisis de EGFR, que descartó la resistencia secundaria y confirmó la presencia de la deleción del exón 19. A pesar de la ausencia de enfermedad sistémica, dado el alto riesgo de recaída se optó por reiniciar el tratamiento anti-EGFR, permaneciendo el paciente hasta la actualidad libre de enfermedad tanto sistémica como cerebral.
Con nuestro caso clínico exponemos el difícil manejo de los pacientes portadores de la mutación de EGFR, y la dificultad para predecir su evolución clínica. El EGFR forma parte de la familia ErbB de receptores de membrana con actividad tirosina quinasa. La mutación de este factor se encuentra entre el 5-10% de los carcinomas no microcíticos de pulmón, siendo más frecuentes en mujeres, y relacionándose con poco o nulo hábito tabáquico1. Su hallazgo, predice que la respuesta tumoral será mayor al fármaco diana que a la quimioterapia citotóxica. Sin embargo, no todas las mutaciones son iguales: la deleción del exón 19 es la más frecuente y la que predice una mayor respuesta al tratamiento, seguida por la inserción del exón 21 (L858R) y, por último, las alteraciones del exón 20 se asocian a resistencia al fármaco2,3. En este punto, es necesario resaltar que la evolución típica de este tumor marca que tras una buena respuesta al inhibidor, se desarrolle una resistencia secundaria, siendo el mecanismo más frecuente la aparición de la mutación T790M4.
En nuestro caso clínico, ante la excelente respuesta y la desaparición de la enfermedad sistémica, se planteó la duda de si se debía continuar con el tratamiento, ya que en la actualidad no existen directrices claras. Durante el descanso terapéutico el paciente presentó una progresión cerebral. Este hecho nos planteó 2 hipótesis: o bien se había generado una mutación de resistencia a expensas de la T790M o bien, se trataba de un tumor extremadamente dependiente de la vía EGFR y ante la retirada del fármaco, había realizado un brote de la enfermedad con un progresión en un órgano santuario. Esta situación, tras el análisis molecular parece más plausible y vuelve a plantear la duda de cuál es el mejor manejo para los largos supervivientes tratados con anti-EGFR.
