En los últimos años el tratamiento del cáncer de pulmón ha experimentado importes avances, ya que los fármacos dirigidos a dianas terapéuticas han mejorado el pronóstico de los pacientes con enfermedad neoplásica diseminada. Sin embargo, cada vez es más frecuente la identificación de neoplasias pulmonares resecables en pacientes inoperables por criterios funcionales, edad avanzada o comorbilidad severa limitante. La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT por sus siglas en inglés) es una alternativa potencialmente curativa para el subgrupo compuesto por pacientes con neoplasias pulmonares en estadio i no subsidiarios de tratamiento quirúrgico1,2. La SBRT combina la presencia de estructuras anatómicas fijas y reproducibles como referencia para la administración de alta dosis por fracción de radioterapia en la lesión diana. Para un correcto tratamiento, que minimice los posibles efectos secundarios, resulta fundamental la precisión en la identificación de la lesión. Esta premisa inicial ha amparado la decisión de la implantación de marcadores fiduciales intratumorales, paso previo indispensable para la realización de la SBRT.
Presentamos 2 casos de neoplasias pulmonares estadio i, no subsidiarias de tratamiento quirúrgico, en los que, tras valoración multidisciplinar por el comité de tumores torácicos de nuestro centro, se decidió el implante de fiduciales mediante navegación electromagnética (NEM) para posterior tratamiento con SBRT. Se trata de los primeros dos reportes de esta técnica en nuestro país.
El primer caso se trataba de un varón de 75 años diagnosticado de carcinoma pulmonar de estirpe escamosa en el lóbulo superior izquierdo en estadio T1bN0M02. Las pruebas de función respiratoria (con obstrucción moderada al flujo aéreo, alteración grave de la difusión pulmonar y marcada desaturación en el test de la marcha de 6 metros) y la comorbilidad del paciente (hipertensión pulmonar grupo iv) resultaron determinantes en la elección de la SBRT como tratamiento oncológico óptimo. Como consecuencia del tamaño de la lesión (17×19mm), su localización periférica y la existencia del signo radiológico del «bronquio de acceso» se decidió la utilización de la NEM como técnica broncoscópica para la colocación de fiduciales intratumorales.
Mediante sedación profunda en perfusión continua con propofol en monoterapia, se realizó broncoscopia flexible convencional para aspirado de secreciones. En un segundo tiempo (tras el correcto montaje del campo electromagnético) se consiguió acceso a la lesión mediante NEM, con una distancia estimada al epicentro de 16mm. A través del canal de trabajo extensible se procedió a la introducción de un catéter de cepillado endobronquial (Olympus disposable citology Brush BC-202D-3010®) precargado de forma manual con un fiducial de oro Visicoil® (tamaño 0,35×10mm), que se colocó adecuadamente en la lesión bajo control fluoroscópico. Un segundo fiducial Visicoil® (tamaño 0,35×10mm) fue colocado siguiendo el mismo proceso, sin complicaciones (fig. 1, izquierda, A). Diez días después (tiempo de espera necesario para ocasionar edema en las vías respiratorias y fibrosis, determinantes para el correcto anclaje del fiducial3) se realizó una tomografía axial computarizada torácica, que confirmó la permanencia intratumoral del mismo y la migración del otro (fig. 1, izquierda, B).
Izquierda (caso 1). A: visualización mediante fluoroscopia de la introducción a través del canal de trabajo extensible del catéter de cepillado endobronquial precargado con fiducial (izquierda). Colocación de segundo fiducial intratumoral (derecha). B: TAC torácica tras el implante endoscópico, que confirmó la presencia intratumoral del fiducial, con migración del segundo. Derecha (caso 2). A: visualización mediante fluoroscopia de baja radiación de 2 fiduciales intratumorales durante la broncoscopia. B: TAC torácica tras el implante endoscópico, que confirmó la presencia intratumoral de 2 fiduciales, sin migración de ninguno de ellos.
El segundo caso se trataba de una mujer de 60 años con diagnóstico de doble neoplasia pulmonar sincrónica: carcinoma pulmonar de estirpe microcítica localizado en el lóbulo superior derecho (lesión 1) y nódulo pulmonar periférico localizado en el lóbulo inferior izquierdo, con diagnóstico histológico de adenocarcinoma pulmonar, estadio T1cN0M02 (lesión 2). En un primer momento la paciente recibió tratamiento sistémico quimioterápico con carboplatino, etopósido y cisplatino, y ante la respuesta tumoral completa objetivada en la lesión 1, se decidió continuar tratamiento con SBRT sobre la lesión 2 debido a su tamaño (24×19mm), localización periférica y la existencia del signo radiológico del «bronquio de acceso».
El procedimiento (sedación, carácter ambulatorio y realización de la técnica) no sufrió modificaciones respecto al previamente descrito; la utilización de la NEM permitió un acercamiento estimado al epicentro de la lesión de 19mm. Posteriormente, se colocaron a través de 2 catéteres de cepillado endobronquial precargados manualmente 2 fiduciales (Visicoil® 0,50×10mm y Visicoil® 0,35×10mm) bajo control con fluoroscopia sin complicaciones. La tomografía axial computarizada torácica de control realizada 10 días después del procedimiento confirmó la presencia intratumoral de ambos fiduciales, sin migración (fig. 1, derecha).
Ante las limitaciones funcionales presentadas por dichos pacientes, se decidió en el comité de tumores torácicos de nuestro centro el tratamiento con SBRT; y dadas las características de la lesión (tamaño, localización y presencia de «signos del bronquio»), se procedió a la colocación de fiduciales intraneoplasia mediante NEM. La colocación de fiduciales intraneoplasia pulmonar ha sido descrita mediante varias técnicas: transtorácica, intravascular o endoscópicamente. Sin embargo, esta última presenta un mejor perfil de seguridad, con menos complicaciones documentadas (menor incidencia de neumotórax, infartos pulmonares y/o hematomas al compararla con las otras técnicas). Varios tipos de abordajes endoscópicos han sido descritos amparados por el auge del desarrollo tecnológico: punción transbronquial convencional, punción transbronquial guiada por ecobroncoscopia lineal/radial y el uso reciente de la NEM, siendo esta última una alternativa segura con tasas de complicaciones inferiores a las previamente descritas4–7.
La colocación intraneoplasia resulta de gran importancia en el tratamiento con SBRT, pues permite un adecuado control del movimiento tumoral durante su administración, pudiendo disminuirse los márgenes de tratamiento, minimizando de esta forma el posible daño tisular secundario en estructuras sanas adyacentes.
A los miembros del Comité de Tumores Torácicos del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
