Cavografía
Doctor J. López Mejlas
La inyección de contraste a través de
una de las venas cu bitales o de ambas
venas cubitales tiene que ser realizada con
ayuda de aparatos de presión supraatmosférica
o bombas inyectoras adecuadas.
Mi experiencia en este sentido es que
cuando no se realiza así, sino que se hace
sólo con una jeringa y una aguja gruesa, no
se consigue un bolo de contraste suficiente:
al llegar el contraste a la cava superior,
que es precisamente lo que deseamos poner
de manifiesto, el contraste se diluye de
tal forma que es imposible asegurar la
existencia de un obstáculo. En nuestra
experiencia, el contraste adopta una forma
cónica, por lo que remeda la existencia de
un afilamiento de la vena. Sólo cuando el
obstáculo existe puede este método dar un
vaciado evidente de la estrechez existente.
Por ello, y después de intentar varias
veces el método, hemos desistido de utilizarlo
hasta que no dispongamos de una
bomba inyectora.
Claro está que el resultado es muy demostrativo,
puesto que puede poner de
manifiesto el aumento de circulación venosa
colateral y la estenosis de la cava antes
de que aparezcan síntomas demasiado llan:
iativos. A mi juicio es más importante,
por tanto, cuando no está constituido el
síndrome mediastínico por completo. Tal es
el caso de carcinomas bronquiales en los
que dicho síndrome no es aparente: el hallazgo
de una compresión de la vena cava
nos servirá para establecer una contraindicación
quirúrgica.
ALGUNOS ASPECTOS DE LA CRONOLOGIA
DE LA COMPRESION DE LA
CAVA SUPERIOR
La compresión de la cava superior realiza
el cuadro descrito ya en el siglo XVIII por
Hunter.
Bronconeumologia núm. 3 - 4
Es clásico, por tanto, describir este síndrome
con los diversos síntomas de que
puede constar.
En mi experiencia, los síntomas se van
desarrollando normalmente poco a poco; lo
habitual es que empiecen a aparecer pequeños
trastornos que pueden pasar inadvertidos:
el enfermo nota que los anillos le
aprietan, que tiene que cambiar de abertura
la correa del reloj, que los cuellos le
aprietan, etcétera. Es muy frecuente que al
comienzo los enfermos se quejen de trastornos
vagos que sólo llegan a tener valor
cuando se acompañan de otros síntomas
de la compresión de la cava superior: sensación
de acaloramiento en la cabeza, sensación
de ir flotando, ruidos en ia cabeza,
cefaleas por la noche y sobre toco al despertarse,
etcétera. Más adelante at)élrecen
otros de la misma estirpe, cuandc el cuadro
está plenamente constituido: :nsomnio
o somnolencia o sensación de no estar en
las cosas, vértigos, etcétera.
La cianosis suele ser poco precoz, af
contrario de lo que dicen los libros. Antes
he solido encontrar los signos descritos
que corresponden a ligero abotargamiento
de las manos y a hinchazón del cuello.
Esto es decir que el edema precede a la
cianosis y aparece antes también que la
circulación colateral. Siempre ha sido un
edema duro que únicamente parece fofo en
los párpados. Es posible que la dilatación
de las vlas linfáticas y del canal torácico
encontradas por Tavares y Ramos (J. Fr.
Med e Ch. Thor, XIX-3-253, abril 1965)
en ligaduras experimentales puedan explicar
esta tendencia al edema duro. En los
casos muy avanzados, el edema · puede
revestir la clásica forma "en esclavina" y
abarcar la cabeza y los miembros superiores.
No es raro que predomine en el lado
derecho.
La circulación colateral aparece después
del aumento de tamaño de la cara. del
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cuello y de las extremidades superiores. No
he podido efectuar medidas sistemáticas
de la presión venosa en los casos precoces
en los que no hay compresión manifiesta
clínicamente y, por tanto, no he podido
comprobar los datos su ministrados por los
autores italianos (Condorelli. etcétera) sobre
la existencia de una primera fase funcional.
Los signos descritos como muy precoces
por Cany, en forma de telangiectasias más
o menos varicosas, localizadas en distintas
zonas del pecho o la espalda, o las varicosidades
"liminales" de la parte baja del
tórax en cinturón o en hemicinturón.' las he
encontrado en algunos enfermos con compresión
mediastínica, pero también, y de
modo bastante frecuente, en enfermos con
trastornos obstructivos pulmonares, especialmente
en enfisemas y bronquitis crónicas
con gran obstrucción. Por tanto, considero
que no tienen gran valor cuando se
encuentran aisladamente.
La circulación colateral bien desarrollada
es. más tardía que el edema y a veces más
precoz que la cianosis. No es necesario
describir esta circulación colateral por estar
en la memoria de todos.
Lo que no he podido comprobar tampoco
son los datos aportados por Salen y Andreasen
sobre la distinta conformación de
la circulación colateral según cual sea el
asiento de. la obstrucción con arreglo a la
desembocadura de la vena ácigos. Mi impresión
es que cuando se produce una
compresión clínica, ésta abarca a toda la
cava superior y, al parecer, ésta es también
la estadística de algunos autores (Fischer,
cit, por Bari~ty y Coury).
Esta es la forma habitual de transcurrir
los fenómenos de la compresión de la vena
cava superior.
Sin embargo, quisiera añadir dos tipos
de observaciones que alteran esta cronología:
1. La primera se refiere a los casos en
los que la compresión quizá ya iniciada se
agrava bruscamente. Uno de nuestros casos
era un enfermo con un carcinoma anaplásico
de pulmón de la forma mediastino
pulmonar en el que programamos una
broncoscopia. El día en que iba a hacérsela
apareció con un intenso cuadro de compre-
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s1on mediastínica, que determinó que suspendiésemos
la broncoscopia. Hemos tenidos
tres casos más en los que ha aparecido
una brusca sintomatología de compresión
venosa de cava superior en cánceres
pulmonares. En otro caso se trataba de un
enfermo que tenja colocado un marcapaso
venoso. Al disparar unos tiros en una cacería,
el culatazo le hizo saltar fuera de la
vena subclavia el marcapaso. Pocos días
después apareció fiebre y a los dos o tres
días un síndrome de compresión mediastínico
medianamente intenso. Pocos días
después apareció una embolia pulmonar, lo
que me hizo pensar que se había producido
una flebitis que se corrió a la cava inferior
y de la que se desprendió un émbolo hasta
el pulmón.
El último caso es una chica que fue intervenida
en un proceso mediastínico en
la que hubo que ligar la vena innominada.
En- el curso posoperatorio se produjo una
hemorragia que obligó a la reintervención,
en la que se comprobó Ci'ue dicha vena
estaba desgarrada al unirse a la subclavia.
Se ligó y desde el día siguiente desarrolló
un síndrome de compresión de cava.
La cronología en estos casos tiene las
siguientes características:
1. El síndrome de compresión es de
aparición muy rápida, en algunos casos de
la noche a la mañana.
2. Desde el comienzo aparece edema
duro, junto con trastornos de cefalea, malestar,
sensaciones de ruido en la cabeza,
mareos, insomnio, etcétera.
3. A la vez suele aparecer cianosis o
por lo menos el color de la cara es algo
vultuoso.
4. La circulación colateral se desarrolla
posteriormente, en el curso de una semana
a diez días, incluso menos. En todos los
casos coincide con la mejoría del edema y
de la congestión, que pueden llegar a desaparecer.
Considero, por tanto, que esté!
circulación no tarda meses en desarrollarse,
sirio que puede tardar mucho menos no en
iniciarse, sino en desarrollarse la suficiente
para proporcionar un buen drenaje a la
zona afectada por vía cava-cava.
2. La segunda consideración es que hay
algunos casos de compresiones probables,
por existir una adenopatía paratraqueal
maligna en las que la aparición de un episodio
de obstrucción bronquial pone de
manifiesto esta incompetencia de drenaje
de la cava. El caso más demostrativo es el
de un enfermo de sesenta y cinco años
que tenía una neoplasia de células indiferenciadas
en el pulmón derecho, en el que
había también un enfisema ampolloso.
El motivo de acudir al médico fue que
había comenzado con un fuerte ataque de
disnea con pitos. En el curso de la ~plora ción
se pudo comprobar cómo aparte de
una disnea de tipo obstructivo bastante
intensa aparecieron los signos clásicos de
molestias por los anillos y el cuello. Estas
molestias cedieron con el tratamiento adecuado
de su brote obstructivo bronquial,
aunque el carcinoma siguió su curso . La
planigrafía mostraba la existencia de adenopatías
paratraqueales no muy grandes,
pero múltiples.
Procesos mediastínicos ganglionares
no tumorales. Su diagnóstico
Doctor R. Navarro Gutiérrez
La riqueza de órganos de todo tipo que
caracteriza al mediastino hace que su patología
sea compleja, como todo clínico
sabe.
Hacer el diagnóstico de un proceso
mediastínico, especialmente en sus primeras
etapas, es una de las éosas que más
puede poner a prueba el arte de un médico.
Sea cual fuere el proceso que en el mediastino
de desarrolle, tres son las razones
por las que puede hacerse presente en la
clínica: por dar sintomatología de volumen
(de ocupar sitio); por dar sintomatología de
constricción (síndrome de obstrucción) ; por
dar sintomatología de obstrucción vascu lar
(síndrome de la cava superior, por ejemplo),
y por los conocidos síndromes nerviosos
del frénico recurrente simpático. Para llegar
a cualquiera de estas situaciones, el proceso
mediastinico ha tenido que recorrer
mucho camino, y cuando se nos hace presente,
los daños provocados suelen ser muy
considerables. Quiere ello decir que el mediastino
es una de las encrucijadas orgánicas
doride el diagnóstico precoz tiene
poco que hacer; salvo en el caso en que el
descubrimiento se hace en los reconocimiento
sistemáticos del tórax, razón que
explica que mucha patolog!a mediastínica
llegue al clínico o al cirujano procedente de
la fotoseriación.
De ello se deriva que en los procesos de
que yo he de ocuparme aquí, ahora. los
procedimientos diagnósticos sean de una
extrema pobreza y siempre matizados por
la duda.
Una fibrosis pulmonar, sea del origen
que sea, puede tener acompañante de hiperplasia
ganglionar; una sarcoidosis que
se ini cia, hace su primera etapa sobre los
ganglios del mediastino; una histiocitosis X
presenta con frecuencia participación ganglionar.
Lo mismo pa sa con muchas de
las enfermedades provocadas por polvos
orgánicos e inorgánicos, y, sobre todo, hoy
que la patología respiratoria está muy castigada
por los viru s, la afectación ganglionar
mediastínica es una incidencia frecuente.
La Escuela suiza se ha. ocupado de este
problema con asiduidad. Yo recuerdo el
caso de un estudiante de Medicina alemán,
que ahora ejerce en su pais, a quien seguí
más de dos años la evolución de adenopa:
tías gigantes mediastínicas bilaterales que
llegaron a la restitutio ad integrum total.
En la patología invernal que seguimos en
Valdelatas, es frecuente el hecho de observar
participación ganglionar en las virasis .
torácicas.
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