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gracias al tratamiento precoz y m&#225;s adecuado de la TB pulmonar&#44; la incidencia de TB en los pa&#237;ses desarrollados ha disminuido&#46; Sin embargo&#44; en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo todav&#237;a sigue creciendo&#44; y este crecimiento est&#225; asociado&#44; entre otros factores&#44; con la epidemia de s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida &#40;SIDA&#41;&#44; la mala situaci&#243;n socioecon&#243;mica y la falta de tuberculost&#225;ticos adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informamos del caso de un var&#243;n de 57 a&#241;os&#44; fumador&#44; con un &#237;ndice de consumo de 30 cigarrillos&#44; que presentaba ronquera de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n y p&#233;rdida de 20 kg de peso sin anorexia&#44; y no refer&#237;a disfagia&#44; odinofagia&#44; tos&#44; fiebre&#44; ni sudoraci&#243;n nocturna&#46; El paciente era carpintero&#46; Entre los antecedentes destacaba consumo importante de alcohol hasta 10 a&#241;os antes&#44; otitis recurrente&#44; por lo que se hab&#237;a sometido a cirug&#237;a &#243;tica bilateral hac&#237;a 10 a&#241;os&#44; y par&#225;lisis facial de origen desconocido desde los 13 a&#241;os de edad&#46; No ten&#237;a antecedentes personales de TB ni de contacto con pacientes tuberculosos&#46; Aparte de la par&#225;lisis hemifacial izquierda&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica no revel&#243; anormalidades&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un otorrinolaring&#243;logo evalu&#243; al paciente y le practic&#243; una laringoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que revel&#243; engrosamiento de la mucosa&#44; irregularidades y lesiones leucopl&#225;sicas en el lado izquierdo de la epiglotis y del pliegue vestibular&#46; Las cuerdas vocales eran normales&#46; En la tomograf&#237;a axial computarizada lar&#237;ngea no se observaron adenopat&#237;as ni alteraciones de otro tipo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se le practic&#243; una microlaringoscopia por suspensi&#243;n con biopsia de la lesi&#243;n epigl&#243;tica para su examen histol&#243;gico y tinci&#243;n directa y cultivo micobacteriano&#46; El examen anatomopatol&#243;gico no mostr&#243; signos de malignidad ni de granulomas&#46; El cultivo micobacteriano fue positivo para bacterias del complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y sensible a todos los tuberculost&#225;ticos de primera l&#237;nea<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue derivado a la consulta externa de TB&#46; Los servicios de salud laboral se activaron de inmediato para iniciar la detecci&#243;n sistem&#225;tica en los profesionales sanitarios expuestos&#46; Se descart&#243; la presencia de infecci&#243;n por VIH y se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; que mostr&#243; una lesi&#243;n cavitada en el &#225;pice y un infiltrado en el l&#243;bulo inferior del pulm&#243;n izquierdo&#46; Se recogieron muestras de esputo y el paciente inici&#243; tratamiento antituberculoso con isoniazida&#44; rifampicina&#44; pirazinamida y etambutol&#46; El examen directo de micobacterias en esputo fue negativo y el cultivo de bacterias del complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> fue positivo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a del paciente mejor&#243; y en la videolaringoscopia practicada tras 6 meses de tratamiento se observ&#243; la resoluci&#243;n de las lesiones epigl&#243;ticas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 3 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se ha observado un cambio en la fisiopatolog&#237;a de la TB lar&#237;ngea&#46; Aunque la afectaci&#243;n pulmonar concomitante es frecuente se ha descrito un mayor n&#250;mero de casos de TB lar&#237;ngea primaria&#44; sin afectaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica tambi&#233;n ha variado&#46; Ling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> compararon un grupo de pacientes con diagn&#243;stico de TB lar&#237;ngea anterior a 1990 con otro grupo en el que el diagn&#243;stico era posterior a 1998&#44; y observaron que el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente en el primer grupo era la odinofagia y en el segundo era la ronquera&#46; Adem&#225;s&#44; observaron que los pacientes del grupo de diagn&#243;stico anterior a 1990 refer&#237;an s&#237;ntomas inespec&#237;ficos con mayor frecuencia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que&#44; en nuestro caso&#44; la TB epigl&#243;tica se origin&#243; por diseminaci&#243;n de una infecci&#243;n pulmonar&#44; demostrada posteriormente por la presencia de enfermedad pulmonar cavitada y la positividad del cultivo micobacteriano del esputo&#46; Pese a ello&#44; el paciente no presentaba s&#237;ntomas pulmonares compatibles con TB&#44; por lo que no se sospech&#243; infecci&#243;n pulmonar&#46; El presente caso ilustra que&#44; a pesar de la afectaci&#243;n pulmonar avanzada&#44; los s&#237;ntomas tor&#225;cicos pueden no ser prominentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; No obstante&#44; la diseminaci&#243;n directa de bacilos desde el pulm&#243;n sigue siendo el mecanismo m&#225;s com&#250;n de la TB lar&#237;ngea&#44; en particular en los pa&#237;ses en los que la TB contin&#250;a siendo importante&#46; En Portugal hace muy poco tiempo que se ha alcanzado el punto de corte de incidencia baja&#44; con 20 casos nuevos de TB por cada 100&#46;000 habitantes en 2015&#44; y la tasa de incidencia de TB contin&#250;a siendo intermedia en algunos distritos portugueses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la ronquera y la p&#233;rdida de peso tambi&#233;n son caracter&#237;sticas del carcinoma lar&#237;ngeo&#46; La TB lar&#237;ngea cursa con s&#237;ntomas inespec&#237;ficos y es dif&#237;cil de diferenciar del c&#225;ncer&#44; ya que ambos diagn&#243;sticos incluso pueden coexistir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha observado un desplazamiento hacia edades m&#225;s avanzadas y predominancia del sexo masculino&#46; En las series m&#225;s antiguas&#44; los pacientes ten&#237;an entre 20-40 a&#241;os de edad&#44; pero los estudios m&#225;s recientes incluyen pacientes de 17 a 71 a&#241;os&#44; mayoritariamente varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Nuestro caso se ajustaba a esta tendencia y presentaba los factores de riesgo m&#225;s habituales de la TB lar&#237;ngea&#58; exposici&#243;n al humo del tabaco y consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han descrito algunos cambios en el aspecto macrosc&#243;pico de la TB lar&#237;ngea&#46; Hasta hace poco tiempo&#44; las lesiones TB eran principalmente lesiones ulceradas que se localizaban en la parte posterior de la laringe&#46; En la actualidad&#44; la mayor parte de los casos no muestran ulceraciones y no se observa predilecci&#243;n por ninguna parte de la laringe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> En el caso descrito&#44; la enfermedad se manifest&#243; con engrosamiento de la mucosa e irregularidades en la epiglotis y el pliegue vestibular izquierdos&#46; En este momento&#44; los hallazgos m&#225;s comunes son las lesiones hipertr&#243;ficas o exof&#237;ticas&#44; lo que dificulta m&#225;s a&#250;n el diagn&#243;stico diferencial con una neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diagn&#243;stico err&#243;neo de TB lar&#237;ngea comporta un grave riesgo para la comunidad&#44; ya que es muy contagiosa&#46; Esta es la raz&#243;n por la que los otorrinolaring&#243;logos&#44; neum&#243;logos y la comunidad m&#233;dica en general deben ser conscientes de sus s&#237;ntomas y acordarse de analizar la posibilidad de TB&#46; Una consideraci&#243;n importante es la detecci&#243;n sistem&#225;tica&#44; no solamente en los contactos de los pacientes&#44; sino tambi&#233;n en los profesionales sanitarios&#44; puesto que algunos procedimientos invasivos de las v&#237;as a&#233;reas conllevan un importante riesgo de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar la posibilidad de TB lar&#237;ngea&#44; es preceptivo realizar una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Si se observan lesiones pulmonares compatibles con TB&#44; es muy probable que la etiolog&#237;a de las lesiones lar&#237;ngeas sea la misma&#44; si bien ser&#225; necesario efectuar una biopsia para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 53. Issue 8.
Pages 457-458 (August 2017)
Vol. 53. Issue 8.
Pages 457-458 (August 2017)
Carta científica
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Caso clínico de ronquera de dos años de duración: ¿comenzó en el pulmón?
Hoarseness for Two Years: Did it Start in the Lung? A Case Report
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Ana Diasa,
Corresponding author
ana.pgrdias@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Francisco Monteirob, Joana Silvab, Raquel Duartec,d,e,f
a Centro Hospitalar Lisboa Norte, Departamento do Tórax, Lisboa, Portugal
b Departamento de Otorrinolaringologia, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho EPE, Vila Nova de Gaia, Portugal
c ISPUP-EPIUnit, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
d Centro de Diagnóstico Pneumológico de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
e Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia, Departamento de Pneumologia, Vila Nova de Gaia, Portugal
f Departamento de Ciências da Saúde Pública e Forenses e Educação Médica, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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Sr. Director:

La tuberculosis (TB) laríngea es la manifestación más común de la TB otorrinolaringológica1, y la enfermedad granulomatosa laríngea más frecuente2. No obstante, esta localización de la TB es infrecuente y solo representa alrededor del 1% de todos los casos de TB extrapulmonar2,3.

A principios del siglo pasado, aproximadamente la mitad de los pacientes con TB pulmonar avanzada presentaban TB laríngea concomitante, que se producía por diseminación directa de la infección desde el pulmón4.

En la actualidad, gracias al tratamiento precoz y más adecuado de la TB pulmonar, la incidencia de TB en los países desarrollados ha disminuido. Sin embargo, en los países en vías de desarrollo todavía sigue creciendo, y este crecimiento está asociado, entre otros factores, con la epidemia de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la mala situación socioeconómica y la falta de tuberculostáticos adecuados5–7.

Informamos del caso de un varón de 57 años, fumador, con un índice de consumo de 30 cigarrillos, que presentaba ronquera de 2 años de evolución y pérdida de 20 kg de peso sin anorexia, y no refería disfagia, odinofagia, tos, fiebre, ni sudoración nocturna. El paciente era carpintero. Entre los antecedentes destacaba consumo importante de alcohol hasta 10 años antes, otitis recurrente, por lo que se había sometido a cirugía ótica bilateral hacía 10 años, y parálisis facial de origen desconocido desde los 13 años de edad. No tenía antecedentes personales de TB ni de contacto con pacientes tuberculosos. Aparte de la parálisis hemifacial izquierda, la exploración física no reveló anormalidades.

Un otorrinolaringólogo evaluó al paciente y le practicó una laringoscopia (fig. 1), que reveló engrosamiento de la mucosa, irregularidades y lesiones leucoplásicas en el lado izquierdo de la epiglotis y del pliegue vestibular. Las cuerdas vocales eran normales. En la tomografía axial computarizada laríngea no se observaron adenopatías ni alteraciones de otro tipo.

Figura 1.

Videolaringoscopia previa al tratamiento de la TB.

(0.07MB).

A continuación, se le practicó una microlaringoscopia por suspensión con biopsia de la lesión epiglótica para su examen histológico y tinción directa y cultivo micobacteriano. El examen anatomopatológico no mostró signos de malignidad ni de granulomas. El cultivo micobacteriano fue positivo para bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis y sensible a todos los tuberculostáticos de primera línea.

El paciente fue derivado a la consulta externa de TB. Los servicios de salud laboral se activaron de inmediato para iniciar la detección sistemática en los profesionales sanitarios expuestos. Se descartó la presencia de infección por VIH y se realizó una radiografía de tórax, que mostró una lesión cavitada en el ápice y un infiltrado en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Se recogieron muestras de esputo y el paciente inició tratamiento antituberculoso con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. El examen directo de micobacterias en esputo fue negativo y el cultivo de bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis fue positivo.

La sintomatología del paciente mejoró y en la videolaringoscopia practicada tras 6 meses de tratamiento se observó la resolución de las lesiones epiglóticas.

En las 3 últimas décadas, se ha observado un cambio en la fisiopatología de la TB laríngea. Aunque la afectación pulmonar concomitante es frecuente se ha descrito un mayor número de casos de TB laríngea primaria, sin afectación pulmonar6,8–11.

La presentación clínica también ha variado. Ling et al.8 compararon un grupo de pacientes con diagnóstico de TB laríngea anterior a 1990 con otro grupo en el que el diagnóstico era posterior a 1998, y observaron que el síntoma más frecuente en el primer grupo era la odinofagia y en el segundo era la ronquera. Además, observaron que los pacientes del grupo de diagnóstico anterior a 1990 referían síntomas inespecíficos con mayor frecuencia.

Creemos que, en nuestro caso, la TB epiglótica se originó por diseminación de una infección pulmonar, demostrada posteriormente por la presencia de enfermedad pulmonar cavitada y la positividad del cultivo micobacteriano del esputo. Pese a ello, el paciente no presentaba síntomas pulmonares compatibles con TB, por lo que no se sospechó infección pulmonar. El presente caso ilustra que, a pesar de la afectación pulmonar avanzada, los síntomas torácicos pueden no ser prominentes5,12. No obstante, la diseminación directa de bacilos desde el pulmón sigue siendo el mecanismo más común de la TB laríngea, en particular en los países en los que la TB continúa siendo importante. En Portugal hace muy poco tiempo que se ha alcanzado el punto de corte de incidencia baja, con 20 casos nuevos de TB por cada 100.000 habitantes en 2015, y la tasa de incidencia de TB continúa siendo intermedia en algunos distritos portugueses13.

Por otro lado, la ronquera y la pérdida de peso también son características del carcinoma laríngeo. La TB laríngea cursa con síntomas inespecíficos y es difícil de diferenciar del cáncer, ya que ambos diagnósticos incluso pueden coexistir10.

También se ha observado un desplazamiento hacia edades más avanzadas y predominancia del sexo masculino. En las series más antiguas, los pacientes tenían entre 20-40 años de edad, pero los estudios más recientes incluyen pacientes de 17 a 71 años, mayoritariamente varones6,8. Nuestro caso se ajustaba a esta tendencia y presentaba los factores de riesgo más habituales de la TB laríngea: exposición al humo del tabaco y consumo de alcohol8,12.

También se han descrito algunos cambios en el aspecto macroscópico de la TB laríngea. Hasta hace poco tiempo, las lesiones TB eran principalmente lesiones ulceradas que se localizaban en la parte posterior de la laringe. En la actualidad, la mayor parte de los casos no muestran ulceraciones y no se observa predilección por ninguna parte de la laringe.8 En el caso descrito, la enfermedad se manifestó con engrosamiento de la mucosa e irregularidades en la epiglotis y el pliegue vestibular izquierdos. En este momento, los hallazgos más comunes son las lesiones hipertróficas o exofíticas, lo que dificulta más aún el diagnóstico diferencial con una neoplasia2,6,8.

Un diagnóstico erróneo de TB laríngea comporta un grave riesgo para la comunidad, ya que es muy contagiosa. Esta es la razón por la que los otorrinolaringólogos, neumólogos y la comunidad médica en general deben ser conscientes de sus síntomas y acordarse de analizar la posibilidad de TB. Una consideración importante es la detección sistemática, no solamente en los contactos de los pacientes, sino también en los profesionales sanitarios, puesto que algunos procedimientos invasivos de las vías aéreas conllevan un importante riesgo de infección.

Al considerar la posibilidad de TB laríngea, es preceptivo realizar una radiografía de tórax. Si se observan lesiones pulmonares compatibles con TB, es muy probable que la etiología de las lesiones laríngeas sea la misma, si bien será necesario efectuar una biopsia para establecer el diagnóstico.

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Programa Nacional para a Infeção VIH, SIDA e Tuberculose: António Diniz, Raquel Duarte, Joana Bettencourt, Teresa de Melo, Marta Gomes, Olena Oliveira; Direção de Serviços de Informação e Análise: Paulo Jorge Nogueira, Carla Sofia Farinha, Ana Paula Soares, Maria Isabel Alves, Matilde Valente Rosa, Tânia Mendanha, Carolina Silva, Luís Serra, José Martins, Ana Lisette Oliveira; Com a colaboração de: Cláudia Furtado; Infeção VIH, SIDA e Tuberculose em números–2015; Direção Geral de Saúde, Lisboa, Novembro de 2015.
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