Presentamos el caso de una paciente de 58años con una importante historia de tabaquismo y antecedente de microadenoma hipofisiario. En agosto de 2014 consultó ante la aparición de una tumoración de consistencia pétrea y de rápido crecimiento en la mama derecha detectada mediante una autoexploración, con mamografía de cribado hacía 6meses negativa. Se completó el estudio con una mamografía/ecografía, que mostró un nódulo denso de 18mm de bordes imprecisos y espiculados en el cuadrante inferoexterno, categoría Birads5, sin la presencia de adenopatías axilares. La biopsia del nódulo mostró un carcinoma neuroendocrino de alto grado sin expresión de receptores hormonales ni de la onco-proteína Her2, con un índice de proliferación celular (Ki67) mayor del 80%. Ante la presencia de un tumor infrecuente y altamente indiferenciado, se decidió completar el estudio de extensión con pruebas de imagen para descartar enfermedad a distancia y confirmar el origen mamario de la lesión. La tomografía computarizada (TC) confirmó la presencia del nódulo mamario y mostró adenopatías mediastínicas en rango patológico (fig. 1), así como múltiples nódulos pulmonares milimétricos, engrosamientos septales y nodulares sugestivos de linfangitis carcinomatosa. La tomografía por emisión de positrones confirmó estos hallazgos, descartando otros focos de enfermedad. Se realizó una ecofibrobroncoscopia con punción de las adenopatías mediastínicas que mostró nuevamente la presencia de un carcinoma neuroendocrino de alto grado TTF1 negativo con un Ki67 del 98%.
Ante lo inusual del caso, y previa discusión en sesión multidisciplinar, se procedió a una comparación anatomopatológica de las muestras de ambas localizaciones. Se observó una morfología similar: células de pequeño y mediano tamaño con mínimo citoplasma, núcleos redondos de cromatina glandular y ocasionales nucléolos dispuestos en forma de nidos sólidos, sin identificación ni glandular ni escamosa. El perfil inmunohistoquímico mostró una expresión en ambos casos de citoqueratina19, sinaptofisina y cromogranina. Tras la revisión de las distintas pruebas y la peculiaridad del caso, con presentación de dos tumores sincrónicos neuroendocrinos de alto grado, se plantearon dos escenarios plausibles: la presencia de carcinoma primario pulmonar con afectación mamaria secundaria o un primario mamario con afectación pulmonar. La primera situación fue descartada al no encontrarse en las pruebas de imagen masa pulmonar y si nódulo mamario evidente. Además, la negatividad de TTF1 en las muestras apoyaba esta situación. Todo ello llevó a pensar que el escenario más probable era la existencia de una tumoración primaria de mama con afectación secundaria pulmonar. Con este planteamiento se decidió iniciar tratamiento de poliquimioterapia para la enfermedad metastásica basado en doblete de platino y etopósido, recibiendo un total de 6 ciclos. En la reevaluación por TC y PETTC tras finalizar el tratamiento se observó una respuesta completa morfológica y metabólica tanto a nivel mamario como ganglionar, recibiendo posteriormente radioterapia externa sobre la mama y el mediastino, con posterior irradiación craneal profiláctica. Sin embargo, a pesar de la buena respuesta inicial, 4meses después se objetivó recaída cerebral y sistémica, sin responder a los distintos esquemas de tratamiento y falleciendo poco tiempo después.
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente a nivel mundial, y su variedad histopatológica más predominante es el carcinoma ductal infiltrante1. Una variedad inusual es el carcinoma neuroendocrino, que fue descrito en 1977 para referirse a un grupo de neoplasias que, aunque no manifestaban gránulos de secreción neuroendocrina, podían provenir de las células argirófilas originadas en la cresta neural y que hubieran migrado a los conductos mamarios. Esta histología fue incluida en la clasificación de la OMS en 20032, distinguiéndose tres variantes: sólida, de célula pequeña y de célula grande. Estos tumores a su vez pueden ser de bajo o de alto grado, teniendo impacto pronóstico y predictivo, al igual que la expresión de receptores hormonales y de la onco-proteína Her2/neu. La presencia de un componente de células pequeñas por lo general determina la agresividad biológica del tumor. Por otro lado, la inmunohistoquímica es relevante para el diagnóstico e incluye marcadores específicos como citoqueratina, enolasa neuronal específica, sinaptofisina, serotonina, bombesina y cromogranina, entre otros3. En nuestro caso estas técnicas demostraron positividad para sinaptofisina y cromogranina, y negatividad para los marcadores propios de las neoplasias de mama (receptores hormonales de estrógenos y progesterona, y c-erb-2).
Dado que su historia natural es semejante a la de sus homólogos pulmonares con tendencia a metastatizar desde fases tempranas, el abordaje terapéutico es similar ante la falta de ensayos clínicos prospectivos en este escenario tan particular4. En el caso de enfermedad extendida, la única modalidad de tratamiento posible es la quimioterapia paliativa con posibilidad de administrar de forma individualizada radioterapia, como ocurre en nuestro caso clínico. En el caso de los tumores neuroendocrinos extrapulmonares la afectación cerebral es menos frecuente y, por ello, el beneficio potencial de la irradiación cerebral es menor5. El pronóstico de los tumores extrapulmonares difiere según las series, ya que algunas determinan que es similar o incluso mejor que en el caso de CPCP, mientras que otras afirman lo contrario. Sin embargo, según los datos de que disponemos, la supervivencia media para la enfermedad limitada y extendida varía de 1,4 a 3,5años y de 8 a 12meses, respectivamente.
En el caso expuesto se muestra un tumor de alto grado con un comportamiento agresivo, que lo evidencian su alto índice de proliferación, la ausencia de expresión de receptores hormonales y de Her2, su rápido crecimiento (se trata de un tumor de intervalo, ya que la mamografía realizada 6meses antes del diagnóstico era normal) y la presencia de enfermedad ganglionar mediastínica en el momento de diagnóstico. Estos datos marcaron el pronóstico de la enfermedad, confiriéndole así un peor pronóstico. Se decidió, dado que estábamos ante una enfermedad extendida, la administración de QT paliativa, a la que es especialmente sensible. A pesar de la excelente respuesta conseguida, ausencia de enfermedad macroscópica visible radiológicamente, y la consolidación con RT secuencial y holocraneal profiláctica, la paciente presentó una progresión multisistémica poco tiempo después, lo que condicionó su mal pronóstico a corto plazo.
