originares

Sanatorio Clínica de Nuestra Señora

de la Merced, Barcelona

(Director: G. Manresa Formosa).

CARCINOMA BRONCOGENO. ASPECTOS

CLINICO-RADIOLOGICOS Y TRATAMIENTO

J.L. Viejo Bañuelos y G. Manresa Formosa

Introducción

A pesar de los adelantos actuales

de la medicina, el cáncer sigue siendo

importante causa de muerte y verdadera

preocupación de investigadores

y clínicos. En cuanto al carcinoma

broncógeno se refiere, contamos en la

actualidad con un solo medio de curación,

la cirugía; complementada por

la radioterapia y el empleo de citostáticos.

Sin embargo creemos que el

paso más importante en el campo del

tratamiento debe darse en el diagnóstico

precoz.

Se ha propuesto como ayuda diagnóstica

la radiografía y el examen

citológico del esputo rutinario en toda

la población. Sin embargo, una vez

demostrada la no rentabilidad del estudio

en masa por ser un método demasiado

costoso1 para los pocos datos

que proporciona (un caso entre 10.000

personas examinadas)2

, se considera

como más rentable la radiografía seriada

en varones de más de 45 años y

con algún síntoma · respiratorio, teniendo

en cuenta que la citología del

esputo en masa resulta impracticable.

64

Otro dato de sumo interés, es el

atender al paciente cuando sus molestias

son escasas o incipientes, sobre

todo en personas potencialmente portadoras

de procesos neoplásicos pulmonares,

como son los varones mayores

de 45 años y más si son fumadores.

Extremo éste al que dedicamos

en ocasiones poca atención. Existe

asimismo un riesgo adicional para

personas expuestas al polvo y emanaciones

de gases, uso del éter clorometilmetílico3;

para pacientes con

dolencias pulmonares serias superadas

y enfermos aquejados de úlceras digestivas•.

En el estudio que presentamos a

continuación, hemos intentado analizar

las posibles formas de presentación

y evolución de los diversos carcinomas

broncógenos en relación con

su histopatología. Para realizar nuestro

propósito, hemos recogido los 200

últimos tumores, diagnosticados en

nuestro Servicio de Enfermedades del

Aparato Respiratorio, y relacionado

diversos datos en forma estadística.

No se extiende este análisis a casos

similares diagnosticados con anterioridad,

por considerar que no se han

sometido a las mismas pautas de

diagnóstico y tratamiento. Son pacientes

que permanecieron hospitalizados,

y se excluyen los enfermos tratados

en régimen dispensarial.

Incidencia

En la casuística que presentamos,

· los diversos tipos de carcinoma se

clasifican en cinco grupos histológicos:

en primer lugar el carcinoma de

células escamosas o epitelioma espinocelular.

En un segundo grupo se recogen

los adenocarcinomas. En tercer

lugar se recopilan los tumores indiferenciados

incluyendo los de grandes,

medianas y pequeñas células. Un

cuarto grupo que recoge los tumores

con células en grano de avena u «oatcell

» y en último término encuadramos

los tumores de difícil clasificación

histológica.

Como se observa en la tabla I la

mayor frecuencia corre a cargo del

carcinoma de células escamosas, 82

[361

J.L. VIEJO BAÑUELOS Y COLS. - CARCINOMA BRONCOGENO. ASPECTOS

CLINICO-RADTOLOGJCOS Y TRATAMIENTO

TABLA l.

Frecuencia de los diversos tipos histopatológicos

Carcinoma de células escamosas

Adenocarcinoma

C. indiferenciado a grandes y pequeñas células

C. a células en grano de avena

84 casos (42 %)

28 casos (14 %)

49 casos (25 %)

8 casos ( 4 %)

8 casos ( 4 %)

23 casos ( 11 %)

Formas indeterminadas de dificil clasificación

Sin diagnóstico histopatológico

casos que corresponden al 42 por

ciento del total. Siguiendo en incidencia

los tipos indiferenciado, adenocarcinoma

y de células en grano de

avena. Entre los pacientes estudiados,

en 23 ocasiones ( 11,5 por ciento), no

se pudo llegar a un diagnóstico histológico,

a pesar de los métodos diagnósticos

empleados, y por tratarse de

pacientes con mal estado general y

que no permitían ciertas exploraciones.

Sin embargo en todos ellos hay

una firme sospecha neoplásica por la

clínica, radiología y evolución posterior.

En cuanto a la edad de presentación,

diremos, en acuerdo con la mayoría

de autores, que la incidencia

mayor ocurre entre los 50 y 70 años.

En estas dos décadas se encontraban

140 de nuestros pacientes (70

por ciento). Con edad inferior a los

40 años hay 12 casos, siendo 16 los

que superan los 70 años de edad (tabla

II).

También se constata la mayor incidencia

en los varones sobre las mujeres.

En nuestra estadística son 167 varones

frente a 33 mujeres, lo que nos

da un porcentaje de 5/1 a favor del

sexo masculino.

Se ha citado repetidamentes.• el predominio

de localización en pulmón

derecho sobre el izquierdo, y dentro

TABLA JI

Distribución de los casos según

edad y sexo

Edad Casos

Hasta 40 años 12

de 40 a 50 años 32

de 50 a 60 años 67 140(70%)

de 60 a 70 años 73

más de 70 años ,_._1.6_

Total 200

Sexo

Varones 167

Mujeres 33

Relación varones mujeres: 5/1

[39)

de aquél el lóbulo superior respecto al

inferior1

• Los resultados en nuestros

doscientos casos nos dan una incidencia

de 112 (56 por ciento) en el lado

derecho, y 85 (42 por ciento) en el pulmón

izquierdo, habiendo manifestaciones

bilaterales en tres ocasiones.

Respecto a la influencia del hábito

de fumar como causa del proceso, hemos

podido constatar la opinión de

autores con grandes estadísticas referentes

a este problema8 . Son 155 los

fumadores, la gran mayoría «grandes

fumadores», frente a 32 no fumadores.

De estos últimos, cabe destacar que

28 son mujeres. Por tanto sólo tenemos

constancia de 4 varones no fumadores.

En 13 pacientes no se precisó

esta circunstancia.

En los no fumadores, no encontramos

datos significativos respecto al

tipo anatomopatológic.o del tumor;

hay autores que señalan el predominio

de adenocarcinomas en los no

fumadores9

• En nuestra estadística se

trata de carcinoma de células escamosas

en 5 casos, adenocarcinoma en

1 O ocasiones, tumores indiferenciados

en 8, de dificil clasificación 2, y el

resto sin diagnóstico histológico, estando

de acuerdo con la tesis de los

autores que señalan la falta de relación

entre tabaco y tipo de tumor'º·".

No hemos encontrado en la bibliografia

datos referentes a la presencia

de antecedentes tumorales en familiares

directos. Revisando nuestros enfermos,

hemos observado que 36 de

ellos (18 por ciento) cuentan con antecedentes

neoplásicos dé cualquier

tipo en los padres o hermanos mayores.

Hemos de tener en cuenta que

muchos de los pacientes interrogados

ignoran la causa del fallecimiento de

sus padres.

Sintomatologia

En el presente estudio, hacemos

hincapié sobre la primera sintomatología

que presentó el enfermo, estudiando

a continuación el tiempo

transcurrido desde este primer síntoma

hasta la sospecha de un proceso

neoplásico y comienzo del estudio

diagnóstico.

En 59 de los pacientes (30 % ) la

primera manifestación fue el dolor torácico,

errático de tipo artromiálgico

unas veces, o fijo y persistente

en otras ocasiones. Puede deberse a la

compresión de los nervios peribronquiales,

a la invasión neoplásica de la

pleura o subpleura o bien a compresión

de ramificaciones nerviosas endotorácicas12.

Con frecuencia nos

cuenta el paciente que aumenta con

los movimientos respiratorios o del

tronco, con la tos, o con la compresión

de una zona que corresponde a

la localización del tumor.

La hemoptisis o la expectoración

hemoptoica en menor o mayor intensidad

fue en 3 1 casos ( 16 % ) el

motivo de la consulta. Raramente se

presentó como sangre abundante,

siendo con más frecuencia hemoptisis

de esputo, que procedió, en ocasiones

con varios meses de antelación a

otros signos directos del tumor. Suele

ser éste un motivo apremiante de visita

médica por alarma del paciente.

En ocasiones (29 casos), la causa de

consulta fue una astenia marcada,

con anorexia, que se acompañó o no

de pérdida de peso. Pero sin embargo,

en algunos pacientes no hubo sintomatología

alguna y fue un hallazgo

radiológico la presencia de imágenes

sospechosas de proceso neoplásicos.

Son 13 de nuestros enfermos los diagnosticados

en revisiones periódicas

rutinarias o al ser sometidos a examen

radioscópico por otro motivo.

Otros síntomas diversos encontrados

como primera manifestación fueron

la presencia de tos, disnea, episodios

intercurrentes respiratorios,

agudos o subagudos, etc. que se hallan

expuestos en la tabla III.

Cabe, sin embargo, llamar la atención

sobre la presencia como primera

manifestación de sintomatologías menos

frecuentes. Así ocurre con la aparición

de retículos venosos superficiales,

turgencia de yugulares, edema en

esclavina, disfonía o afonía, dedos en

palillo de tambor, alteraciones electrocardigráficas,

presencia de adenopatías

periféricas, etc. Dentro de este

grupo diverso hemos observado 1 O casos,

cuatro de los cuales corresponden

a la aparición de afonía.

Hemos podido comprobar que los

síndromes paraneoplásicos en ocasiones

acompañan, e incluso preceden a

la aparición radiológica del tumor. Se

trata de procesos degenerativos secundarios

a circunstancias tóxicas,

anóxicas, alérgicas, carenciales o autoinmunológicas".

Como síntomas más

65

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

TABLA IIl

Diversas sintomatologías como primera manifestación del proceso

neoplásico. Número de casos

Casos

Dolor torácico 59

Expectoración hemoptoica o hemoptisis 3 1

Astenia. anorexia, o alteradas generales 29

Episodios respiratorios intercurrentes agudos o subagudos 24

Tos 18

Hallazgo radiológico asintomático 13

Manifestaciones varias (texto) 10

Disnea 9

Síndromes paraneoplásicos 7

frecuentes aparecen uñas en cristal de

rel(!j, eritema palpar, fenómeno de

Raynaud, pigmentación cutánea,

tromboflebitis, artralgias, alteraciones

psíquicas, parestesias, etc. Son 7 los

casos que hemos recogido en nuestro

estudio.

Estos síntomas están subordinados

a la malignidad y desaparecen con la

extirpación del tumor, como es la

conducta de un síndrome paraneoplásico.

Cuando se producen metástasis

puede repetirse la sintomatología,

pero siempre siendo efecto lejano de

un tumor maligno y no atribuible a la

proliferación local o metastásica de

éste13 •

Dato de especial interés es la consideración

del intervalo ocurrido desde

la primera sintomatología a la que

nos acabamos de referir y el momento

en que se hace eviclente la sospecha

de una neoformación, y se inician las

exploraciones encaminadas al diag

nóstico histopatológico. Al enjuiciar

estos datos, observamos la tardanza

en sospechar procesos malignos, que

ya nos dieron sus primeras manifestaciones.

Inculparemos de este retardo

en ocasiones al propio paciente, que

minusvalora su sintomatología, quitando

importancia a lo que le ocurre

(figs. 1 y 2).

La tabla IV nos habla de 53 casos

(27 por ciento) en los que fue sospechado

el proceso maligno antes de los

dos meses y medio del inicio sintomático.

Incluimos en este grupo los

13 hallazgos radiológicos. Sin embargo,

en 120 casos (60 por ciento)

hubieron de transcurrir dos meses y

medio a un año para iniciar las exploraciones

diagnósticas. Por último,

en 27 casos (13 por ciento) pasó

más de un año para que se pensara en

la posibilidad de la presencia del carcinoma.

Frente a esta tardanza en la sospecha

clínica, recogemos el tiempo que

se precisó con los actuales medios

66

Fig. l. Imagen hiliar

derecha que pasó inadvertida

en una primera

revisión.

diagnósticos para llegar a la confirmación

histopatológica del carcinoma

broncógeno. Recordemos que se

trata de enfermos todos ellos ingresados

en centro especializado en donde

la sistemática de exploraciones permite

cierta celeridad en el diagnóstico.

De los 200 casos examinados se

diagnosticaron en el transcurso de la

primera semana 93 y en la segunda semana

7 4, lo que hace un total de 16 7

casos (84 por ciento) diagnósticos histopatológicos

confirmados en los 1 5

días siguientes a la sospecha clínica

de neoplasia. El resto de los casos

Fig. 2. Mismo paciente

de lafigura 1, 11 me·

ses después. Imagen sospechosa.

Diagnóstico:

Carcinoma a células en

grano de avena. Inope·

rabie.

[40]

TABLA IV

J.L. VIEJO BAÑUELOS Y COLS. - CARCINOMA BRONCOGENO. ASPECTOS

CLINICO-RADIOLOGICOS Y TRATAMIENTO

~o extraído en el curso de una toracotomia

exploradora.

Número de casos según el tiempo transcurrido desde Ja primera

sintomatología hasta Ja sospecha clínica de un proceso neoplásico

Analizando el método diagnóstico

en relación al tipo histológico del

tumor, hemos observado que las neoplasias

espinocelulares han sido diagnosticadas

en 4 3 ocasiones ( 51 % ) por

medio de la broncoscopia con BAS

o biopsia bronquial. Sin embargo

en los tumores indiferenciados y adenoca

rcinomas sólo se hizo por-este medio

el diagnóstico del 2 5 por ciento

de los casos, siendo precisa la biopsia

quirurgica para llegar a conocer la histología

neoplásica en casi la mitad de

estos tumores. En cuanto a los demás

métodos diagnósticos no se aprecian

diferencias relativas al tipo de carcinoma.

Casos

Antes de l mes

De 4 a l O semanas 38

De 10 a 20 semanas 38

De 20 a 30 semanas 51

De 30 a 40 semanas 22

Después de l año 27

fueron diagnosticados: 7 en la tercera

semana, 3 en semanas sucesivas y 23

no pudieron ser confirmados histológicamente

como indicábamos con anterioridad.

Método diagnóstico

La tabla V indica el porcentaje de

positividades diagnósticas obtenidas

con los diferentes métodos empleados.

A la vista de estos datos, deducimos

como método de exploración más

útil en el carcinoma broncógeno la

broncoscopia, que ayudada de la biopsia

bronquial y la broncoaspiración selectiva

(BAS) nos ha dado el diagnóstico

de certeza en 71 casos (36 por

ciento). Además de este dato, la broncoscopia

nos suministra otros como

son: la extensión del tumor, su operabilidad,

y su posible tratamiento

deducido del diagnóstico histopatológico

por la biopsia. Es un método relativamente

sencillo en manos expertas

y con pocas complicaciones. Actualmente

en nuestro Servicio se practica

con anestesia general, siendo así mucho

m{'.jor tolerada por el paciente.

Se señala esta exploración por algunos

autores14 como firme ayuda diagnóstica

en las hemoptisis, encontrando

su causa por este medio en el 75 %

de los casos, de los que el 42 % eran

neoplasias.

Otro método que actualmente da

buenos resultados es el estudio citológico

del esputo. Requiere buenas

condiciones en su recogida y conservación

hasta el momento de ser observado.

En ocasiones será preciso, ante

una sospecha neoplásica, estudiar repetidas

tomas para poder confirmar o

negar un diagnóstico"- 2 5 de nuestros

pacientes ( 13 % ) fueron diagnosticados

por este método, teniendo en

cuenta que el porcentaje de positividades

depende de la repetición del

examen de esputos••.

En once pacientes el diagnóstico se

hizo por el examen citológico del liquido

pleural existente. En siete casos

nos lo dio la biopsia de la· masa pul-

[41]

Antes de 2 t meses: 53 casos (27 %)

De 2 t m. a un año: 120 casos (60 %)

Después de 1 año: 27 casos (13 % )

monar con agl1ia o con trépano de

Still por punción transtorácica. En

seis ocasiones más fue la biopsia de

adenopatías la que nos dio un diagnóstico

de certeza, practicada por mediastinoscopia

11 o bien por intervención

de Daniels.

Por último, en 57 casos (28 % ) se Radiología

hizo el diagnóstico por biopsia quirúrgica

de la tumoración. En ocasiones

se realizó una biopsia peroperatoria

que indicó la pauta quirúrgica

a seguir, y en otras fue el examen de

la pieza extirpada o bien el fragmen-

Hemos intentado relacionar las

manifestaciones radiológicas de las

neoformaciones con el tipo histológico

del tumor. Los resultados obtenidos

se exponen en la tabla VI, basada

TABLA V

Número de resultados histopatológicos positivos obtenidos

con los diversos métodos diagnósticos empleados.

Broncoscopia con BAS o biopsia bronquial

Biopsia quirúrgica

Examen citológico del esputo

Citología del líquido pleural

Biopsia transtorácica de la masa pulmonar

Biopsia de adenopatías

Sospecha clínica. Sin diagnóstico histopatológico

TABLA VI

71 casos (36 %)

57 casos (28 %)

2 5 casos (1 3 % )

1 1 casos ( 5 % )

7 casos ( 4 %)

6 casos ( 3 %)

23 casos (1 1 %)

Patrones radiológicos según el tipo celular. Se citan por separado

las manifestaciones principales (P) y secundarias (S). En este~uadro

no figuran las imágenes correspondientes a los tipos de difícil clasificación

y a los no confirmados histológicamente.

Carcinoma Adenocarc. carcin. Cel. en

escamoccl. Ad enocare. indiferen. avena

84 casos 28 casos 49 casos 8 casos Total

p . s p s p s p s p s

l. Imágenes parenquimatosas.

masa pequeña menor de 4 cm. 4 - 1 - 3 - - - 8 -

masa grande mayor de 4 cm. 30 - 11 - 17 - 2 - 60 -

masa apical (Pancoast) 7 - 1 - 4 - - - 11 1

masas múltiples 5 - 2 1 2 - 2 - 11 1

neumonitis 4 - 1 - 1 - - - 6 -

cavitación 5 - 1 - - - - - 6 -

atelectasia 4 6 2 - 8 5 2 1 16 12

11. Imágenes hiliares

prominencia hiliar 11 - 1 - 2 - 1 - 15 -

masa hiliar 11 1 2 - 8 - - - 21 1

III. Imágenes extrapulmonares

ensanchamiento mediastínico 2 - - l 4 2 - - 6 3

derrame pleural 1 4 - 1 - 10 1 1 8 19

elevación diafragmática - 6 - 3 - 2 - - - 11

alter. costal y de pared - 4 - l - 2 - - - 7

Totales: 169 54

67

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

en la clasificación presentada por

R.G. Fraser y J.A.P. Pare en su Tratado

de Diagnóstico de las Entermedades

del Tórax, al relacionar los patrones

radiográficos según el tipo celular

en 600 enfermos de carcinoma broncógeno'

8.

Hemos hecho tres grupos de manifestaciones

radiológicas: imágenes

parenquimatosas, hiliares y extrapulmonares

ultratorácicas. Dentro de estos

grupos hemos observado:

- masas pequeñas, con un tamaño

inferior a Jos 4 cm de diámetro, que

corresponden al llamado nódulo solitario

o lesión en moneda. Es en esta

fase en la que la cirugía obtiene mayores

éxitos de curación. Su diagnóstico

es a menudo difícil y sólo se consigue

tras la toracotomía. Son 8 los

casos de nuestra recopilación (figs. 3,

4 y 5).

- masa grande, con diámetro superior

a 4 .cm. Es la imagen radiológica

que aparece con más frecuencia. Independientemente

de su localización

hemos observado 68 casos (34 % )

(figs. 6 y 7).

- masa apical o tumor del seno vértebropulmonar

superior o tumor de

Pancoast: Estas lesiones con frecuencia

pueden traspasar la pleura y extenderse

en la pared torácica inmediata

produciendo el llamado síndrome

de Pancoast'9

• Con frecuencia se

asocia a alteraciones costales radiográficas.

Son 14 los casos de nuestra

estadistica.

- masas múltiples, agrupando en

ocasiones masas uni o bilaterales y de

tamaños variables. Son 1 5 los casos

observados.

- neumonitis: motivo por el que

todo neumonía debe seguirse radiológicamente

hasta su total resoludón,

sobre todo en pacientes del «grupo de

edad canceroso»º, y máxime si recidiva

en un corto período de tiempo.

Con esta imagen radiológica hemos

observado 8 casos.

- cavitación, con superficie interna

irregular, o bien sem~jando un absceso

pulmonar o más raramente un

quiste broncógeno. Esta forma cursa

con variada sintomatología'º y diversidad

histológica, aunque con predominio

de espinocelulares y adenocarcinomas".

Se citan 6 casos (figs. 8 y 9).

- atelectasia. Es una manifestación

frecuente. El colapso suele ser segmentario

o lobar y más raramente de

todo el pulmón, y se produce por la

obstrucción bronquial. Son 19 los pacientes

que presentaban esta imagen.

Algm1os autores han encontrado en

todas las formas radiológicas, predo-

68

Fi9. J. N6dulo solitario

(marcado con flechas).

Tratamiento quirúrgico:

extirpación.

Diap_nóstico: carcinoma

indiferenciado metastásico.

Fi9. 5. Mismo enfermo

de la figura anterior

tras intervención de lobectomía

superior derecha.

minio de las derivadas de la obstrucción

bronquial: neumonía, atelectasia,

enfisema o absceso ·segmentario22 •

- imágenes hiliares. Distribuidas en

·promínencia hiliar en 16 ocasiones y

masa hiliar presente en 26 pacientes.

Estas imágenes pueden ser debidas a

la presencia de un carcinoma primario

Fig. 4. Nódulo solitario.

Diagn6stico: carcinoma

espinocelular no

carnifican/e. Tratamiento

quirúrgico.

en un bronquio principal, o a un

aumento de tamaño de los ganglios

linfáticos.

- ensanchamiento o masa mediastínica:

11 casos. La afectación de los

ganglios mediastínicos posteriores

puede en ocasiones desplazar el esófago

con las· consiguientes molestias. La

(42)

compresión de los grandes vasos puede

dar origen al síndrome de la vena

cava superior y la invasión del nervio

frénico o del laríngeo ocasionarán parálisis

diafragmática o ronquera respectivamente.

- derrame pleural. Se han observdo

9 casos de intensidad variable. En ocasiones

su punción dio el diagnóstico citológico

de· neoplasia. Sin embargo la

presencia del derrame no indica siempre

la invasión directa de la pleura,

sino que a menudo es debido a obstrucción

linfática ganglionar. La existencia

de un derrame hemorrágico indica

casi siempre una invasión tumoral

di recta.

- elevación diafragmática y alteraciones

costales y de pared torácica. En

ningún paciente constituyeron mani.festaciones

principales, pero aparecen

como signos acompañantes en 11 y 7

casos respectivamente. La elevación

diafragmática está causada por la

afectación del nervio frénico. Las alteraciones

costales y de la pared son

frecuentes en tumores muy invasores

y periféricos, viéndose a menudo en

las neoplasias apicales.

(45)

J.L. VIEJO BAÑUELOS Y COLS. - CARCINOMA BRONCOGENO. ASPECTOS

CLINICO-RADIOLOGICOS Y TRATAMIENTO

Fig. 8. Neoplasia abscesificada.

Dia9nóstico:

carcinoma indiferenciado.

Tratamiento quir-úrgico:

neumonectomía.

Fig. 9. Mismo paciente

de la Ji9ura anterior.

Ra~iogra}ía lateral izquierda.

Fig. 6. Imagen radiológica

ocluida en parte

por el arco aórtico. Se

realizó lobectomía superior.

Fig. 7. Histopatología

del paciente de Jafig. anterior.

Lobulaciones

neoplásicas de carcinoma

indiferenciado a

predominio a células

claras. Gran pleomorfismo

y zonas de iniciación

de .necrosis.

Tras analiza r la serie de datos radiográficos

obtenidos podemos llegar

a la conclusión de que las masas

grandes, mayores de 4 cm de diámetro,

son frecuentes y corresponden a

los tipos espinocelular, adenocarcinomas

y tumores indiferenciados. Sin

embargo, la presencia de tumores apicales,

imagen menos frecuente, se relaciona

con el tipo de células escamosas.

Por otro lado, las masas múltiples

son raras en todos los tipos de carcinomas.

El fenómeno atelectásico se observa

casi exclusivamente en los carcinomas

de células escamosas y en tumores

indiferenciados, sean de grandes o

pequeñas células. No se ha visto en

ninguna ocasión imágenes de condensación

que suelen ser poco frecuentes18.

Referente a la presencia de masas y

prominencias hiliares, se observa un

franco predominio de presentación en

los tipos espinocelulares con 22 casos,

mientras que es una presentación

proco frecuente en los adenocarcinomas.

De hecho, tanto los carcinomas

espinocelulares como los de células

en grano de avena pueden ser centrales

o periféricos, pero los adenocarci-

69

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

nomas están situados casi siempre en

la periferia2"",

La cavitación como imagen radiológica

principal se presentó, como ya

dUimos, en 6 casos de los que 5 eran

tumores espinocelulares, no existiendo

en los tipos indiferenciados y de

células en forma de grano de avena.

Por último, el ensanchamiento mediastínico

ocurrió con mayor frecuencia

en tumores indiferenciados y viene

a ser significación en ocasiones de

la propagación del carcinoma.

En cuanto a las manifestaciones

secundarias o acompañantes, cabe señalar

la presencia frecuente de derrame

pleural, elevación diafragmática,

atelectasia y alteraciones costales

y de pared torácica como ya dijimos

anteriormente.

Tratamiento

La cirugía radical es actualmente la

única forma segura de curar un carcinoma

bronquial. En relación con esto,

consideramos importante la investigación

de los ganglios linfáticos regionales,

incluso los no palpables", ya

que la invasión tumoral de los ganglios

de la carina o paramediastínicos,

existente con frecuencia2

•, significa

prácticamente la incurabilidad quirúrgica

de la enfermedad21.

También se ha citado la posibilidad

de practicar una laparotomia

exploradora ante una neoplasia broncopulmonar

primitiva como posibilidad

de tratamiento de otras manifestaciones

abdominales de la afección,

encontradas en 9 de 26 pacientes

observados por Ch. Sors y colaboradores28.

Además de la cirugía, contamos con

la radioterapia y los citostáticos. La

radioterapia está indicada como paliativa

en casos no operables y como preoperatoria

en otras ocasiones. A veces

su empleo se limita a evitar síndromes

compresivos o dolorosos en ocasiones

causados por las metástasis

del tumor primitivo. Hay autores que

confirman su efectividad en los tumores

«Oat-cell» o células pequeñas sobre

la cirugía29

•

Respecto a la quimioterapia, las diversas

pautas existentes se emplearán

teniendo en cuenta el tipo histológico

del tumor y el estado del paciente,

siempre bajo estricto control hemátic<

Yº y vigilancia de sus efectos secundarios,

que pueden obligar a suprimir

su administración en caso de ser intensos.

· La tabla VII muestra el tratamiento

que se realizó en los 200 pacientes del

70

TABLA VII

Tratamiento aplicado en los diversos casos

- Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . 99 casos (49'5 % )

Radioterapia ·

Quimioterapia

Expectante-sintomático

- Tratamiento Quirúrgico

Toracotomia exploradora

Segmentectomía

Lobectomía o bilobectomía

Neumonectomía

presente estudio. 99 de estos enfermos

no fueron considerados aptos para la

cirugía, lo que supone un 50 % del total.

De entre ellos, 19 fueron tratados

con radioterapia, 21 se sometieron a

tratamiento citostático, principalmente

con ciclofosfamida, sulfato de vincristina,

·sulfato de bleomicina y metrotexate.

Por último, 39 p¡icientes

fueron visitados en estadios tan avanzados

o con tan mal estado general,

que se indicó un tratamiento sintomático

paliativo, acons~jando terapia

con corticoides, cuyos beneficios parecen

compensar el pequeño riesgo de

las reacciones desfavorables en estos

enfermos3

' .

En los otros l O l enfermos ( 50 % )

se realizó tratamiento quirúrgico con

los siguientes resultados: en 39 casos

(20 % ), nuestra actitud se limitó a

practicar toracotomia exploradora

por ser tal la invasión neoplásica que

no fue posible la resección tumoral.

En 3 ocasiones se realizó segmentectomia.

En 26 pacientes pudo llevarse

a cabo una lobectomia o bilobectomia

acompañada de resección ganglionar

de ganglios invadidos. Finalmente,

en 33 casos hubo de realizarse neumonectornia

(figs. 10, 11 y 12).

Los pacientes tratados con resección

de un tipo u otro, hacen un total

de 62 que corresponde a un 3 l % de

los enfermos visitados. Siempre que

fue posible, se prefirió la lobectomia

a la resección totaP2. Asimismo, en todos

los casos de resección se extirparon

los ganglios mediastínicos acc"esiblesn.

34 • Hay que tener presente que

tumores que pudieran ser extirpados

quirúrgicamente, no son sometidos a

la cirugía por el mal estado del paciente

o por presentar éste deficientes

valores ventilatorios y funcionales.

Cabe también destacar que los carcinomas

descubiertos fortuitamente,

son con frecuencia tipos cancerosos

maduros desde el puntos de vista histológico,

y por ello, son más accesibles

a un tratamiento quirúrgico que

los otros tumoresn.

En la actualidad se emplean con-

19 casos

21 casos

59 casos

39 casos

3 casos

26 casos

33 casos

.101 casos (50'5 %)

Resección tumoral

en 62 casos (3 1 % )

juntamente y de forma complementaria

los tratamientos médicos y quirúrgicos

en el afá n de sobrepasar la escasa

barrera de los cinco años de supervivencia.

De esta forma, buen número

de pacientes realizan radioterapia

preoperatoria con buenos resultados,

mientras que en otros casos se indica

quimioterapia tras la resección, o bien

sesiones de radioterapia como tratamiento

paliativo.

No hacemos referencia a las posibles

complicaciones del tra~amiento

quirúrgico, como tampoco comentamos

las pautas de tratamiento médico

por salirse del planteamiento del

presente estudio. Por igual razón, no

abordamos en el tema de las recidivas

y metástasis tumorales, señalando

úpicamente que en la mayoría de los

casos son silenciosas u oligosintomáticas

siendo a menudo su descubrimiento

accidentaP•.

Evolución

La supervivencia de los pacientes

tras el tratamiento es muy variable, y

parece estar en relación con el tipo

histológico y el estado general del enfermo.

Algunos autores37 citan la mayor

supervivencia de los cánceres epidermoides,

así como la peor evolución

de los tumores de crecimiento rápido.

Otros autores no encuentran relación

significativa en los tipos histológicos.

Sin embargo, parte importante en la

evolución será el estado del enfermo,

siendo el pronóstico más sombrío en

pacientes de edad avanzada, con fiebre

o mal estado general.

En un centro diagnóstico-quirúrgico

como es el nuestro, nos resulta dificil

conocer la evolución posterior

de muchos enfermos, que tras su alta

son controlados por especialistas diversos.

Es por ello que no disponemos

de un dato valorable de supervivencia

a pesar de su elevado interés. Indudablemente,

tenemos noticia de enfermos

que fallecieron antes de los

dos años de su alta, así como otros

[46)

Fig. J 2. Pieza operatoria correspondieme al paciente

citado en las dos figuras anteriores. Pulmón

derecho extirpado por carcinoma indiferenciado.

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Fig. 10. Paciente de

59 años. Dia9nóstieo:

carcinoma indiferenciado.

Tratamiento quirúrgico:

neumonectomía.

Fig. H. Mismo paciente

de la fig'!ra anterior

tras la' intervención.

con supervivencias superiores a los 4

ó 5 años, y uno de los casos presentados

sobrevive después de 7 años de

la extirpación de un carcinoma de

células escamosas.

Considerando la mortalidad operatoria

como los fallecimientos ocurridos

durante la intervención y en

los 1 5 dias sucesivos y siempre a causa

de la actitud quirúrgica, ha sido de

7 casos, que supone un 7 % de los

intervenidos quirúrgicam~nte. Uno de

ellos falleció en el acto operatorio por

embolia gaseosa, y de los restantes,

4 lo hicieron por insuficiencia ventricular

derecha ti.guda, uno por hemoptisis.

intensa y otro por embolia

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Conclusiones

Acabaremos aceptando que en la

actualidad, no se dispone de una medida

terapéutica alguna capaz de doblar

las cifras de curación, ya que casi

se han il.lcanzado los limites de las

posibilidades quirúrgicas, y no cabe

esperar tampoco un avance de importancia

por parte de la radioterapia.

El· úni.co dato alentador, puede basarse

en la doble supervivencia de los

tumores diagnosticados fortuitamente,

sobre los confirmados tras la presentación

de sintomatologia1

•.

Sólo pues, la exploración radiológica

en serie realizada sistemáticamente

cada año, promete, por el diagnóstico

precoz, un progreso real en la

lucha contra el cáncer de pulmón.

Resumen

Se presentan los datos analiticos

correspondientes a 200 carcinomas

broncógenos, estudiados desde los

puntos de incidencia, frecuencia de

tipos histológicos, sintomatología,

método diagnóstico, y tratamie[!to. Se

hace especial hincapié en las manifestaciones

rad iológicas en relación con

la histopatología tumoral.

Se citan las diversas conclusiones

esta,disticas y se insiste en el interés

del diagnóstico precoz como principal

medio de lucha contra la neoplasia.

Summary

BRONCHOGENIC CARCINOMA.

CLINICAL-RAOIOLOGICAL ASPECTS AND

TREATMENT

The authors .present the analyt ical

data coqesponding to 200 cases of

bronchogenic ca reí noma, studied from

aspects 9f incidence, frequency of

histological types, symptomatology,

diagnostic method and treatment. Special

emphasis is given to radiological

manifestations in relation to tumorous

histopathology.

T)1e authors quote various statistical

conclusions and insist upon the interest

-of a precocious diagnosis as the

principal means of fighting aga inst

neoplasia.

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