El cáncer de pulmón representa la principal causa de muerte por cáncer en ambos sexos a nivel mundial1. Las técnicas habituales para el diagnóstico anatomopatológico de lesiones pulmonares son la punción transtorácica de la lesión y la toma de biopsia mediante fibrobroncoscopia. La primera puede ser realizada mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o mediante biopsia por aguja gruesa (BAG); ambas se pueden guiar por ecografía o por tomografía computarizada (TC), según la localización de la lesión. La segunda incluye la biopsia bronquial de lesiones visibles endoscópicamente, la punción guiada por ecobroncoscopia lineal de nódulos o adenopatías mediastínicas, o mediante ecobroncoscopia radial y la navegación electromagnética en el caso de lesiones no accesibles por broncoscopia convencional al situarse en la periferia del pulmón2.
Decantarse por una u otra depende de distintos parámetros tales como la localización de la lesión, la presencia de enfisema pulmonar u otras comorbilidades. En los últimos años estamos presenciando el auge de la ecografía torácica, tanto en el diagnóstico de distintas enfermedades pulmonares como su uso en intervencionismo, demostrándose su utilidad como guía para la realización de biopsias de lesiones pulmonares3,4. Como el aire no transmite los ultrasonidos, la condición necesaria es que las lesiones se sitúen en la periferia del pulmón o dentro de una ventana acústica adecuada. Aunque se ha descrito la biopsia ecoguiada de lesiones en el seno de atelectasias centrales5, hasta donde nosotros sabemos, la biopsia ecoguiada de lesiones nodulares intrapulmonares en pacientes con atelectasia y derrame, ha sido menos referenciada por la literatura6.
Presentamos la casuística de 5 pacientes a los que, entre agosto de 2017 y diciembre de 2019, se les realizó biopsia transtorácica de lesiones pulmonares en el seno de pulmones con atelectasia y derrame pleural, sin lesiones nodulares visualizadas claramente en la TC de tórax. Para ello, utilizamos un ecógrafo Siemens Accuson X300™. Se utilizó el Doppler color en el punto de entrada para minimizar el riesgo de punción de estructuras vasculares. Todos los procedimientos se realizaron con técnica manos libres por un único operador. Se decidió la sonda a utilizar en función de la distancia desde la pared torácica a la lesión. En 3 casos se utilizó sonda lineal (6,2-10MHz), en un caso sonda cónvex (1,5-5MHz) y en un caso ambos tipos de sonda. Para la obtención de la muestra histológica se utilizó una aguja gruesa tipo trucut (Acecut®, TSK Laboratory, Europe, Molenstraat 15, 2513 BH The Hague, The Netherlands), de 14G de diámetro y 22mm de avance. Se identificaron lesiones hipoecoicas en el seno de la atelectasia, y se realizó biopsia ecoguiada de dichas lesiones (fig. 1). En 2 casos, se objetivaron también implantes pleurales, por lo que, para completar la estadificación, se realizó también una biopsia pleural a través de la misma puerta de entrada, utilizando un segundo Acecut®.
Ecografía modo B que muestra imagen de ecoestructura heterogénea (flechas negras) correspondiente a atelectasia pulmonar con pequeño derrame pleural (área anecoica señalada con doble flecha). En el interior de la atelectasia se identifica lesión hipoecoica (asterisco) correspondiente a la lesión nodular a biopsiar. Las imágenes lineales hiperecoicas (flechas blancas) corresponden a la BAG.
De los 5 pacientes, 4 eran varones. La edad media era 70 años (70±18,12 años). En 3 pacientes se realizó la biopsia en el hemitórax derecho y en 2 pacientes en el izquierdo. Todas las lesiones se localizaban en los lóbulos inferiores.
En todos los casos se consiguió muestra adecuada. Los diagnósticos de la biopsia intrapulmonar fueron: 4 adenocarcinomas, 2 de ellos con mutación EGFR positiva y un carcinoma epidermoide. Las biopsias pleurales fueron positivas en un caso para carcinoma epidermoide y en otro para adenocarcinoma. En un paciente se realizó la biopsia pleural y la biopsia de la lesión pulmonar de forma ambulatoria, y en el resto durante el ingreso hospitalario.
La punción guiada por ecografía ofrece varias ventajas sobre la punción guiada por TC, entre ellas, la ausencia de radiaciones ionizantes, el menor tiempo de procedimiento7, un porcentaje de complicaciones menor8 y una rentabilidad diagnóstica similar en lesiones periféricas, aunque en la biopsia ecoguiada parece influir menos la existencia de lesiones nodulares de pequeño tamaño9, y permite apreciar mejor la infiltración de la pared torácica10. La punción ecográfica se realiza en tiempo real, permitiendo visualizar adecuadamente la punta de la aguja en el interior de la lesión, minimizando además mediante el uso del Doppler color la punción de arterias intercostales u otras regiones vascularizadas. En la TC en cambio, la punción no se realiza en tiempo real y la rentabilidad disminuye en lesiones de pequeño tamaño cuya posición puede artefactarse por los movimientos respiratorios o su relación con los arcos costales11.
Por otra parte, la TC no es el método idóneo para la localización de nódulos pulmonares en pulmones atelectasiados, puesto que, con frecuencia, no discrimina adecuadamente las zonas sugestivas de afectación tumoral del resto del parénquima. En nuestra casuística, la simple visualización mediante ecografía de lesiones hipo o anecoicas en el parénquima pulmonar de pulmones atelectasiados, permite diferenciar las lesiones sugestivas de malignidad del resto del parénquima circundante. En muchos casos, ciertas herramientas como el uso de contraste ecográfico12 y el uso del Doppler color13, las cuales ayudan a valorar la disminución de la vascularización de la zona a biopsiar o la elastografía14,15, permiten incrementar la precisión diagnóstica de las lesiones sugestivas de malignidad. Además, la ecografía ofrece el beneficio de poder realizar el procedimiento a pie de cama del paciente, lo que constituye una ventaja en el caso de pacientes con mal estado general y movilización dificultosa. Por todo ello, es importante obtener una muestra adecuada mediante aguja gruesa, para poder identificar, en algunos casos, receptores moleculares que permitan ofertar tratamientos específicos distintos de la quimioterapia convencional, más eficaces y mejor tolerados.
Aunque nuestros resultados deben interpretarse con prudencia por el escaso número de pacientes incluidos, cabe reseñar que no hubo ninguna complicación debida a la técnica. En este sentido, la realización ecoguiada de la biopsia, permite disminuir las probabilidades de punción de zonas no deseadas como estructuras vasculares. La existencia de atelectasia pulmonar subyacente sirve probablemente para disminuir las posibilidades de complicaciones tales como hemorragia o neumotórax. Además, es una técnica de imagen inocua que no emite radiación. Por todo ello, consideramos que podría ser una buena alternativa diagnóstica que requiere más estudios comparativos con las técnicas usadas actualmente.
