Estudio observacional, basado en la revisión de historias clínicas hospitalarias de los pacientes ingresados por EAEPOC. Se incluyó a pacientes ingresados en el hospital o en hospitalización a domicilio. Los hospitales participantes evaluaron de forma consecutiva los primeros casos ingresados a partir del 15 de enero de 2011 hasta completar el número de casos asignados previamente según su número de altas anuales.

A través del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) se invitó a participar en el estudio a todos los hospitales de la red pública de Cataluña que atendieron en el 2010 más de 50 casos ingresados con agudización de la EPOC.

Los hospitales que aceptaron participar se clasificaron en función del número de altas registradas en el CatSalut por agudización de la EPOC que constaba en el Conjunto mínimo básico de datos16 del año 2010. Los hospitales se clasificaron en 3 grupos:

• •

  Hospital de nivel I: menos de 100 altas/año por EAEPOC.

• •

  Hospital de nivel II: entre 100 y 400 altas/año por EAEPOC.

• •

  Hospital de nivel III: más de 400 altas/año por EAEPOC.

Se estudiaron 200 variables agrupadas en 7 categorías:

• 1.

  Datos demográficos y descriptivos de la situación en los 12 meses previos al ingreso utilizando un cuestionario diseñado al efecto, en el que se incluían datos sobre el diagnóstico previo, seguimiento clínico, ingresos por EPOC, número de enfermedades crónicas descritas en el diagnóstico principal y secundario de los informes de alta.

• 2.

  Tratamiento farmacológico previo al ingreso hospitalario, incluyendo oxigenoterapia domiciliaria y otras terapias respiratorias a domicilio.

• 3.

  Datos relacionados con la atención en el servicio de urgencias como el origen de la derivación, situación clínica a su ingreso y proceso asistencial en urgencias.

• 4.

  Datos relacionados con la estancia hospitalaria, ingreso desde urgencias a la unidad de hospitalización, uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI), servicio que atiende al paciente o movilización precoz, entre otras.

• 5.

  Datos del proceso de alta como valoración clínica e información que recibe el paciente en el informe de alta y destino tras la hospitalización.

• 6.

  Variables de resultado relacionadas con el ingreso y el seguimiento a 30 y 90 días, incluyendo estancia media, mortalidad y reingresos.

• 7.

  Comparación entre los hospitales por diferentes niveles.

La gravedad de la EPOC se valoró a partir del valor del FEV1 expresado en porcentaje del teórico, cuando se disponía de datos espirométricos. Para la definición de las categorías se utilizaron los puntos de corte BODE, fusionándose las categorías grave y muy grave, considerando EPOC leve a los niveles de FEV1 entre 65-80%, moderado entre 50 y 64% y grave los menores de ≤49%.

Cada hospital identificó a una persona responsable de la revisión de la historia clínica hospitalaria. Todos los profesionales que realizaron el trabajo de campo fueron entrenados previamente y disponían de un manual de procedimiento. Durante el período de la recogida de datos, todos los profesionales dispusieron de un teléfono de contacto con el equipo investigador para solucionar problemas. Uno de los investigadores (ET) se responsabilizó del seguimiento y del soporte a cada centro a lo largo de todo el estudio.

Se creó una base de datos específica para el estudio, realizándose un control de la calidad para detectar posibles valores incoherentes, en cuyo caso se contactó con los referentes de los centros para corregir errores.

El estudio se realizó en el marco de las estrategias de control de calidad de la prestación sanitaria que es responsabilidad del CatSalut. El diseño del estudio cumple las normas internacionales sobre aspectos éticos y se garantiza la confidencialidad de la persona y sus datos, de acuerdo con la ley orgánica de Protección de datos de carácter personal (15/1999, 13 de diciembre). En ningún caso los responsables del análisis de la información tenían datos que permitiesen identificar a los pacientes.

Se ha realizado un estudio descriptivo de los datos con el programa SPSS v18.

Treinta de los 48 hospitales invitados aceptaron colaborar (62,5%), incluyéndose un total de 910 pacientes, lo que representa más del 70% de la población diana. La distribución de las respuestas representa significativamente a todas las regiones sanitarias, de acuerdo con la población. La edad media de los pacientes fue de 74,3 (+10,1) años, con un 83% de varones. En el 45% de los casos constaba el tabaquismo actual y, de estos, un 9,8% continuaban fumando. Un 88% habían sido diagnosticados previamente de EPOC, aunque solo en el 65% de las historias constaban datos espirométricos previos. En la tabla 1 se describen las características generales de los pacientes evaluados.

La primera valoración del paciente al acudir al servicio de urgencias la realizó una enfermera en el 52% de los casos, en un 28,6% un médico y no constaba la información en el 19,4%.

En un 32% de los casos no se recogió información sobre la disnea en el momento del ingreso. La frecuencia respiratoria constaba en un 52% de los pacientes y la temperatura en un 85% de los enfermos. En un 80% de los casos se realizó una gasometría arterial (GA). La mediana del tiempo transcurrido desde la llegada a urgencias hasta la realización de la GA fue de una hora (RIQ 0,3-2,1). En un 52% de las GA realizadas consta la FiO2 en el momento de la toma, de las cuales, en un 70% la FiO2 fue del 21%. Los valores medios obtenidos fueron pH 7,41±0,07, PO2 60±10mmHg y PCO2 48±15mmHg. En un 14,5% de los casos el pH era inferior a 7,35. En un 74% de los pacientes consta la realización de una pulsioximetría. Solo 25 pacientes (2,5%) no tenían GA ni pulsioximetría a su ingreso.

No constaban cambios en la cantidad de esputo o el color en un 28% y en un 27% de los casos respectivamente. En un 32% se realizó una tinción de gram de esputo, cultivándose en un 94% de estos casos. En el 99,5% de los casos se realizó un radiografía de tórax, en el 69% una ECG y en el 93% una analítica básica.

Desde el servicio de urgencias los pacientes ingresaron en el servicio de medicina interna (47%), neumología (37%), otros servicios (12%) y un 4% en hospitalización a domicilio (4%). La mediana de tiempo desde la llegada a urgencias hasta el ingreso fue de 10 h (RIQ: 5-23) permaneciendo más de 24 h en urgencias un 22% de los enfermos. Un 9,6% de los pacientes fueron tratados con VNI, que en el 57% de los casos se inició en el servicio de urgencias.

La estancia media hospitalaria fue de 8,3 (7,7) días, con una mediana de 7 días (RIQ: 4-10). En un 33,4% de los pacientes la estancia media fue superior a 8 días, en el 37,4% entre 5-8 días y en el 29,2% inferior a 5 días.

Desde la llegada al servicio de urgencias hasta el momento del alta en un 19% de los casos consta la administración de algún sedante o hipnótico. Según la información disponible el paciente permanece encamado durante una mediana de 2 días (RIQ: 1-3).

Al alta, la media de fármacos respiratorios prescritos fue de 3,8 (+1,8) y de 1,4 (+1,4) en el caso de los fármacos no respiratorios. En el momento del alta el 62% de los pacientes recibió 4 o más fármacos relacionados con la enfermedad respiratoria (en el momento del ingreso el porcentaje de pacientes que recibía 4 o más fármacos respiratorios era del 21,7%). No hubo diferencias significativas entre el ingreso y el alta en lo que se refiere al número de tratamientos farmacológicos no respiratorios.

Un 80,2% de los pacientes ingresados en el hospital por EAEPOC fue dado de alta a domicilio, un 7% continuó la hospitalización en domicilio, un 5,6% fue trasladado a un centro sociosanitario, un 2,8% a otros dispositivos asistenciales y un 4,4% falleció durante el ingreso.

El 95% de los pacientes recibió un informe de alta. En el 35% de ellos consta una cita para una visita de seguimiento antes de 2 meses para el neumólogo del hospital (40%), el médico de familia (34%) u otros (26%). En el informe de alta se recomienda el abandono del hábito tabáquico en el 100% de los fumadores activos, especificándose recomendaciones sobre la dieta en un 21%, sobre la actividad física en un 13%, sobre el consumo de alcohol en el 3% y sobre la actitud ante las agudizaciones en un 11%. La técnica inhalatoria consta como revisada en un 24% de las altas, en un 20% se refleja la detección de problemas sociales y en un 24% de los casos hay un mecanismo formal para garantizar la continuidad asistencial.

En un 21% de los pacientes se realiza una GA al alta, con indicación de las condiciones de realización de la prueba en un 83% de los casos, de los que en un 77% de los pacientes se realizó en condiciones basales. Los valores medios de la GA disponible al alta son: pH 7,42±0,04, PO2 64,5±13mmHg y PCO2 49±9,7mmHg. En un 61% consta una pulsioximetría al alta. Un 3% de los pacientes mantuvieron la VNI domiciliaria tras el alta y se realizaron 46 prescripciones de oxigenoterapia domiciliaria en pacientes que no la utilizaban previamente.

La mortalidad global, desde el ingreso en el servicio de urgencias hasta los 90 días después del alta fue del 12,4%, mientras que los reingresos hospitalarios fueron del 25% al mes y del 49% a los 3 meses, un 74% de ellos por causas respiratorias.

De los pacientes estudiados 190 (21%) ingresaron en hospitales de nivel I, 238 (26%) de nivel II y 482 (53%) en centros de nivel III. La función pulmonar media no muestra diferencias significativas entre los distintos niveles de hospitales, aunque los pacientes ingresados en los hospitales de nivel III llevaban más frecuentemente oxigenoterapia domiciliaria (p = 0,01). La valoración objetiva en el momento del alta (GA o espirometría forzada) fue significativamente menor en los hospitales de tipo III. Los hospitales de nivel III atendieron a pacientes con mayor número de comorbilidades (p<0,001) y tuvieron estancias significativamente más largas (p lineal=0,020). Esta diferencia se mantenía después de ajustar en un modelo multivariado de regresión lineal el nivel de hospital, la edad, ingresos en el año previo y número de comorbilidades, aumentando la estancia en 0,8 días con el nivel del hospital (p = 0,049). El resto de variables analizadas se detallan en la tabla 2.

En el análisis de las variables relacionadas con los reingresos a 30 y 90 días por causa respiratoria se observa una relación lineal inversa entre el número de reingresos y los días de estancia. Al aumentar los días de estancia hospitalaria, disminuye el número de reingresos a los 90 días por causas respiratorias (r = −0,152; p = 0,039). A través del modelo de regresión logística se observa también que los pacientes con diagnóstico previo de EPOC tenían menos posibilidades de reingresar (OR = 0,406; p = 0,015), así como aquellos que estaban en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OR = 0,688; p = 0,025) y los que tenían mejores valores de FEV1 (OR = 0,977; p = 0,010), mientras que la edad aumentaba la posibilidad de readmisión (OR = 1,028; p = 0,051). La actividad física regular era más frecuente en los pacientes no reingresadores que en el resto (71 vs. 58%; p = 0,028). No observamos relación entre el riesgo de reingreso y la condición de vivir solo. La inclusión en un programa de hospitalización a domicilio disminuye la probabilidad de reingreso a 30 días (5,7 vs. 13%; p = 0,002), aunque su efecto desaparece a los 90 días.

Los factores que aumentaron la probabilidad de fallecer a los 30 y 90 días fueron la edad (OR = 1,110; p = 0,004), y los días de estancia hospitalaria (OR = 1,214; p ≤ 0,001).