La punción transbronquial guiada por ecoendoscopia permite obtener bloques celulares a partir del material de punción. Nuestro objetivo fue analizar su contribución al diagnóstico citológico convencional.
MetodologíaRevisión retrospectiva de las punciones por ecobroncoscopia realizadas de forma consecutiva durante 2años con diagnóstico específico. Se analizó la capacidad de generar bloques celulares, su contribución al diagnóstico y a la realización de técnicas de inmunohistoquímica.
ResultadosSe revisaron 129muestras de lesiones correspondientes a 110pacientes. En el 91% el diagnóstico fue de malignidad. Las lesiones puncionadas más frecuentemente fueron las adenopatías 4R (28%) y subcarinal (21%). El 72% de las muestras se procesaron como bloque celular, siendo su capacidad para realizar técnicas de inmunohistoquímica significativamente mayor a la de las muestras citológicas (52,6% vs. 14%, p<0,0001). En 4casos el bloque permitió un diagnóstico morfológico exclusivo (3sarcoidosis y una metástasis de adenocarcinoma prostático) y en 3carcinomas definir el subtipo y origen. El diagnóstico exclusivo mediante bloque celular fue significativamente más frecuente en la patología benigna que en la maligna (25% vs. 0,9%, p=0,002).
ConclusionesLa obtención de bloque celular a partir de muestras de punción por ecobroncoscopia fue del 72%. Sus principales aportaciones fueron la mejora del diagnóstico de lesiones benignas y la capacidad para realizar técnicas de inmunohistoquímica cuya contribución es esencial para la tipificación de neoplasias.
Cell block material from puncture can be obtained with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in many cases. The aim of this study was to analyse the value of additional information from cell blocks obtained with EBUS-TBNA samples from mediastinal and hilar lymph nodes and masses.
MethodsReview of pathology reports with a specific diagnosis obtained from EBUS-TBNA samples of mediastinal or hilar lesions, prospectively obtained over a two-year period. The generation of cell blocks from cytology needle samples, the contribution to morphological diagnosis, and the possible use of samples for immunohistochemistry were analysed.
ResultsOne hundred and twenty-nine samples corresponding to 110 patients were reviewed. The diagnosis was lung cancer in 81% of cases, extrapulmonary carcinoma in 10%, sarcoidosis in 4%, lymphoma in 2.7%, and tuberculosis in 0.9%. Cell blocks could be obtained in 72% of cases. Immunohistochemistry studies on the cell blocks were significantly easier to perform than on conventional smears (52.6% vs. 14%, P<.0001). In 4cases, the cell block provided an exclusive morphological diagnosis (3sarcoidosis and one metastasis from prostatic carcinoma) and in 3carcinomas, subtype and origin could be identified. Exclusive diagnoses from the cell block were significantly more frequent in benign disease than in malignant disease (25% vs 0.9%, P=.002).
ConclusionsCell blocks were obtained from 72% of EBUS-TBNA diagnostic procedures. The main contributions of cell blocks to pathology examinations were the possibility of carrying out immunohistochemical staining for the better classification of neoplasms, especially extrapulmonary metastatic tumours, and the improved diagnosis of benign lesions.
La reciente introducción y generalización de nuevos instrumentos de diagnóstico y estadificación, especialmente la tomografía de emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada (PET-TC) y la ecoendoscopia, ha mejorado la eficacia diagnóstica de la afectación ganglionar mediastínica, consiguiendo evitar pruebas diagnósticas más agresivas y costosas como la exploración quirúrgica del mediastino1. La incorporación del punción transbronquial en tiempo real mediante ecobroncoscopia (USEB-PTB) ha permitido mejorar de forma considerable la validez y la seguridad de esta prueba diagnóstica poco invasiva manteniendo una excelente relación coste-efectividad2,3. A pesar de que todos estos avances tecnológicos han mejorado la rentabilidad diagnóstica de las muestras citohistológicas en lo que a obtención de material adecuado para el diagnóstico se refiere, el porcentaje de falsos negativos se aproxima al 20% de casos en la mayoría de series publicadas4,5. La preparación de un bloque celular con el material citológico obtenido puede proporcionar información morfológica adicional y permitir realizar tanto técnicas de inmunohistoquímica como moleculares que contribuyan a una mejor tipificación de la neoplasia e incluso dirigir terapias individualizadas (target therapies)6-11. Además puede contribuir a identificar patologías benignas cuyo diagnóstico suele requerir muestras de mayor tamaño6-10.
Ante estas premisas, el objetivo de este estudio fue analizar la contribución del bloque celular al material citológico convencional obtenido mediante USEB-PTB en el diagnóstico de adenopatías y masas mediastínicas e hiliares.
MetodologíaDiseñoEstudio observacional retrospectivo de una serie recogida prospectivamente en el que se analizó la capacidad de generar bloques celulares y su valor diagnóstico adicional a partir de muestras citológicas obtenidas mediante USEB-PTB de adenopatías mediastínicas hiliares y/o lesiones pulmonares.
PacientesSe revisaron los informes de anatomía patológica de los USEB-PTB realizados en pacientes con adenopatías hiliares y/o mediastínicas de eje menor mayor de 1cm en la TC o de 5mm en caso de hipercaptación patológica en la PET-TC o con lesiones pulmonares accesibles, en los que se obtuvo un diagnóstico etiológico. Todos los procedimientos se realizaron de forma consecutiva entre septiembre de 2009 y diciembre de 2011 en el Complexo Hospitalario de Vigo, hospital de tercer nivel con un área de referencia de 350.000 habitantes, y concretamente para esta técnica de 800.000 habitantes, ya que incluye poblaciones cercanas con hospitales de referencia de segundo nivel. La indicación del USEB-PTB era la estadificación o diagnóstico de cáncer de pulmón o neoplasias extratorácicas y el estudio de adenopatías/masas mediastínicas o hiliares de etiología indeterminada. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito específico para la realización del estudio en todos los pacientes. La realización de este trabajo fue aprobada por el comité ético de nuestra comunidad (Comité Ético de Investigación de Galicia).
Realización de la USEB-PTB y evaluación de las muestrasTodos los procedimientos se realizaron de forma ambulatoria en la sala de broncoscopias convencional con monitorización ecocardiográfica, tensional y pulsioximetría y bajo sedación consciente con midazolam y fentanilo. Fueron realizados por un equipo de 3neumólogos, una enfermera y una auxiliar con amplia experiencia en su realización12. Se utilizó un BF-UC180F-OL8 broncoscopio (Olympus, Japón) y un ecógrafo Aloka Prosound alpha5 (Aloka, Japón). Tras la exploración endoscópica se procedía a la medición de la lesión y a su punción utilizando agujas NA2015X-4022 (Olympus, Japón). Se realizaban de 1 a 3pases por adenopatía en función de los resultados inmediatos obtenidos. En todos los procedimientos se encontraba presente un anatomopatólogo experto para la valoración in situ (ROSE) de todas las muestras tras secado y tinción con la técnica rápida de Diff-Quick. Otra parte se fijaba en alcohol, y en aquellos casos en que se obtuvo material coagulado o abundante material hemático o microfragmentos de tejido fueron fijados con formaldehído e incluidos en parafina para confeccionar el bloque celular. Las muestras citológicas se tiñeron de forma sistemática con la técnica de Papanicolaou y las histológicas con hematoxilina y eosina13. Se consideraron muestras adecuadas en el caso de existencia de abundantes linfocitos o tejido linfoide indicativo de ganglio linfático, células neoplásicas u otros hallazgos suficientes para realizar otro diagnóstico específico (muestras diagnósticas). Las muestras fueron analizadas por los mismos patólogos que realizaban el examen in situ. No se incluyeron las muestras sospechosas, las no concluyentes o aquellas con diagnóstico de antracosis. Además de los diagnósticos etiológicos se recogieron variables sociodemográficas, tipo, localización y tamaño de la lesión puncionada, capacidad de generar bloques celulares y su contribución al diagnóstico morfológico y en la posibilidad de realizar técnicas de inmunohistoquímica.
Análisis estadísticoLos resultados globales se expresaron en porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas y como media más desviación estándar (DE) para las numéricas. El valor diagnóstico de los procedimientos se analizó con el test exacto de McNemar utilizando un nivel de significación de 2colas de 0,05. Los análisis se realizaron con el programa Statistical Package for Social Sciencies versión 15.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). Para el estudio descriptivo se consideró como unidad de análisis tanto por adenopatía como por paciente. A efectos del estudio comparativo se utilizó cada adenopatía como la unidad de análisis.
ResultadosSe incluyeron 129muestras de USEB-PTB procedentes de varias estaciones ganglionares y masas correspondientes a 110pacientes. Las características de los pacientes, así como las adenopatías y las masas (9pulmonares y una esofágica) puncionadas, se resumen en la tabla 1. En el 81% el diagnóstico fue de carcinoma pulmonar, 10% carcinoma extrapulmonar, 5,4% sarcoidosis, 2,7% linfomas y 0,9% tuberculosis. Las lesiones puncionadas con más frecuencia fueron las adenopatías 4R (28%) y subcarinal (21%). El diámetro de las lesiones por ecobroncoscopia fue de 15,6mm (DE: 7) y el número de pases por adenopatía/masa, de 2,19 (DE: 0,9). Del total de las muestras, en el 72% fue posible obtener un bloque celular. La citología fue el método por el que se obtuvo el diagnóstico en el 99,1% de las neoplasias y en el 75% de las patologías benignas. No se encontró relación entre la estación ganglionar muestreada y la positividad de los resultados. En el 52,6% de las muestras de bloque celular se pudieron realizar técnicas de inmunohistoquímica que contribuyeron a la tipificación de las neoplasias frente al 14% de las muestras citológicas (p<0,0001). En 4pacientes el bloque celular fue la única muestra que permitió un diagnóstico morfológico, siendo en 3 casos patología benigna y en el restante una metástasis extrapulmonar (3sarcoidosis y una metástasis de adenocarcinoma prostático). El diagnóstico exclusivo mediante bloque celular fue significativamente más frecuente en la patología benigna que en la maligna (25% vs. 0,9%, análisis por adenopatía; p=0,002). En el 50% de los casos de sarcoidosis el bloque celular permitió su diagnóstico. En 3pacientes con diagnóstico de malignidad (un NOS [carcinoma no específico], un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma) mediante citología convencional el bloque celular aportó un diagnóstico de la estirpe tumoral, siendo en 2casos el diagnóstico de metástasis extrapulmonar (carcinoma escamoso de esófago y adenocarcinoma de colon) y en un caso de adenocarcinoma pulmonar (fig. 1).
Características de los pacientes, lesiones puncionadas y diagnóstico final
| Pacientes | n=110 |
| Edad, media (DE) | 62,5 (10,7) |
| Sexo, varones | 83 (75,5%) |
| Muestras EBUS-TBNA | 129 |
| Adenopatías | 119 (92,2%) |
| 4R | 36 (27,9%) |
| 7 | 28 (21,7%) |
| 4L | 11 (8,5%) |
| 10R | 10 (7,7%) |
| 11R | 6 (4,6%) |
| 12R | 2 (1,5%) |
| 2R | 4 (3,1%) |
| 2L | 1 (0,7%) |
| 10L | 2 (1,5%) |
| 11L | 12 (19,3%) |
| 8 | 5 (3,8%) |
| 5 | 1 (0,7%) |
| 3p | 1 (0,7%) |
| Masas | 10 (7,8%) |
| Diagnóstico por paciente | 110 |
| Carcinoma no microcítico | 77 (70%) |
| Carcinoma microcítico | 9 (8%) |
| Metástasis | 12 (10,9%) |
| Carcinoma neuroendocrino | 1 (0,9%) |
| NOS | 1 (0,9%) |
| Sarcoidosis | 6 (5,4%) |
| Linfoma | 3 (2,7%) |
| Tuberculosis | 1 (0,9%) |
NOS: carcinoma no específico.
Procesado de muestras.
A)Procesado de muestra citológica. A.1)El material de punción se deposita sobre un cristal. A.2)Con ayuda de otro porta se procede al extendido y posteriormente se dejará secar. A.3)Tinción rápida de Diff-Quick. A.4)Evaluación patológica in situ. A.5)Ejemplo de un extendido citológico de carcinoma epidermoide.
B)Elaboración del bloque celular. B.1)El material obtenido de la punción que contiene restos hemáticos y microfragmentos de tejido se deja coagular. B.2)El coágulo formado de fijará en formol. B.3)Posteriormente se incluirá en parafina para ser procesado como una muestra de biopsia. B.4)Cristal con muestra de bloque celular. B.5)Ejemplo de imagen microscópica del bloque celular de un carcinoma epidermoide.
Los resultados de nuestro trabajo demuestran que la elaboración de bloques celulares aumenta de forma significativa la capacidad para realizar con más facilidad técnicas de inmunohistoquímica que ayudan a la mejor tipificación de las neoplasias, y además aporta un diagnóstico morfológico exclusivo en algunos casos, sobre todo en enfermedades granulomatosas (42,8% del total de enfermedades benignas en nuestro trabajo). La mayor efectividad diagnóstica del bloque celular en patología benigna se debe a que al dejar coagular la muestra se concentra el material celular que aporta más características morfológicas, lo que podría ayudar en el diagnóstico de enfermedades granulomatosas y linfoma10. El bloque celular puede formarse a partir del material de punción depositado sobre suero salino o tras dejar coagular el material. Yung et al.6 compararon el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas y encontraron que el bloque celular formado a partir de coágulo, técnica empleada en nuestro estudio, aumenta significativamente la efectividad diagnóstica sin alterar las características citomorfológicas de la muestra. La presencia del patólogo minimiza la presencia de muestras no adecuadas y puede indicar la necesidad de nuevo muestreo en el caso de que se precise realizar bloque celular. Recientemente, Oki et al.14 llevaron a cabo un estudio comparativo sobre la aportación de la valoración patológica in situ en un grupo de 120pacientes, evidenciando una menor necesidad de realizar nuevos procedimientos y un menor número de pases por lesión en el grupo USEB-PTB más ROSE. En nuestra serie el bloque celular contribuyó de forma exclusiva al diagnóstico y/o caracterización en el 5,4% (7 de 129) de los pacientes. Varios estudios han demostrado la utilidad del USEB-PTB para el diagnóstico de adenopatías y masas mediastínicas e hiliares, sobre todo en patología maligna, así como la mayor capacidad del bloque celular para la realización de estudios de inmunohistoquímica e incluso moleculares1,13,15-19. Bulman et al.13 observaron que el bloque celular aportó un 85% de la etiología histológica de muestras con resultado de NOS y permitió la realización de estudios moleculares. Al igual que en nuestro trabajo, el bloque celular permitió en mayor medida realizar técnicas de inmunohistoquímica, aunque no obtuvieron ningún diagnóstico morfológico exclusivo en base al bloque celular. En otras publicaciones en las que se compara el diagnóstico citológico por USEB frente al obtenido mediante otras técnicas como cirugía, biopsia bronquial o punción transbronquial ciega, se demuestra una mayor concordancia en los casos en los que se había realizado bloque celular15-17. En cuanto a su utilidad en patología benigna, de forma general parece aumentar su rentabilidad7, aunque en la única entidad en la que se ha estudiado de forma concreta ha sido en la sarcoidosis19-22. Los primeros estudios se realizaron a partir de punciones realizadas con ultrasonografía esofágica (EUS-FNA)20,21. Von Bartheld et al.20 observaron que en pacientes con el diagnóstico final de sarcoidosis, en el 33% de las citologías negativas pudieron verse granulomas en el bloque celular. Iwashita et al.21 también encontraron un incremento del 77,8 al 94,4% en los diagnósticos de sarcoidosis con el bloque celular. Schwartz et al.23 pudieron diagnosticar de sarcoidosis al 96% de los casos exclusivamente en base al bloque celular. En nuestro trabajo el bloque celular fue la técnica que permitió el diagnóstico en 3pacientes con sarcoidosis. En cuanto a la tuberculosis, no queda clara su aportación específica al diagnóstico por USEB-PTB24. Así pues, los resultados de nuestro trabajo se muestran de acuerdo con los resultados obtenidos previamente en los citados estudios.
Este estudio tiene una serie de limitaciones que deben ser comentadas. En primer lugar, su naturaleza retrospectiva puede facilitar la presencia de sesgos de selección e información. Sin embargo, este hecho se minimiza, ya que se incluyeron todos los USEB-PTB con informes anatomopatológicos diagnósticos recogidos de forma prospectiva en el periodo descrito, por lo que la fiabilidad de la fuente de casos aumenta su validez interna. En segundo lugar, el estudio no fue ciego, de forma que el análisis del material obtenido tanto de la citología estándar como del bloque celular fue realizado por el mismo patólogo, por lo que la interpretación, especialmente de la citología, puede estar influida por los resultados del bloque celular, favoreciendo su valor diagnóstico. Sin embargo, a pesar de esta posible ventaja de la citología, el estudio demuestra un valor diagnóstico adicional del bloque celular, sobre todo en las enfermedades benignas. Por último, la presencia del patólogo disminuye el posible sesgo de muestreo insuficiente, ya que informa de la idoneidad de las muestras.
Podemos concluir que es factible realizar un bloque en un elevado porcentaje de las muestras citológicas a partir del material coagulado aportado por la ecobroncoscopia. El bloque celular mejora la capacidad para realizar técnicas de inmunohistoquímica, proporciona información adicional contribuyendo un mayor diagnóstico y mejor tipificación de las neoplasias y demuestra su utilidad en el diagnóstico ecobroncoscópico de la afectación ganglionar por patología benigna.
Contribución específica de cada uno de los autoresConcepto del estudio y diseño: Fernández-Villar, Lourido-Cebreiro.
Inclusión de los pacientes: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Núñez-Delgado, Botana-Rial, Fernández-Villar.
Realización USEB-PTB: Leiro-Fernández, Fernández-Villar, Núñez-Delgado, Botana-Rial, Lourido-Cebreiro.
Análisis de Anatomía Patológica: Tardío-Baiges, Álvarez-Martín.
Realización de la revisión de los casos: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar.
Análisis e interpretación de los datos: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar, Tardío-Baiges, Álvarez-Martín, Botana-Rial.
Análisis estadístico: Lourido-Cebreiro, Fernández-Villar.
Elaboración del manuscrito: Lourido-Cebreiro, Leiro-Fernández, Fernández-Villar.
Revisión crítica del manuscrito: Núñez-Delgado, Botana-Rial.
Supervisión del estudio: Fernández-Villar.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Las muestras empleadas pertenecen al biobanco del CHUVI (RETIC-FIS-ISCIII RD09/0076/00011).
EU Seventh Framework Program (FP7/REGPOT-2012-2013-1; Code: N.° 316265, BIOCAPS).
