array:24 [
  "pii" => "S0300289616301752"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/j.arbres.2016.05.019"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2016-12-01"
  "aid" => "1404"
  "copyright" => "SEPAR"
  "copyrightAnyo" => "2016"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2016;52:577-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2105
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 109
      "HTML" => 1346
      "PDF" => 650
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S1579212916302300"
      "issn" => "15792129"
      "doi" => "10.1016/j.arbr.2016.05.020"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2016-12-01"
      "aid" => "1404"
      "copyright" => "SEPAR"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "sco"
      "cita" => "Arch Bronconeumol. 2016;52:577-8"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 1642
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 117
          "HTML" => 1090
          "PDF" => 435
        ]
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
        "titulo" => "Frequent or Persistent Exacerbations&#58; Identifying the Real Problem"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "577"
            "paginaFinal" => "578"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Agudizaciones frecuentes o persistentes&#58; identificando el problema real"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Jose Luis Lopez-Campos, Carmen Calero-Acu&#241;a, Eduardo M&#225;rquez-Mart&#237;n"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Jose Luis"
                "apellidos" => "Lopez-Campos"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Carmen"
                "apellidos" => "Calero-Acu&#241;a"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Eduardo"
                "apellidos" => "M&#225;rquez-Mart&#237;n"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0300289616301752"
          "doi" => "10.1016/j.arbres.2016.05.019"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289616301752?idApp=UINPBA00003Z"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212916302300?idApp=UINPBA00003Z"
      "url" => "/15792129/0000005200000012/v1_201611260059/S1579212916302300/v1_201611260059/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0300289616300667"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2016.04.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-12-01"
    "aid" => "1374"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2016;52:579-80"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2414
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 125
        "HTML" => 1730
        "PDF" => 559
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "&#191;C&#243;mo implementar un programa de lobectom&#237;a VATS en Espa&#241;a&#63; El laboratorio experimental &#40;Wet Lab&#41; es una herramienta necesaria"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "579"
          "paginaFinal" => "580"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Implementing a VATS Lobectomy Program in Spain&#46; The Wet Lab&#44; a Necessary Tool"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Marcelo Jim&#233;nez L&#243;pez, Nuria Mar&#237;a Novoa Valent&#237;n"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Marcelo"
              "apellidos" => "Jim&#233;nez L&#243;pez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Nuria Mar&#237;a"
              "apellidos" => "Novoa Valent&#237;n"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1579212916302191"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2016.04.010"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212916302191?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289616300667?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000005200000012/v1_201611260110/S0300289616300667/v1_201611260110/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0300289616301727"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2016.05.016"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-12-01"
    "aid" => "1401"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2016;52:575-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2848
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 107
        "HTML" => 2076
        "PDF" => 665
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "Ventajas e inconvenientes de la telemedicina en el manejo de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas respiratorias"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "575"
          "paginaFinal" => "576"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Pros and Cons of Telemedicine in the Management of Patients with Chronic Respiratory Diseases"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Gonzalo Segrelles-Calvo, Daniel L&#243;pez-Padilla, Jos&#233; Ignacio de Granda-Orive"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Gonzalo"
              "apellidos" => "Segrelles-Calvo"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Daniel"
              "apellidos" => "L&#243;pez-Padilla"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Ignacio"
              "apellidos" => "de Granda-Orive"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1579212916302282"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2016.05.019"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212916302282?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289616301727?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000005200000012/v1_201611260110/S0300289616301727/v1_201611260110/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
    "titulo" => "Agudizaciones frecuentes o persistentes&#58; identificando el problema real"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "577"
        "paginaFinal" => "578"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Jose Luis Lopez-Campos, Carmen Calero-Acu&#241;a, Eduardo M&#225;rquez-Mart&#237;n"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jose Luis"
            "apellidos" => "Lopez-Campos"
            "email" => array:1 [
              0 => "lcampos&#64;separ&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Carmen"
            "apellidos" => "Calero-Acu&#241;a"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Eduardo"
            "apellidos" => "M&#225;rquez-Mart&#237;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad M&#233;dico-Quir&#250;rgica de Enfermedades Respiratorias&#44; Instituto de Biomedicina de Sevilla &#40;IBiS&#41;&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#47;Universidad de Sevilla&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red de Enfermedades Respiratorias &#40;CIBERES&#41;&#44; Instituto de Salud Carlos III&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Frequent or Persistent Exacerbations&#58; Identifying The Real Problem"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; representan un problema de salud de primer orden dentro de la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#46; Las actuales gu&#237;as cl&#237;nicas reconocen al paciente con frecuentes agudizaciones como una presentaci&#243;n cl&#237;nica relevante que precisa de una aproximaci&#243;n terap&#233;utica concreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace tiempo&#44; los cl&#237;nicos conocen que existen pacientes que tienen un mayor n&#250;mero de agudizaciones que otros&#46; Sin embargo&#44; la base para el concepto de agudizador frecuente recogido en las gu&#237;as parti&#243; en gran medida del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points</span> &#40;ECLIPSE&#41;&#46; ECLIPSE es un gran estudio multic&#233;ntrico observacional de cohortes en el que se siguieron 2&#46;164 pacientes con EPOC en tratamiento activo&#44; 337 fumadores con funci&#243;n pulmonar normal y 245 nunca fumadores&#44; durante 3 a&#241;os&#46; Con relaci&#243;n a las agudizaciones&#44; los autores describieron su frecuencia de aparici&#243;n y mostraron un grupo &#40;12&#37;&#41; que ten&#237;an 2 o m&#225;s agudizaciones todos los a&#241;os a pesar del tratamiento activo&#44; otro grupo &#40;23&#37;&#41; que no ten&#237;a ninguna agudizaci&#243;n de manera mantenida y un tercer grupo &#40;65&#37;&#41; cuyo n&#250;mero de agudizaciones anuales era variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este trabajo&#44; adem&#225;s&#44; identific&#243; a la historia de agudizaciones previas como el mejor factor de riesgo aislado para predecir una agudizaci&#243;n en el a&#241;o siguiente&#44; estableciendo as&#237; un patr&#243;n de comportamiento cl&#237;nico de pacientes que eran proclives a tener agudizaciones y afianzando la noci&#243;n de paciente agudizador&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; para establecer el concepto actual de paciente agudizador se precisaron 3 a&#241;os de seguimiento para identificar a un grupo de pacientes que persist&#237;an teniendo agudizaciones a pesar del tratamiento m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; las actuales normativas han hecho una simplificaci&#243;n de este concepto&#44; limitando la evaluaci&#243;n del n&#250;mero de agudizaciones al a&#241;o previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; No obstante&#44; a la luz de los resultados de ECLIPSE&#44; limitar el an&#225;lisis del n&#250;mero de agudizaciones al a&#241;o previo puede clasificar err&#243;neamente a los pacientes en funci&#243;n del n&#250;mero de agudizaciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto&#44; es importante hacer la reflexi&#243;n sobre los tratamientos y sus impactos sobre el n&#250;mero de agudizaciones&#46; Actualmente&#44; disponemos de numerosos tratamientos que tienen la capacidad de reducir el n&#250;mero de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> con una eficacia promedio similar&#46; Por tanto&#44; independientemente del debate sobre qu&#233; tratamiento podr&#237;a ser m&#225;s eficaz seg&#250;n el tipo de agudizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; el hecho de tener frecuentes agudizaciones durante el a&#241;o previo no parece constituir un gran reto para el cl&#237;nico&#44; debido a que disponemos de diversos tratamientos eficaces para reducir las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema realmente relevante es el paciente que contin&#250;a teniendo agudizaciones a pesar de recibir un tratamiento m&#233;dico adecuado&#44; con una correcta t&#233;cnica inhalatoria y una buena adherencia al tratamiento&#46; Se deber&#237;a por tanto definir al agudizador persistente como aquel paciente que contin&#250;a teniendo agudizaciones a pesar de estar recibiendo un tratamiento inhalado adecuado&#46; Este grupo de pacientes&#44; que en la cohorte ECLIPSE estaba representado por el 12&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; constituye un verdadero problema de salud por las implicaciones cl&#237;nicas que tienen las agudizaciones en el curso cl&#237;nico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y un reto para el cl&#237;nico al ser las agudizaciones un resultado cl&#237;nico que deber&#237;a mejorar con el tratamiento&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuentemente&#44; la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica del paciente agudizador persistente debe tener un abordaje sistem&#225;tico que permita identificar las condiciones que est&#225;n contribuyendo al mantenimiento de las agudizaciones&#44; con objeto de poder seleccionar el mejor tratamiento preventivo posible&#46; Por su complejidad&#44; este estudio debe realizase en el &#225;mbito de la atenci&#243;n neumol&#243;gica especializada&#46; Sin &#225;nimos de ser exhaustivos&#44; este abordaje sistem&#225;tico debe contemplar&#44; al menos&#44; los siguientes cuadros cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; es importante que el paciente evite las exposiciones de riesgo&#44; como es el tabaco como factor de riesgo m&#225;s importante&#44; pero tambi&#233;n otras posibles exposiciones&#44; como la ocupacional&#46; En este sentido&#44; esta situaci&#243;n cl&#237;nica debe ser una motivaci&#243;n m&#225;s para ayudar al paciente a avanzar el proceso de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica para el que tenemos recomendaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; ser&#225; necesario evaluar algunas comorbilidades respiratorias que pueden incidir en la aparici&#243;n de agudizaciones&#46; Entre estas&#44; probablemente&#44; la m&#225;s importante sea la presencia de bronquiectasias&#46; Las bronquiectasias en pacientes con EPOC se asocian con la frecuencia de las agudizaciones&#44; el aislamiento de un microorganismo potencialmente pat&#243;geno&#44; una obstrucci&#243;n respiratoria grave y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la colonizaci&#243;n o infecci&#243;n cr&#243;nica de la v&#237;a a&#233;rea constituye otra causa de agudizaciones infecciosas&#46; Por tanto&#44; parece razonable recomendar la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n y un estudio de la microbiolog&#237;a del esputo como parte del estudio de estos pacientes&#46; Finalmente&#44; desde el punto de vista respiratorio&#44; ser&#225; necesario estudiar la posibilidad de la presencia de un s&#237;ndrome de solapamiento con asma bronquial grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que pueda precisar tratamientos espec&#237;ficos como la terapia biol&#243;gica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; es necesario estudiar la presencia de algunas comorbilidades extrapulmonares que pueden estar asociadas a la aparici&#243;n de agudizaciones y que pueden tener un tratamiento concreto&#46; Entre estas&#44; es necesario mencionar las enfermedades cardiol&#243;gicas&#44; por su relaci&#243;n obvia con la patolog&#237;a respiratoria&#44; tanto fisiol&#243;gicamente como en la expresi&#243;n cl&#237;nica de sus s&#237;ntomas&#44; que hace dif&#237;cil en ocasiones separar los s&#237;ntomas de una agudizaci&#243;n de origen respiratorio o cardiol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; en la EPOC&#44; la presencia de enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico se asocia con un aumento de los s&#237;ntomas respiratorios&#44; peor calidad de vida y aumento de la frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A pesar de la eficacia controvertida de los inhibidores de la bomba de protones en la reducci&#243;n de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; parece razonable tener presente esta comorbilidad dentro del estudio del paciente agudizador persistente&#46; Finalmente&#44; debido a que las infecciones constituyen la principal causa de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ser&#237;a necesario comprobar tambi&#233;n la ausencia de alguna inmunodeficiencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la persistencia de las agudizaciones a pesar de un tratamiento m&#233;dico correcto constituye un reto para el cl&#237;nico que debe abordarse de manera sistem&#225;tica desde la atenci&#243;n neumol&#243;gica especializada&#46; Recordando la famosa obra de D&#46; Miguel de Cervantes Saavedra &#40;1547-1616&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha</span>&#44; en este a&#241;o que conmemoramos el 400 aniversario de su fallecimiento&#44; en la prevenci&#243;n de las agudizaciones es importante no luchar contra molinos de viento&#44; sino concentrar los recursos en identificar al verdadero enemigo&#44; el agudizador persistente&#44; para poder evaluar sus determinantes y ofertar el mejor tratamiento preventivo posible para cada caso&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con relaci&#243;n al presente manuscrito&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:2 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        1 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:10 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spanish guideline for COPD &#40;GesEPOC&#41;&#46; Update 2014"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Miravitlles"
                            1 => "J&#46;J&#46; Soler-Cataluna"
                            2 => "M&#46; Calle"
                            3 => "J&#46; Molina"
                            4 => "P&#46; Almagro"
                            5 => "J&#46;A&#46; Quintano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0300-2896(14)70070-5"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "50"
                        "numero" => "Suppl&#46; 1"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "16"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24507959"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;R&#46; Hurst"
                            1 => "J&#46; Vestbo"
                            2 => "A&#46; Anzueto"
                            3 => "N&#46; Locantore"
                            4 => "H&#46; Mullerova"
                            5 => "R&#46; Tal-Singer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0909883"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "1128"
                        "paginaFinal" => "1138"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843247"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global strategy for the diagnosis&#44; management&#44; and prevention of chronic obstructive pulmonary disease&#58; GOLD executive summary"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Vestbo"
                            1 => "S&#46;S&#46; Hurd"
                            2 => "A&#46;G&#46; Agusti"
                            3 => "P&#46;W&#46; Jones"
                            4 => "C&#46; Vogelmeier"
                            5 => "A&#46; Anzueto"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201204-0596PP"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "187"
                        "paginaInicial" => "347"
                        "paginaFinal" => "365"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22878278"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention of acute exacerbations of COPD&#58; American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;J&#46; Criner"
                            1 => "J&#46; Bourbeau"
                            2 => "R&#46;L&#46; Diekemper"
                            3 => "D&#46;R&#46; Ouellette"
                            4 => "D&#46; Goodridge"
                            5 => "P&#46; Hernandez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.14-1676"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "894"
                        "paginaFinal" => "942"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25321320"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations&#58; A two-axes classification proposal"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Lopez-Campos"
                            1 => "A&#46; Agusti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2213-2600(15)00242-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "729"
                        "paginaFinal" => "734"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26165134"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Exacerbations of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "I&#46;D&#46; Pavord"
                            1 => "P&#46;W&#46; Jones"
                            2 => "P&#46;R&#46; Burgel"
                            3 => "K&#46;F&#46; Rabe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2147/COPD.S85978"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Int J Chron Obstruct Pulmon Dis&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "11"
                        "numero" => "Spec&#46; Iss&#46;"
                        "paginaInicial" => "21"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26937187"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bronchiectasis as a comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease&#58; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Q&#46; Du"
                            1 => "J&#46; Jin"
                            2 => "X&#46; Liu"
                            3 => "Y&#46; Sun"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0150532"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "e0150532"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26978269"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The asthma-COPD overlap syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46;S&#46; Postma"
                            1 => "K&#46;F&#46; Rabe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMra1411863"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "373"
                        "paginaInicial" => "1241"
                        "paginaFinal" => "1249"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26398072"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of self-reported gastroesophageal reflux disease in subjects from COPDGene cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;H&#46; Martinez"
                            1 => "Y&#46; Okajima"
                            2 => "S&#46; Murray"
                            3 => "G&#46;R&#46; Washko"
                            4 => "F&#46;J&#46; Martinez"
                            5 => "E&#46;K&#46; Silverman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-15-62"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24894541"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Therapy with proton-pump inhibitors for gastroesophageal reflux disease does not reduce the risk for severe exacerbations in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Baumeler"
                            1 => "E&#46; Papakonstantinou"
                            2 => "B&#46; Milenkovic"
                            3 => "A&#46; Lacoma"
                            4 => "R&#46; Louis"
                            5 => "J&#46;G&#46; Aerts"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/resp.12758"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Respirology&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/0000005200000012/v1_201611260110/S0300289616301752/v1_201611260110/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14517"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Editorials / Editoriales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000005200000012/v1_201611260110/S0300289616301752/v1_201611260110/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289616301752?idApp=UINPBA00003Z"
]
Share
Journal Information
Vol. 52. Issue 12.
Pages 577-578 (December 2016)
Vol. 52. Issue 12.
Pages 577-578 (December 2016)
Editorial
Full text access
Agudizaciones frecuentes o persistentes: identificando el problema real
Frequent or Persistent Exacerbations: Identifying The Real Problem
Visits
5991
Jose Luis Lopez-Camposa,b,
Corresponding author
lcampos@separ.es

Autor para correspondencia.
, Carmen Calero-Acuñaa,b, Eduardo Márquez-Martína
a Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío/Universidad de Sevilla, Sevilla, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
This item has received
Article information
Full Text
Bibliography
Download PDF
Statistics
Full Text

Es bien conocido que las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representan un problema de salud de primer orden dentro de la presentación clínica de la enfermedad. Las actuales guías clínicas reconocen al paciente con frecuentes agudizaciones como una presentación clínica relevante que precisa de una aproximación terapéutica concreta1.

Desde hace tiempo, los clínicos conocen que existen pacientes que tienen un mayor número de agudizaciones que otros. Sin embargo, la base para el concepto de agudizador frecuente recogido en las guías partió en gran medida del estudio Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE). ECLIPSE es un gran estudio multicéntrico observacional de cohortes en el que se siguieron 2.164 pacientes con EPOC en tratamiento activo, 337 fumadores con función pulmonar normal y 245 nunca fumadores, durante 3 años. Con relación a las agudizaciones, los autores describieron su frecuencia de aparición y mostraron un grupo (12%) que tenían 2 o más agudizaciones todos los años a pesar del tratamiento activo, otro grupo (23%) que no tenía ninguna agudización de manera mantenida y un tercer grupo (65%) cuyo número de agudizaciones anuales era variable2. Este trabajo, además, identificó a la historia de agudizaciones previas como el mejor factor de riesgo aislado para predecir una agudización en el año siguiente, estableciendo así un patrón de comportamiento clínico de pacientes que eran proclives a tener agudizaciones y afianzando la noción de paciente agudizador.

Por tanto, para establecer el concepto actual de paciente agudizador se precisaron 3 años de seguimiento para identificar a un grupo de pacientes que persistían teniendo agudizaciones a pesar del tratamiento médico. Sin embargo, las actuales normativas han hecho una simplificación de este concepto, limitando la evaluación del número de agudizaciones al año previo1,3. No obstante, a la luz de los resultados de ECLIPSE, limitar el análisis del número de agudizaciones al año previo puede clasificar erróneamente a los pacientes en función del número de agudizaciones.

En este punto, es importante hacer la reflexión sobre los tratamientos y sus impactos sobre el número de agudizaciones. Actualmente, disponemos de numerosos tratamientos que tienen la capacidad de reducir el número de agudizaciones4 con una eficacia promedio similar. Por tanto, independientemente del debate sobre qué tratamiento podría ser más eficaz según el tipo de agudización5, el hecho de tener frecuentes agudizaciones durante el año previo no parece constituir un gran reto para el clínico, debido a que disponemos de diversos tratamientos eficaces para reducir las agudizaciones4.

El problema realmente relevante es el paciente que continúa teniendo agudizaciones a pesar de recibir un tratamiento médico adecuado, con una correcta técnica inhalatoria y una buena adherencia al tratamiento. Se debería por tanto definir al agudizador persistente como aquel paciente que continúa teniendo agudizaciones a pesar de estar recibiendo un tratamiento inhalado adecuado. Este grupo de pacientes, que en la cohorte ECLIPSE estaba representado por el 12% de los pacientes2, constituye un verdadero problema de salud por las implicaciones clínicas que tienen las agudizaciones en el curso clínico de la EPOC6, y un reto para el clínico al ser las agudizaciones un resultado clínico que debería mejorar con el tratamiento.

Consecuentemente, la aproximación diagnóstica del paciente agudizador persistente debe tener un abordaje sistemático que permita identificar las condiciones que están contribuyendo al mantenimiento de las agudizaciones, con objeto de poder seleccionar el mejor tratamiento preventivo posible. Por su complejidad, este estudio debe realizase en el ámbito de la atención neumológica especializada. Sin ánimos de ser exhaustivos, este abordaje sistemático debe contemplar, al menos, los siguientes cuadros clínicos.

En primer lugar, es importante que el paciente evite las exposiciones de riesgo, como es el tabaco como factor de riesgo más importante, pero también otras posibles exposiciones, como la ocupacional. En este sentido, esta situación clínica debe ser una motivación más para ayudar al paciente a avanzar el proceso de deshabituación tabáquica para el que tenemos recomendaciones específicas1.

En segundo lugar, será necesario evaluar algunas comorbilidades respiratorias que pueden incidir en la aparición de agudizaciones. Entre estas, probablemente, la más importante sea la presencia de bronquiectasias. Las bronquiectasias en pacientes con EPOC se asocian con la frecuencia de las agudizaciones, el aislamiento de un microorganismo potencialmente patógeno, una obstrucción respiratoria grave y la mortalidad7. Del mismo modo, la colonización o infección crónica de la vía aérea constituye otra causa de agudizaciones infecciosas. Por tanto, parece razonable recomendar la realización de una tomografía computarizada de alta resolución y un estudio de la microbiología del esputo como parte del estudio de estos pacientes. Finalmente, desde el punto de vista respiratorio, será necesario estudiar la posibilidad de la presencia de un síndrome de solapamiento con asma bronquial grave8 que pueda precisar tratamientos específicos como la terapia biológica.

En tercer lugar, es necesario estudiar la presencia de algunas comorbilidades extrapulmonares que pueden estar asociadas a la aparición de agudizaciones y que pueden tener un tratamiento concreto. Entre estas, es necesario mencionar las enfermedades cardiológicas, por su relación obvia con la patología respiratoria, tanto fisiológicamente como en la expresión clínica de sus síntomas, que hace difícil en ocasiones separar los síntomas de una agudización de origen respiratorio o cardiológico. Además, en la EPOC, la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico se asocia con un aumento de los síntomas respiratorios, peor calidad de vida y aumento de la frecuencia de las exacerbaciones9. A pesar de la eficacia controvertida de los inhibidores de la bomba de protones en la reducción de agudizaciones10, parece razonable tener presente esta comorbilidad dentro del estudio del paciente agudizador persistente. Finalmente, debido a que las infecciones constituyen la principal causa de agudizaciones1, sería necesario comprobar también la ausencia de alguna inmunodeficiencia.

En definitiva, la persistencia de las agudizaciones a pesar de un tratamiento médico correcto constituye un reto para el clínico que debe abordarse de manera sistemática desde la atención neumológica especializada. Recordando la famosa obra de D. Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616), El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha, en este año que conmemoramos el 400 aniversario de su fallecimiento, en la prevención de las agudizaciones es importante no luchar contra molinos de viento, sino concentrar los recursos en identificar al verdadero enemigo, el agudizador persistente, para poder evaluar sus determinantes y ofertar el mejor tratamiento preventivo posible para cada caso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses con relación al presente manuscrito.

Bibliografía
[1]
M. Miravitlles, J.J. Soler-Cataluna, M. Calle, J. Molina, P. Almagro, J.A. Quintano, et al.
Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014.
Arch Bronconeumol., 50 (2014), pp. 1-16
[2]
J.R. Hurst, J. Vestbo, A. Anzueto, N. Locantore, H. Mullerova, R. Tal-Singer, et al.
Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med., 363 (2010), pp. 1128-1138
[3]
J. Vestbo, S.S. Hurd, A.G. Agusti, P.W. Jones, C. Vogelmeier, A. Anzueto, et al.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary.
Am J Respir Crit Care Med., 187 (2013), pp. 347-365
[4]
G.J. Criner, J. Bourbeau, R.L. Diekemper, D.R. Ouellette, D. Goodridge, P. Hernandez, et al.
Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline.
Chest., 147 (2015), pp. 894-942
[5]
J.L. Lopez-Campos, A. Agusti.
Heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: A two-axes classification proposal.
Lancet Respir Med., 3 (2015), pp. 729-734
[6]
I.D. Pavord, P.W. Jones, P.R. Burgel, K.F. Rabe.
Exacerbations of COPD.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 11 (2016), pp. 21-30
[7]
Q. Du, J. Jin, X. Liu, Y. Sun.
Bronchiectasis as a comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis.
PLoS One., 11 (2016), pp. e0150532
[8]
D.S. Postma, K.F. Rabe.
The asthma-COPD overlap syndrome.
N Engl J Med., 373 (2015), pp. 1241-1249
[9]
C.H. Martinez, Y. Okajima, S. Murray, G.R. Washko, F.J. Martinez, E.K. Silverman, et al.
Impact of self-reported gastroesophageal reflux disease in subjects from COPDGene cohort.
Respir Res., 15 (2014), pp. 62
[10]
L. Baumeler, E. Papakonstantinou, B. Milenkovic, A. Lacoma, R. Louis, J.G. Aerts, et al.
Therapy with proton-pump inhibitors for gastroesophageal reflux disease does not reduce the risk for severe exacerbations in COPD.
Copyright © 2016. SEPAR
Archivos de Bronconeumología
Article options
Tools

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?