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ECLIPSE es un gran estudio multic&#233;ntrico observacional de cohortes en el que se siguieron 2&#46;164 pacientes con EPOC en tratamiento activo&#44; 337 fumadores con funci&#243;n pulmonar normal y 245 nunca fumadores&#44; durante 3 a&#241;os&#46; Con relaci&#243;n a las agudizaciones&#44; los autores describieron su frecuencia de aparici&#243;n y mostraron un grupo &#40;12&#37;&#41; que ten&#237;an 2 o m&#225;s agudizaciones todos los a&#241;os a pesar del tratamiento activo&#44; otro grupo &#40;23&#37;&#41; que no ten&#237;a ninguna agudizaci&#243;n de manera mantenida y un tercer grupo &#40;65&#37;&#41; cuyo n&#250;mero de agudizaciones anuales era variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este trabajo&#44; adem&#225;s&#44; identific&#243; a la historia de agudizaciones previas como el mejor factor de riesgo aislado para predecir una agudizaci&#243;n en el a&#241;o siguiente&#44; estableciendo as&#237; un patr&#243;n de comportamiento cl&#237;nico de pacientes que eran proclives a tener agudizaciones y afianzando la noci&#243;n de paciente agudizador&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; para establecer el concepto actual de paciente agudizador se precisaron 3 a&#241;os de seguimiento para identificar a un grupo de pacientes que persist&#237;an teniendo agudizaciones a pesar del tratamiento m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; las actuales normativas han hecho una simplificaci&#243;n de este concepto&#44; limitando la evaluaci&#243;n del n&#250;mero de agudizaciones al a&#241;o previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; No obstante&#44; a la luz de los resultados de ECLIPSE&#44; limitar el an&#225;lisis del n&#250;mero de agudizaciones al a&#241;o previo puede clasificar err&#243;neamente a los pacientes en funci&#243;n del n&#250;mero de agudizaciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto&#44; es importante hacer la reflexi&#243;n sobre los tratamientos y sus impactos sobre el n&#250;mero de agudizaciones&#46; Actualmente&#44; disponemos de numerosos tratamientos que tienen la capacidad de reducir el n&#250;mero de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> con una eficacia promedio similar&#46; Por tanto&#44; independientemente del debate sobre qu&#233; tratamiento podr&#237;a ser m&#225;s eficaz seg&#250;n el tipo de agudizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; el hecho de tener frecuentes agudizaciones durante el a&#241;o previo no parece constituir un gran reto para el cl&#237;nico&#44; debido a que disponemos de diversos tratamientos eficaces para reducir las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema realmente relevante es el paciente que contin&#250;a teniendo agudizaciones a pesar de recibir un tratamiento m&#233;dico adecuado&#44; con una correcta t&#233;cnica inhalatoria y una buena adherencia al tratamiento&#46; Se deber&#237;a por tanto definir al agudizador persistente como aquel paciente que contin&#250;a teniendo agudizaciones a pesar de estar recibiendo un tratamiento inhalado adecuado&#46; Este grupo de pacientes&#44; que en la cohorte ECLIPSE estaba representado por el 12&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; constituye un verdadero problema de salud por las implicaciones cl&#237;nicas que tienen las agudizaciones en el curso cl&#237;nico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y un reto para el cl&#237;nico al ser las agudizaciones un resultado cl&#237;nico que deber&#237;a mejorar con el tratamiento&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuentemente&#44; la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica del paciente agudizador persistente debe tener un abordaje sistem&#225;tico que permita identificar las condiciones que est&#225;n contribuyendo al mantenimiento de las agudizaciones&#44; con objeto de poder seleccionar el mejor tratamiento preventivo posible&#46; Por su complejidad&#44; este estudio debe realizase en el &#225;mbito de la atenci&#243;n neumol&#243;gica especializada&#46; Sin &#225;nimos de ser exhaustivos&#44; este abordaje sistem&#225;tico debe contemplar&#44; al menos&#44; los siguientes cuadros cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; es importante que el paciente evite las exposiciones de riesgo&#44; como es el tabaco como factor de riesgo m&#225;s importante&#44; pero tambi&#233;n otras posibles exposiciones&#44; como la ocupacional&#46; En este sentido&#44; esta situaci&#243;n cl&#237;nica debe ser una motivaci&#243;n m&#225;s para ayudar al paciente a avanzar el proceso de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica para el que tenemos recomendaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; ser&#225; necesario evaluar algunas comorbilidades respiratorias que pueden incidir en la aparici&#243;n de agudizaciones&#46; Entre estas&#44; probablemente&#44; la m&#225;s importante sea la presencia de bronquiectasias&#46; Las bronquiectasias en pacientes con EPOC se asocian con la frecuencia de las agudizaciones&#44; el aislamiento de un microorganismo potencialmente pat&#243;geno&#44; una obstrucci&#243;n respiratoria grave y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la colonizaci&#243;n o infecci&#243;n cr&#243;nica de la v&#237;a a&#233;rea constituye otra causa de agudizaciones infecciosas&#46; Por tanto&#44; parece razonable recomendar la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n y un estudio de la microbiolog&#237;a del esputo como parte del estudio de estos pacientes&#46; Finalmente&#44; desde el punto de vista respiratorio&#44; ser&#225; necesario estudiar la posibilidad de la presencia de un s&#237;ndrome de solapamiento con asma bronquial grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que pueda precisar tratamientos espec&#237;ficos como la terapia biol&#243;gica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; es necesario estudiar la presencia de algunas comorbilidades extrapulmonares que pueden estar asociadas a la aparici&#243;n de agudizaciones y que pueden tener un tratamiento concreto&#46; Entre estas&#44; es necesario mencionar las enfermedades cardiol&#243;gicas&#44; por su relaci&#243;n obvia con la patolog&#237;a respiratoria&#44; tanto fisiol&#243;gicamente como en la expresi&#243;n cl&#237;nica de sus s&#237;ntomas&#44; que hace dif&#237;cil en ocasiones separar los s&#237;ntomas de una agudizaci&#243;n de origen respiratorio o cardiol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; en la EPOC&#44; la presencia de enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico se asocia con un aumento de los s&#237;ntomas respiratorios&#44; peor calidad de vida y aumento de la frecuencia de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A pesar de la eficacia controvertida de los inhibidores de la bomba de protones en la reducci&#243;n de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; parece razonable tener presente esta comorbilidad dentro del estudio del paciente agudizador persistente&#46; Finalmente&#44; debido a que las infecciones constituyen la principal causa de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ser&#237;a necesario comprobar tambi&#233;n la ausencia de alguna inmunodeficiencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la persistencia de las agudizaciones a pesar de un tratamiento m&#233;dico correcto constituye un reto para el cl&#237;nico que debe abordarse de manera sistem&#225;tica desde la atenci&#243;n neumol&#243;gica especializada&#46; Recordando la famosa obra de D&#46; Miguel de Cervantes Saavedra &#40;1547-1616&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha</span>&#44; en este a&#241;o que conmemoramos el 400 aniversario de su fallecimiento&#44; en la prevenci&#243;n de las agudizaciones es importante no luchar contra molinos de viento&#44; sino concentrar los recursos en identificar al verdadero enemigo&#44; el agudizador persistente&#44; para poder evaluar sus determinantes y ofertar el mejor tratamiento preventivo posible para cada caso&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con relaci&#243;n al presente manuscrito&#46;</p></span></span>"
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